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INTRODUCCIÓN
La incidencia de la candidiasis invasiva en los últimos 30 años constituye uno de los retos sanitarios actuales, dado el incremento de la morbilidad, la mortalidad y los costos asociados.1) Este padecimiento puede afectar a la población infantil (sobre todo neonatos), y a los pacientes de aquellas instituciones con Unidades de Cuidados Intensivos o especializadas en la atención de pacientes oncológicos y en trasplantes de órganos.2
A pesar de que la candida albicans ha sido la especie del género candida aislada con mayor frecuencia a partir de hemocultivos en pacientes gravemente enfermos, en los últimos años se ha informado el hallazgo de otras especies de candida no albicans como: candida glabrata, candida parapsilosis, candida tropicalis y candida krusei3
En Estados Unidos, entre 2008 -2011, la incidencia anual de candidiasis invasiva en niños menores de un año fue de 34 - 46 pacientes por 100 000 ingresos, y menor de 10 por 100 000 en niños, de 1 a 19 años de edad.4) La candida representó el 5 % de los casos de infecciones del torrente sanguíneo en niños hospitalizados entre 2002 y 2012.5
En Cuba, en el período 2009-2010, en la ciudad de Holguín se constató una incidencia de 1,8% (17 casos de 948 egresos) en neonatos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos y el 82,4% de los aislamientos correspondieron a candida no albicans.6,7
En Villa Clara, 2009-2012, se registraron 77 casos de candidiasis invasivas en edades pediátricas, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Pediátrico «José Luis Miranda» y la sala de Neonatología del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales», con un predominio mayor a un 50 % de los aislamientos de candida no albicans (candida tropicalis).
En Villa Clara no hay antecedentes de ningún estudio anterior publicado sobre el comportamiento de la candidiasis invasiva en pacientes de edad pediátrica ingresados en el Hospital Universitario Pediátrico «José Luis Miranda» y la sala Neonatal del Hospital Universitario Ginecobstétrico. El objetivo principal de esta investigación es determinar el comportamiento de la candidiasis invasiva en edades pediátricas en el período de 2013 al 2018. Es necesario identificar el hospital y el servicio con mayor número de aislamientos así como las especies de candida que principalmente afectan a estas edades pediátricas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal de los aislamientos de hemocultivos en pacientes hospitalizados en el servicio de Neonatología del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales» y en el Hospital Universitario Pediátrico «José Luis Miranda», de Villa Clara, en el período de 1 de enero de 2013 al 30 de septiembre de 2018.
El universo de estudio estuvo constituido por 50 cultivos puros con células levaduriformes, procedentes de ambos hospitales en el periodo de tiempo ya mencionado. Se consideraron las variables: año de estudio, tipo de hospital, tipo de servicio y especie de candida aislada.
Se utilizaron métodos particulares de la ciencia de Microbiología, lo que cumple con la metodología en las marchas técnicas establecidas por el Departamento de Micología del Laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales», para el procesamiento de muestras según lo establece el Protocolo de actuación y procedimientos para la identificación de candida sistémica por métodos bioquímicos.
Las muestras de sangre se tomaron desde una vía periférica, fueron enviadas al laboratorio con rapidez y previa manipulación aséptica. Se cultivaron en agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol a 280C por 15 días. Una vez obtenido crecimiento micológico a partir de las 72 horas de incubación se realizó identificación de las levaduras por examen microscópico directo con la tinción de Gram.
A cada aislamiento se le realizó la prueba de formación de tubos germinativos, en 0,1-0,5 ml de pull de suero sanguíneo humano, incubado a 370C por tres horas, la candida albicans y la candida tropicalis se utilizaron como controles positivo y negativo, respectivamente.
A los casos de tubo germinativo positivo se le dio el diagnóstico de candida albicans.
Al momento del estudio no se realizaron pruebas de susceptibilidad antifúngica de rutina por carencia de discos y porque no se contaba con pruebas moleculares para la confirmación de especies en la provincia de Villa Clara.
El análisis estadístico de los resultados se realizó con el paquete SPSS® versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Se empleó estadística descriptiva mediante las frecuencias absolutas y porcentaje e inferencial para buscar asociación entre las variables mediante el test de Ji cuadrado de Pearson (x2) o de Fisher, según correspondiera, con intervalo de confianza al 95 % (nivel de significación p ≤ 0,05).
Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias que tuvieron una probabilidad aleatoria (p) menor de 0,05.
El presente trabajo no requirió del consentimiento informado de los pacientes, ya que no procede. Se mantuvo la confidencialidad de las cepas y su procedencia, se garantizó su uso únicamente con fines científicos.
RESULTADOS
A los casos de tubo germinativo negativo se le realizó zimograma o prueba de fermentación de los diferentes azúcares como: glucosa, sacarosa, maltosa y lactosa, incubados a 37ºC por 10 días. Posteriormente se informaron los resultados según aparece en la Tabla 1.
Tabla 1 Identificación de las especies de candida de interés clínico.
AG producción de ácido-gas A producción de ácido *producción de velo
De los 341 hemocultivos realizados en el departamento, solo 50 fueron positivos para hongos levaduriformes pertenecientes al género candida; la población de 31 aislamientos (62%) correspondieron al Hospital Universitario Pediátrico «José Luis Miranda», de ellos: 24 (48%) de la Unidad de Cuidados Intensivos y 19 (38%) en neonatos del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales». El año 2018 fue el que mayor número de aislamientos aportó con 15 (30%) (Tabla 2). La sala que más aislamientos de candida tuvo de manera significativa fue la UTIP (x2= 22,690; p≤ 0,05).
Las especies de candida que más se diagnosticaron en el Hospital Universitario Pediátrico «José Luis Miranda», con una diferencia marcada del resto, fueron las candida spp con 16 (51,6%), seguida de c. tropicalis con 5 aislamientos (16,1%), ambas partenecientes al grupo de candida no albicans, según se mostró en la Tabla 3. No se observó asociación con los aislamientos de las diferentes especies de candida en el hospital.
Tabla 3 Aislamientos de especies de candida por años en el Hospital Pediátrico.
candida spp valor p por x2=0,279 Fuente: Registro de Microbiología
En el servicio de Neonatología del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales», según se mostró en la Tabla 4, se diagnosticaron las candida spp con mayor número de aislamientos:6 (31,6 %), seguido de c. guillermondii con 5 aislamientos para un 26,4 %, en los cinco años y nueve meses de estudio. Tampoco hubo asociación entre las diferentes especies de candida con el hospital.
DISCUSIÓN
El Departamento de Micología del Laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales», alertó a los médicos de asistencia en ambos hospitales, y principalmente a todo el personal de asistencia en el servicio de Neonatología sobre el incremento en el número de aislamientos de hongos del género candida en hemocultivos en neonatos y niños ingresados, según se muestra en la Tabla 2. Se obtuvieron 19 aislamientos (38 %) correspondientes al servicio de Neonatología en cinco años y nueve meses de estudio, lo que coincide con Roig Álvarez y colaboradores8) en La Habana 2017, que en seis años de estudio obtuvieron 17 episodios de candidiasis invasiva. Santolaya ME y colaboradores9) realizaron un estudio en varios paises de América Latina en 2013 y obtuvieron 89 episodios de candidemia en neonatos (29 %); no se observaron diferencias sustanciales respecto a esta investigación. Alfonso BibianesK y colaboradores,10) en Santiago de Cuba 2016, de 37 hemocultivos positivos, solamente encontraron 2 (5,4 %) positivos para hongos levaduriformes como candida albicans, lo cual no coincide con esta investigación pero si con lo que expresan sobre el aislamiento microbiológico que varía en relación con el mapa microbiológico de cada centro hospitalario.
En el Hospital Pediátrico, la Unidad de Cuidados Intensivos aportó el mayor número de aislamientos (48 %), lo que no coincide con los datos que expresan Franco Curiel DL y colaboradores11 en el estudio donde compararon la candidiasis invasiva en Mexico y España. Plantean que los episodios de candidiasis en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos en España, 2013,corresponden a 38(19 %). Rosanova MT y colaboradores12 en Argentina 2017, de 33 pacientes que presentaron candidiasis invasiva, solamente 14(42,4 %) fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, este porcentaje está muy relacionado al que se encontró en esta investigación.
Los factores de riesgo como: uso de antimicrobianos, bajo peso al nacer, catéter venoso central y ventilación mecánica, inciden en la aparición de las candidiasis invasivas en los servicios neonatales y Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, dato corroborado en la literatura internacional, y aunque no son discutidos en esta investigación, ellos están presentes en todos los servicios hospitalarios en cuestión.13,14,15,16
En la Tabla 3 se analizó que la candida no albicans ocupó el primer lugar en la candidasis invasiva en el Hospital Pediátrico (93,5 %), lo que coincide con el cambio en la epidemiología de esta infección en los últimos años y con los datos emitidos por Franco Curiel DL y colaboradores11 en México 2015 con (64,3 %) y Rosanova MT y colaboradores12 con (58,5 %). Específicamente en esta investigación las candida spp fueron las más aisladas con 16 (51,6 %) y no se encontró bibliografía para comparar. La candida tropicalis, asociada con enfermedades intestinales, infecciones broncopulmonares, sistémicas, nerviosas y articulares, ocupó el segundo lugar en aislamientos (16,1 %), lo cual coincide con Decia M y colaboradores16) en Uruguay 2017, y no así con Santolaya ME y colaboradores,9) Franco Curiel DL y colaboradores11 y Rosanova MTy colaboradores,12) donde ocupa el tercer lugar con 14,6 %, 14,5 % y 14,6 %, respectivamente. Se pudo interpretar que se mantiene entre las tres primeras especies de candida mayormente aislada en edades pediátricas mayores de 28 días, con porcientos de aislamientos similares al de esta investigación.
En el Hospital Universitario Ginecobstétrico se encontró un predominio de aislamientos de candida no albicans (89,4 %) respecto a candida albicans(10,6 %) (Tabla 4), situación también referida por Roig Alvarez T y colaboradores.8 La mayoría de sus aislamientos corresponden a c. parapsilosis (70 %), esto coincide con la literatura internacional como especie predominante o en segundo lugar,13,17,18,19 y no con los resultados de esta investigación, pues por fermentación no se diagnosticó dicha especie. La segunda especie que más se encontró fue la c. guillermondii (26,4 %), aunque no coincide con la incidencia de (1,3 %) de los aislamientos que expresan Fraga Bermúdez JM y colaboradores20 ni con Franco Curiel DL y colaboradores11 en México 2015 con (12,7 %).
CONCLUSIONES
En cinco años y nueve meses de investigación, la candidiasis invasiva afectó a pacientes en edades pediátricas ingresados principalmente en la Unidad de Cuidados Intensivos y el año 2018 fue el de mayor número de aislamientos positivos. Las candida spp fueron las de mayor incidencia en ambos Hospitales Provinciales, seguido de c. tropicalis en el Hospital Pediátrico yc. guillermondii en el Hospital Ginecobstétrico.
