INTRODUCCIÓN
En Brasil, el acceso y el uso racional de medicamentos son reconocidos como parte del derecho a la salud, y para garantizarlos fue establecida la Política Nacional de Asistencia Farmacéutica (PNAF)1 en el marco del Sistema Único de Salud (SUS). De acuerdo con la PNAF, la Relación Nacional de Medicamentos Esenciales (RENAME) contempla los medicamentos suministrados por el SUS en todos los niveles de atención en salud, los cuales están divididos en 3 componentes para su financiamiento: Componente Básico, Componente Estratégico y Componente Especializado.2
El Componente Básico incluye los medicamentos necesarios para el tratamiento de las enfermedades más prevalentes, como hipertensión y diabetes. Los municipios son responsables de garantizar el acceso a los medicamentos del componente básico, los cuales son dispensados en las Unidades Básicas de Salud (UBS).3 Además, cada municipio con base en la RENAME puede diseñar la Relación Municipal de Medicamentos Esenciales (REMUME): una lista de medicamentos propia que responde a las necesidades en salud específicas de su población.3
No obstante, la definición de la política pública no garantiza de por sí que el acceso a los medicamentos sea oportuno, ni que su uso sea adecuado. El uso de los medicamentos por parte de las personas es influenciado por factores sociodemográficos, tales como edad, sexo, ingreso, nivel educativo y condición laboral, así como por las creencias de las personas. Por esta razón, pueden haber situaciones en que los medicamentos pueden considerarse más necesarios, deseados o demandados4) y en algunos casos la ampliación del acceso a medicamentos puede significar un aumento de la exposición a riesgos innecesarios.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cerca de 50 % de todos los medicamentos son prescritos, dispensados o vendidos inadecuadamente y aproximadamente 50 % de los usuarios no utilizan correctamente sus medicamentos.5 Asimismo, una revisión sistemática estimó que el 28 % de las consultas en las salas de urgencia/emergencia están relacionadas con medicamentos, 70 % de las cuales eran evitables en el 24 % de los casos el tratamiento requería hospitalización del paciente.6 En el contexto brasileño existen pocos estudios sobre el tema. Un estudio retrospectivo en niños, mostró que 0,36 % de las consultas en servicios de emergencia estaban relacionadas con reacciones adversas a medicamentos.7
Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) son una herramienta que permite conocer los problemas relacionados con el acceso y el consumo de medicamentos, así como los potenciales riesgos de su uso.8 La utilización de metodologías de recolección de datos de alcance poblacional para el desarrollo de EUM proporciona una visión del comportamiento del usuario de medicamento,9 que favorece la posibilidad de diseñar estrategias para que la promoción del uso racional de medicamentos tengan mayor impacto.
El municipio Balneario Piçarras está localizado en el estado de Santa Catarina, al sur de Brasil. El municipio tiene una población fija de13 827habitantes,10 9 985 (72 %) de los cuales están registrados en el Sistema de Información de Atención Básica (SIAB). La red pública de servicios de salud del municipio está conformada por seis UBS.
En este contexto, la alcaldía del municipio de Balneario Piçarras en convenio con la Universidad de Valle de Itajaí-UNIVALI desarrollaron, en el marco de la Encuesta Domiciliaria de Salud, el presente EUM de alcance poblacional, con el objetivo de identificar el acceso y uso de medicamentos de los usuarios del SUS.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal entre junio de 2009 y octubre de 2010. La población de estudio estuvo constituida por los 9 985 individuos que estaban registradas en el Sistema de Información de Atención Básica (SIAB), de ambos sexos, mayores de 20 años residentes en el municipio Balneario Piçarras. La muestra se calculó en 860 individuos, con un intervalo de confianza de 95% y un α de 0,05. A este valor se le adicionó el 30 % más de individuos para compensar las posibles pérdidas, para un total de 936 personas entrevistadas. La selección de la muestra se realizó de forma aleatorizada a partir de los dos registros del SIAB.
Los datos se obtuvieron por medio de entrevistas estructuradas realizadas en el domicilio de las personas seleccionadas. Las entrevistas se realizaron por cinco equipos conformados por agentes de salud, auxiliares de investigación y funcionarios de la alcaldía. Cada equipo recolectó información en una microárea (barrio) diferente, las cuales se definieron de acuerdo con la territorialización establecida por el Programa de Salud de la Familia. Durante el periodo de recolección de datos se realizaron entrevistas de control y confirmación de datos por parte de los investigadores en cada una de las áreas del municipio.
El instrumento aplicado se diseñó en base a cuestionarios aplicados previamente en la Encuesta Multicéntrica de Salud en el Estado de São Paulo-ISA/SP11 y en la Encuesta Domiciliaria de Acceso y Uso de Medicamentos de la Evaluación de la Asistencia Farmacéutica en Brasil.12 Para la validación, la primera versión del cuestionario se aplicó a personas que no habían sido incluidas en la muestra para verificar si las preguntas eran claras. Luego de realizar los ajustes necesarios, la versión final del cuestionario se aplicó a las personas incluidas en la muestra.
El cuestionario consideró variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo, ingreso familiar, situación laboral); relacionadas con el estilo de vida (consumo de alcohol y tabaco o sus derivados); el acceso y uso de medicamentos en los últimos 15 días (medicamentos utilizados, origen de la indicación del tratamiento,automedicación o prescripción médica del sistema público o en consulta privada) y el lugar donde los medicamentos se obtuvieron (UBS o farmacia privada). Para los análisis se consideraron adultos mayores o ancianos a las personas mayores de 60 años.13
Para la recolección de los datos relacionados con los medicamentos utilizados se solicitó a las personas que le mostraran al entrevistador los medicamentos y las prescripciones médicas que poseían al momento de la entrevista, en esta se consultó además, el consumo de infusiones, fitoterapéuticos y homeopáticos, los que se consideraron para los análisis como medicamentos.
La automedicación se definió como el uso de al menos un medicamento que no había sido indicado por un médico u odontólogo, es decir, en caso de que la respuesta fuera un amigo, familiar, iniciativa propia o una prescripción médica anterior. Para el análisis de la polimedicación se consideraron 2 categorías: polimedicación menor si la persona consumía entre 2 y 4 medicamentos al mismo tiempo o polimedicación mayor si la persona consumía 5 o más medicamentos.14
Para el análisis del uso racional de medicamentos fueron utilizados dos indicadores de la OMS:15 el promedio de medicamentos por persona y la pertenencia o no de los medicamentos prescritos a las listas de medicamentos esenciales (RENAME/REMUME). Para el análisis del riesgo de interacciones medicamentosas (IM) potenciales fue utilizada la clasificación desarrollada por Tatro.16
Para el análisis de los datos se utilizó la estadística descriptiva y regresión logística multivariada. Para el almacenamiento y análisis estadístico descriptivo se utilizó el software Microsoft Excel para Windows 2010 y en los demás análisis estadísticos se utilizó el software R 3.0.3.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Valle de Itajaí - UNIVALI y por el Consejo Nacional de Ética en Investigación - CONEP (parecer nº 337/09).
RESULTADOS
Las características de los 936 entrevistados se encuentran en la tabla 1. Del total de entrevistados, 563 (60,1 %) respondieron que habían utilizado medicamentos en los últimos 15 días.
Categoría | Usuarios n= 563 (60,1 %) | No Usuarios n= 373 (39,9 %) | Total n= 936 (100 %) | |||
---|---|---|---|---|---|---|
No. | % | No. | % | No. | % | |
Edad (anõs) | ||||||
20 a 39 | 121 | 21,5 | 140 | 37,5 | 261 | 27,9 |
40 a 59 | 232 | 41,2 | 159 | 42,6 | 391 | 41,8 |
60 a 79 | 189 | 33,6 | 67 | 17,9 | 256 | 27,3 |
80 o más | 21 | 3,7 | 7 | 2,0 | 28 | 3,0 |
Edad promedio | 56,7 | - | 53,4 | - | 55 | - |
Femenino | 395 | 70,2 | 210 | 56,3 | 605 | 64,6 |
Masculino | 165 | 29,3 | 163 | 43,7 | 328 | 35,0 |
Sin respuesta | 3 | 0,5 | 0 | 0,0 | 3 | 0,3 |
Estado civil | ||||||
Soltero | 34 | 6,0 | 42 | 11,3 | 76 | 8,1 |
Casado | 332 | 59,0 | 222 | 59,5 | 554 | 59,2 |
Unión Libre | 80 | 14,2 | 52 | 13,9 | 132 | 14,1 |
Viudo | 86 | 15,3 | 28 | 7,5 | 114 | 12,2 |
Separado | 31 | 5,5 | 26 | 7,0 | 57 | 6,1 |
Sin respuesta | 0 | 0,0 | 3 | 0,8 | 3 | 0,3 |
Ocupación | ||||||
Empleado/independiente | 213 | 37,8 | 214 | 57,4 | 427 | 45,6 |
Desempleado | 23 | 4,1 | 20 | 5,4 | 43 | 4,6 |
Jubilado o Pensionado | 318 | 56,5 | 122 | 32,7 | 440 | 47,0 |
Sin respuesta | 9 | 1,6 | 17 | 4,6 | 26 | 2,8 |
Ingreso familiar (número de salarios mínimos) | ||||||
1 salário mínimo | 170 | 30,2 | 143 | 38,3 | 313 | 33,4 |
2 salários mínimos | 98 | 17,4 | 60 | 16,1 | 158 | 16,9 |
3 salários mínimos | 149 | 26,5 | 74 | 19,8 | 223 | 23,8 |
4 salários mínimos | 30 | 5,3 | 31 | 8,3 | 61 | 6,5 |
Sin salarios mínimos | 5 | 0,9 | 0 | 0,0 | 5 | 0,5 |
Sin respuesta | 111 | 19,7 | 65 | 17,4 | 176 | 18,8 |
Nivel educativo | ||||||
Educación básica (1 a 4 años) | 115 | 20,4 | 44 | 11,8 | 159 | 17,0 |
Educación básica (5 a 8 años) | 258 | 45,8 | 162 | 43,4 | 420 | 44,9 |
Educación media | 104 | 18,5 | 101 | 27,1 | 205 | 21,9 |
Educación superior | 79 | 14,0 | 59 | 15,8 | 138 | 14,7 |
Sin respuesta | 7 | 1,2 | 7 | 1,9 | 14 | 1,5 |
Para el análisis multivariado se consideraron solamente 691 personas que tenían las informaciones completas, de las cuales 407 (58,9 %) habían consumido medicamentos en los últimos 15 días. En esta muestra se encontró mayor probabilidad de consumo de medicamentos en las mujeres (OR= 1,86; IC95%= 1,32-2,63; p<0,0004), en las personas mayores de 40 años (OR= 1,89; IC95%= 1,31-2,74; p<0,0008), con una tendencia de aumento del consumo de medicamentos con la edad, así como en las personas jubiladas o pensionadas (OR= 1,56; IC95%= 1,06-2,31; p<0,02).
En total, las personas utilizaron 1 393 medicamentos, que correspondían a 173 especialidades farmacéuticas. Los 10 medicamentos más utilizados representaron el 42,2 % del total (tabla 2), la mayoría de ellos indicados para el tratamiento de la hipertensión y la diabetes. En 13 casos (0,9 %) no se reportó el origen de la prescripción o indicación del medicamento. El 16,4 % (228) de los medicamentos se utilizaron por automedicación, de estos, cinco se encuentran entre los más utilizados. El diclofenaco fue el medicamento automedicado más utilizado (10,9 %) y llama la atención el uso automedicado de medicamentos de venta con prescripción médica como captopril, omeprazol y anticonceptivos (tabla 2).
Medicamentos | n | % |
---|---|---|
Captopril* | 130 | 9,3 |
Hidroclorotiazida | 88 | 6,3 |
Paracetamol* | 65 | 4,7 |
Diclofenaco* | 62 | 4,5 |
Ácido acetilsalicílico* | 61 | 4,4 |
estrógeno/progesterona* | 53 | 3,8 |
Omeprazol* | 45 | 3,2 |
Propranolol | 43 | 3,1 |
Glibenclamida | 36 | 2,6 |
Metformina | 33 | 2,4 |
Total | 616 | 44,2 |
* Medicamentos referidos como automedicación.
De los 1 052 medicamentos indicados por prescripción médica 725 (68,9 %) estaban incluidos en la RENAME y 801 (76,14 %) hacían parte de la REMUME. En el caso de los medicamentos prescritos por médicos del SUS (n= 866), 686 (79,2 %) pertenecían a la REMUME y de estos 678 (98,8 %) se obtuvieron por los usuarios en las UBS. En contraste, de los 186 medicamentos prescritos por médico en consulta privada, 115 (61,8 %) estaban contemplados en la REMUME y de estos solo 55 (47,8 %) se obtuvieron en las UBS.
El promedio de medicamentos por usuario fue de 2,5. El 36,9 % de los usuarios (208) utilizaba solamente un medicamento, 287 usuarios (50,9 %) presentaban polimedicación menor y 68 (12,2 %) presentaban polimerización mayor.
De otro lado, 104 usuarios de medicamentos (18,5 %) presentaron 188 interacciones medicamentosas (IM) para un promedio de 1,7 IM por usuario (rango de 1 a 6) y 48 % presentaron solo una interacción. Las interacciones a su vez fueron más frecuentes en los pacientes con polimedicación mayor (64,7 %), mientras que en los pacientes con polimedicación menor solo 21 % presentaban alguna interacción. Con relación a la gravedad del riesgo de las IM, 15 % fueron de grado I, 58 % de grado II y 27 % de grado III. La interacción entre ácido acetilsalicílico y captopril fue la más frecuente con 20,2 % del total de las IM. La tabla 3 presenta las interacciones medicamentosas potenciales más prevalentes con su respectivo grado de relevancia clínica.
Interacciones medicamentosas | n | % | Grado |
---|---|---|---|
aas*-captopril | 38 | 20,2 | 3 |
aas-propranolol | 15 | 8,0 | 2 |
aas-omeprazol | 11 | 5,9 | 3 |
captopril-furosemida | 11 | 5,9 | 3 |
clonazepam-omeprazol | 7 | 3,7 | 3 |
aas-atenolol | 7 | 3,7 | 2 |
aas-diclofenaco | 7 | 3,7 | 1 |
*aas: ácido acetilsalicílico.
Cabe destacar que el medicamento más prevalente en las IM potenciales encontradas fue ácido acetilsalicílico con 34 %, el cual fue utilizado por todos los grupos de edad y además fue el más prevalente en todos los grados de relevancia clínica: grado I 33 %, grado II 74,5 % y grado III 35,4 %. Se encontró riesgo de asociación entre el medicamento usado y el consumo de bebidas alcohólicas y cigarrillo, por ejemplo, de los 87 usuarios de medicamentos que eran fumadores, 26 (30 %) presentaron riesgo potencial IM. Los medicamentos utilizados que interactuaban con el cigarrillo fueron amitriptilina, diazepam, furosemida, haloperidol, imipramina, paracetamol, propranolol, ranitidina. Igualmente, de los 86 usuarios que ingerían bebida alcohólica, 41 (47,7 %) presentaron riesgo potencial de IM. Los medicamentos utilizados que interactúan con el alcohol fueron ácido acetilsalicílico, alprazolam, atenolol, bromocriptina, cimetidina, clonazepam, diazepam, fenobarbital, metronidazol, paracetamol, prometazina y propranolol.
DISCUSIÓN
El presente trabajo constituye un EUM de alcance poblacional, que utiliza como método de recolección de datos la encuesta domiciliaria, realizado en un municipio de Brasil. Estas características hacen que este estudio sea innovador, dado que generalmente los EUM son realizados en el marco de los servicios de salud y no directamente en el domicilio de los usuarios.8 Asimismo, este estudio por sus características permitió analizar las vías de acceso a los medicamentos, aspectos que normalmente no son considerados en los EUM, pero que tienen un impacto importante en su uso racional.
Los resultados del perfil de uso de medicamentos del presente estudio corroboran los hallazgos de otros estudios brasileñosque indican que las mujeres y los pensionados tienen una mayor prevalencia de uso de medicamentos.17-19
La tasa de utilización de medicamentos encontrada en el estudio fue alta, sin embargo, está dentro del porcentaje observado en otros estudios de utilización de medicamentos realizados en el país,17-19 en los que la prevalencia encontrada varía entre 49,7y 70 %. La prevalencia aumentada de consumo de medicamentos puede estar relacionada con el envejecimiento de la población del municipio y el consecuente aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas con la edad.20
Entre los medicamentos de mayor consumo, el predominio de los antihipertensivos y los hipoglucemiantes coincide con el perfil epidemiológico del país y los fármacos específicos corresponden también con las alternativas terapéuticas disponibles en el SUS para tratamiento de estas enfermedades.21,22
El uso frecuente de antiinflamatorios y analgésicos por automedicación, que también fue notificado por Machado y otros,23 puede estar relacionado con la facilidad de acceso a estos medicamentos por ser de venta libre, clasificación que puede disminuir la percepción de las personas sobre los riesgos que el uso de estos medicamentos representa para la salud. Los resultados de este estudio demuestran la necesidad de implementar estrategias de educación en salud enfocadas en el uso adecuado de medicamentos como el diclofenaco que fue el más utilizado y que se ha relacionado con aumento del riesgo cardiovascular, particularmente en pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial y tabaquismo;24 además del riesgo de hepatotoxicidad por la utilización de dosis altas de paracetamol.25
En el caso de medicamentos utilizados por automedicación pero que requieren de prescripción médica, llaman la atención el omeprazol, cuyo uso por períodos mayores a un año ha sido asociado al aumento del riesgo de hipomagnesemia26 y de fracturas óseas (vertebrales, de cadera, y de muñeca).27 Asimismo, debe resaltarse la automedicación con captopril y anticonceptivos orales, porque ellos son medicamentos que requieren de acompañamiento clínico; en el caso del captopril para verificar el control de la hipertensión arterial28 y en el caso de los anticonceptivos para escoger la mejor opción para la mujer considerando sus características particulares.29 Estos resultados muestran la necesidad de un mayor control de la venta de medicamentos con prescripción médica en las farmacias comunitarias, así como el desarrollo de estrategias que mejoren el acceso a servicios de salud de personas con enfermedades crónicas y de las mujeres a los servicios de planificación familiar.
En relación con el uso racional de medicamentos, se encontró una mayor proporción de medicamentos prescritos por profesionales de la salud incluidos en la REMUME en comparación con la RENAME. Este resultado demuestra que el objetivo de la REMUNE está cumpliéndose, dado que se espera que esta lista se adapte a las necesidades particulares en salud del municipio. Los resultados también afirmaron una mayor adhesión a la REMUME por parte de los prescriptores del SUS, lo que se corresponde con una alta tasa de acceso a los medicamentos en los puntos de dispensación del sistema público de salud. Lo anterior demuestra que las Políticas de Asistencia Farmacéutica garantizan el acceso a los medicamentos de atención básica en el municipio estudiado.30,31
La tasa de polimedicación encontrada (2,5) fue superior a lo recomendado por la OMS (máximo 2).15 No obstante, este dato puede estar sobreestimado, dado que los medicamentos mencionados se utilizaron dentro del periodo de los últimos 15 días, sin informar si su uso era simultáneo o crónico.
La frecuencia de IM encontrada en este estudio fue menor que las publicadas por Sehn,32Junior,33 y otros que obtuvieron un promedio de 3,8 IM por paciente. Esta diferencia puede deberse a que la población estudiada por estos autores es de pacientes hospitalizados. Además, los resultados del presente estudio mostraron que el aumento del número de medicamentos utilizados por usuario aumenta el riesgo de presentar potenciales interacciones, lo que coincide con los resultados de Leão y otros.34
En el caso de la relevancia clínica de las interacciones, los resultados obtenidos coinciden con los de Silva,35Okuno,36) y colaboradores, quienes encuentran mayor frecuencia de IM de grado II, aunque también estudian el uso de medicamentos en pacientes hospitalizados. Cabe destacar que la mayoría de las interacciones encontradas en este estudio estaban asociadas al ácido acetilsalicílico y a medicamentos antihipertensivos, que puede traer como consecuencia la reducción del efecto antihipertensivo.16 La alta frecuencia de uso de ácido acetilsalicílico, cuya utilización debería tener un seguimiento desde las políticas de uso racional y los programas de farmacovigilancia, pues, este es un medicamento de venta libre, que es utilizado en la prevención primaria y secundaria de Infarto agudo de miocardio, aun cuando la evidencia señala que los beneficios solo son menores que los riesgos de reacciones adversas y el alto potencial de IM en el caso de la prevención secundaria.37
Aunque la frecuencia del tabaquismo fue baja entre los usuarios de medicamentos, deben ser tomadas medidas relacionadas con el control de este hábito de vida, por ser factor de riesgo cardiovascular,38 y también por las potenciales IM que pueden ocurrir, pues el tabaco es inductor enzimático que podría necesitar ajuste de la dosificación.36-38
Llamaron también la atención las posibles IM con el alcohol como en el caso de medicamentos de uso crónico como el fenobarbital y las benzodiacepinas, de uso ocasional como el metronidazol y de uso ocasional o crónico como el paracetamol, que tienen alto riesgo de toxicidad.38
Los resultados de este estudio probaron que en el municipio de Balneario Piçarras existe una buena cobertura de acceso a medicamentos para los usuarios del SUS, el cual es uno de los objetivos de la PNAF. Sin embargo, aún existen desafíos relacionados con el uso racional de los medicamentos, que requieren el fortalecimiento de las estrategias para la promoción del uso adecuado de medicamentos establecidos en esta Política.
Los resultados también mostraron algunos riesgos asociados al uso de medicamentos a los que están expuestos los usuarios, particularmente relacionados con la automedicación, el uso de medicamentos de venta con prescripción médica sin el seguimiento adecuado, además de las posibles interacciones medicamentosas que pueden interferir con el resultado esperado del tratamiento. En este contexto, se justifica la necesidad de que los servicios farmacéuticos desarrollen actividades que van más allá del suministro de medicamentos y establezcan actividades de atención al paciente como el seguimiento farmacoterapéutico, así como su integración a la red de prestación de servicios, de modo que pueda detectar algún problema en el tratamiento medicamentoso, que garantice la integralidad establecido el SUS.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentran que se tomó como universo solamente a las personas registradas en el Sistema de Atención Básica del SUS en el municipio; y la posibilidad de sesgo al momento de la recolección de información en el domicilio a través de informantes secundarios.
Finamente, podemos concluir que existe una buena cobertura y acceso a los medicamentos en el Sistema Único de Salud, pero aún es necesario el fortalecimiento de estrategias que promuevan su uso adecuado como es una mayor participación del profesional farmacéutico en los servicios de salud.