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INTRODUCCIÓN
Evaluar constituye un proceso sistemático, metódico y neutral, que hace posible el conocimiento de los efectos de un programa o prestación de un servicio; se debe relacionar con las metas propuestas y los recursos movilizados. Así mismo, se podría decir que la evaluación es un proceso que facilita la identificación, recolección e interpretación de informaciones útiles a los encargados de tomar decisiones y a los responsables de la realización y gestión de estos programas o servicios.1,2,3
La calidad es una demanda muy frecuente de los pacientes, y por tanto, se ha convertido en motivo de interés para todo salubrista; el objetivo de tal gestión es satisfacer las necesidades del cliente-paciente de una manera tan eficiente y rentable como sea posible, a través de garantizar que la calidad de sus productos o servicios, cumpla con los requisitos especificados por la organización y por el cliente. Se hizo necesario implantar un sistema de gestión de la calidad, que proporcionara las herramientas necesarias para aproximarse a la excelencia en la práctica; fue una forma viable para realizar evaluaciones con evidencias tangibles para la toma de futuras decisiones.4
El enfoque sistémico de la calidad permite establecer tres componentes para su estudio: la estructura, el proceso y el resultado; sobre estos se han trazado los métodos para la evaluación de la calidad. Para alcanzar esto es preciso que dichos sistemas estén organizados en procesos y que la estructura organizativa responda a este sistema. El Sistema de gestión de la calidad de las instituciones de salud tiene necesariamente que estar en correspondencia con la excelencia, el colectivo moral y el programa de la Revolución; se debe aplicar de forma creadora lo dispuesto en materia de calidad por los órganos que dirigen esta actividad en Cuba. La calidad de atención es importante para mejorar los servicios en Salud a nivel mundial.5,6) El desarrollo alcanzando en los últimos tiempos por los servicios de las clínicas Odontológicas en Cuba ha alcanzado una envergadura y velocidad que ha forzado a realizar cambios profundos en su organización y estructura. Por otra parte, la cantidad, calidad de los recursos humanos, y la introducción de tecnología de punta obliga a los profesionales a evaluar periódicamente los recursos institucionales a través de estándares previamente aceptados en los que se definen los distintos niveles de satisfacción de los clientes y que tienen como propósito incrementar la calidad de la atención.7,8 En la región centroamericana no existe un estudio que evalúe la perspectiva sobre la calidad de servicios prestados en las clínicas odontológicas, por lo tanto, el enfoque sistemático de la calidad permite establecer tres componentes para su estudio: la estructura, el proceso y el resultado; sobre esto se han trazado los métodos para la evaluación de la calidad.9 Por otro lado, se tiene la percepción de que los sistemas utilizados en los servicios de prótesis para realizar una evaluación de indicadores de proceso son ineficientes, ya que no son sistemáticos y carecen de criterios de medidas válidos y homogéneos para cuantificar o cualificar los indicadores. Por ello, el objetivo de esta investigación fue diseñar un instrumento evaluativo para indicadores de proceso en un servicio de prótesis estomatológica en correspondencia con las carencias identificadas.
MÉTODOS
Se realizó una investigación de Desarrollo tecnológico que concluyó con un producto, a través de un estudio con enfoque cualitativo y cuantitativo, analítico y transversal; el propósito fue diseñar un instrumento para la evaluación de indicadores de procesos en servicios de prótesis, el cual se desarrolló en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, en el período comprendido entre septiembre de 2017 y marzo de 2018.
Para la valoración del instrumento se seleccionó un universo constituido por directivos y profesores que cumplieron los siguientes criterios:
Profesores del Departamento de prótesis con categoría docente de Auxiliar y Especialista de segundo grado, con 10 o más años de experiencia.
Directivos provinciales o académicos en Estomatología.
Jefe del Grupo Provincial de Prótesis Estomatológica.
Para la etapa de aplicación y valoración de la utilidad se seleccionaron los pacientes dados de alta en el Servicio de prótesis de la Facultad de Estomatología que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
Expresar su consentimiento de participar en el estudio
Pacientes dados de alta en el servicio objeto de estudio de cualquier edad y sexo en el período previsto.
Pacientes rehabilitados mediante prótesis removible.
Descripción del proceso de investigación. Etapas de la investigación
Etapa 1. Diagnóstico.
Métodos
Revisión documental: Se realizó esta revisión con la finalidad de confirmar o no la existencia de indicaciones o regulaciones que permitieran organizar, controlar o evaluar la calidad de los procesos del servicio objeto de estudio.
Se establecieron las categorías de búsqueda. Presencia en los documentos donde estuvieran reflejados de forma explícita o implícita normativas e indicaciones, ya fueran en sistema o no, para lograr los objetivos antes mencionados.
Presencia de la información: Si____ No____
Documentos
Manual de organización y control de la Cátedra y la Facultad (Sistema de trabajo)
Plan metodológico de la Cátedra.
Otros documentos (actas e informes de controles realizados)
Resultados de la etapa: Posibles deficiencias en la organización, el control y la evaluación de los procesos.
Etapa 2. Establecer las bases para el diseño.
Métodos
Revisión documental: Se realizó con la intención de ilustrar lo que puede estar legislado o indicado por los organismos rectores acerca de la certificación de la calidad y específicamente con los servicios de prótesis. (Figuras1,2) Para ello se utilizaron documentos reguladores normativos para la certificación de calidad en el Sistema Nacional de Salud, tales como:
Metodología actual para el reglamento de los servicios de Estomatología.
Programa Nacional de Estomatología.
Manual de procedimientos para los servicios de prótesis.
Orientaciones elaboradas por la Dirección Nacional y Provincial de Estomatología y el grupo nacional de prótesis para los servicios.
Resultados de las investigaciones realizadas en el servicio referentes a calidad.
Grupo nominal: Se realizó para buscar consenso, a partir de los resultados de la etapa anterior y las opiniones de profesores de vasta experiencia en la rehabilitación de pacientes y en la impartición de contenidos en las asignaturas de rehabilitación.
Resultado: Bases para el diseño.
Diseño de la propuesta: Elaborar el instrumento evaluativo:
Definir los controles para los procesos (procesos y controles)
Establecer los indicadores para la evaluación de los procesos antes definidos.
Se propuso la evaluación en dos dimensiones:
I. Proceso clínico y técnico (laboratorio) de atención (Flujograma), con un valor de 30 puntos (Figuras 3,4)
II. Calidad técnica de los aparatos protéticos realizados con un valor de 70 puntos.
Se promediaron todos los datos recogidos, para el total de los 100 puntos del indicador de proceso.
Resultado de la etapa: Diseño del producto
Etapa 3. Valoración por especialistas.
Se realizó la valoración de esta nueva propuesta para su posterior aplicación. Para dicha valoración, se conformó un grupo de 5 especialistas de forma intencional y se utilizaron los siguientes criterios:
Profesores especialistas en prótesis, con categoría docente al menos de asistente.
Especialistas de calidad en procesos organizacionales.
Más de 5 años de experiencia en la actividad.
Se utilizó una encuesta estandarizada, la cual fue entregada a los interesados conjuntamente con el diseño del instrumento. El objetivo fue valorar su contenido con las siguientes categorías de análisis:
Concepción estructural y metodológica del diseño del instrumento que favorece el logro del objetivo para el cual se elaboró.
Nivel de satisfacción práctica del diseño del instrumento, como solución al problema y posibilidades reales de su puesta en práctica.
Contribución que realiza el diseño al proceso organizacional del servicio de prótesis.
Existencia de antecedentes de metodologías, mecanismos o herramientas semejantes que no justifique la realización de un nuevo diseño.
Se les explicó que las categorías evaluativas se deben otorgar en orden ascendente, y se especificó que cuando fuera menor de 5 debían expresar qué aspecto le condujo a tomar esa decisión.
Para considerar aceptada la propuesta, el especialista debió evaluar al menos tres de los diferentes aspectos solicitados de 4 o 5. Según las respuestas emitidas por los especialistas, el autor consideró como categorías evaluativas:
Aceptada: Cuando el 100 % de los especialistas consultados evaluaron al menos tres de los diferentes aspectos solicitados de 4 o 5.
No aceptada: Cuando los resultados no se ajustan a lo anteriormente definido.
Resultados de la etapa: Valoración del instrumento
Las variables utilizadas para estas etapas están explicadas y operacionalizadas en el propio instrumento que se presenta en el acápite de Anexos. Este constituye el producto final de esta investigación. La calidad técnica se valoró en categorías según la escala establecida, estas cifras, sumadas al aspecto anterior, otorgaron la calificación total al indicador.
Los resultados se cuantificaron y posteriormente se promediaron las cuatro (A, B, C, D) anotaciones de cada paciente para obtener un valor total único que permitirá su clasificación en las categorías I, II y III.
Evaluación final de la variable calidad técnica:
Categoría I: Cuando se obtuvo puntuación de 70 puntos.
Categoría II: de 50 a 69 puntos.
Categoría III: menos de 49 puntos.
La puntuación de cada inciso y de las categorías fue calibrada por pruebas de confiabilidad realizadas a la encuesta; el sistema de anotaciones fue bosquejado para dar mayor peso a aquellos rasgos técnicos que más influyeron en la calidad de las prótesis.
Escala para el otorgamiento de los puntos al indicador de calidad al departamento.
(Decrece en 200 puntos).
Se obtuvo 100 puntos si:
La suma de la puntuación de todos los pacientes es igual a 14 000 puntos.
Se obtuvo 69 puntos si:
La suma de la puntuación de todos los pacientes es entre 13 999 y 13 800 puntos.
Se obtuvo 68 puntos si:
La suma de la puntuación de todos los pacientes está entre 13 799 y 13 600 puntos.
Se obtuvo 67 puntos si:
La suma de la puntuación de todos los pacientes está entre 13 599 y 13 400 puntos.
Se obtuvo menos de 66 puntos si:
La suma de la puntuación de todos los pacientes es menos de 13 399 puntos.
Evaluación
Se estableció la variable utilidad del producto, la cual operacionalizó de la siguiente forma:
Variable: Utilidad
Tipo: Cualitativa
Escala:
Descripción
Útil. Si ambos evaluadores respondieron positivamente a los tres aspectos que conformaron la encuesta. ()
No útil: Si no se cumplió lo anterior.
La información relacionada con los resultados obtenidos será tratada confidencialmente y atendida solo por el personal especializado que participará en la investigación. La investigación fue avalada por el comité de ética de la investigación de la institución ejecutora principal.
En la investigación se utilizó fundamentalmente el método cualitativo; para lograr el análisis más sencillo de la información que se obtuvo a partir de los resultados se realizaron: esquemas, listados, cuadros, diagramas de flujo y gráficos.
Se realizaron recuadros para ilustrar los resultados en los que se obtuvieron frecuencias absolutas y relativas de los datos (análisis porcentual), y operaciones matemáticas para cuantificar los resultados de la evaluación.
RESULTADOS
Etapa 1. Diagnóstico.
Para el diagnóstico relativo a la situación, en que se encuentra la evaluación de indicadores de procesos en el servicio, se realizó una revisión documental del Manual de organización y control de la Cátedra (Sistema de trabajo), el Plan Metodológico de la Cátedra y la Facultad y otros documentos (actas e informes de controles realizados). Al analizarlos y compararlos con las orientaciones ministeriales y del reglamento nacional para los servicios estomatológicos, se concluyó que existen intentos e indicios de mecanismos de control de recursos y del cumplimiento de indicadores y proceso organizacional del servicio; no obstante, no existe ningún documento que establezca parámetros a seguir o diseñe un sistema que permita la adecuada organización, evaluación y control de los procesos del servicio de prótesis de la Facultad de Estomatología por el evaluador o responsable del departamento para definir si el servicio es de calidad y excelencia.9
En el Manual de organización y control de la Cátedra de Prótesis se realiza una descripción general del servicio, la infraestructura y de los recursos humanos que participan en los procesos asistenciales, así como del colectivo de profesores que integran la cátedra, los principales programas docentes y formas organizativas en el pregrado y postgrado; en el Plan Metodológico de la Cátedra se describen todos los procesos docentes del pregrado, postgrado, acciones y proyecciones de trabajo relacionadas con el proceso académico y del recurso humano que garantiza tal actividad, las acciones específicas de control del servicio asistencial y docente, así como en el manual de procedimientos clínicos y de laboratorio en correspondencia con las orientaciones del Ministerio, grupo nacional de prótesis, indicadores y proyecciones de trabajo. Aunque la principal misión del departamento es docente, se definen controles a los procesos asistenciales, pero no existe el diseño de un instrumento que guíe, organice y garantice tal acción y control de resultados para evaluar la calidad del servicio.5
Resultados de la Etapa: Existen dificultades en el control y evaluación de los procesos asistenciales en el servicio de prótesis, y la ausencia de un instrumento o mecanismo práctico que permita controlar y evaluar todos los procesos.
Etapa 2
Con el propósito de establecer las bases para el diseño como segunda etapa de la investigación y decretar el «debe ser», se revisaron diferentes documentos de los cuales se describen los principales resultados:
1- Metodología actual para el reglamento de los servicios de Estomatología y orientaciones del Grupo Nacional de la especialidad de Prótesis Estomatológica:
En este documento se encontraron aspectos relacionados con la organización de los servicios de prótesis, como:
Cantidad de ingresos por especialistas.
Relación licenciados o técnicos por residente o especialista.
Aspectos relacionados con la Productividad (Tomado del Manual
de Procedimientos 2014) y se cita.
La productividad del trabajo depende de: las habilidades manuales de los técnicos, las particularidades del caso para satisfacer necesidades estéticas y funcionales, años de experiencia en la labor y sus capacidades físicas e intelectuales para resolver problemas prácticos que se pueden presentar, ya que cada prótesis se hace de forma artesanal e individualizada.5
Todo esto contribuyó a establecer bases en el diseño del instrumento.
2. Programa Nacional de Estomatología.
El Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral establece como Modelo para la evaluación de la calidad en los servicios el enfoque planteado desde hace años por Donabedian, que estudia y mide la calidad y tiene en cuenta tres componentes esenciales: estructura, proceso y resultados.
Este enfoque es el que propone utilizar el presente estudio y estructurar las acciones a realizar para la evaluación de los indicadores de proceso, lo que permite la mejora continua de la calidad de la atención en los servicios de prótesis. Este es el propósito fundamental de este instrumento, a través de la identificación de los problemas que afecten la calidad en la atención (primera etapa de la investigación). El Programa Nacional de Estomatología es la base teórica para fundamentar esta investigación.10
Resultados del grupo nominal
Aportó los elementos finales para diseñar el instrumento a través de una votación donde se seleccionaron aquellos aspectos en los que más del 50 % de los especialistas coincidieron a favor de incluirlos.
A partir de las ideas identificadas se conformó el «Instrumento de evaluación para indicadores de proceso en departamentos de prótesis» ()
Bases que se establecieron (se han reconocido en los documentos directrices revisados y en las entrevistas a la alta dirección de la institución):
Diseñar e implementar sistemas integrales de gestión de calidad y seguridad al paciente. Esto constituye una herramienta necesaria en los servicios de salud, y garantiza la mejora continua de los procesos asistenciales, como estrategia del Ministerio de Salud.
Los procesos clínicos y de laboratorio deben regirse por indicaciones específicas del Ministerio de Salud y la manera de controlar el cumplimiento de dichos procesos y resultados. Estos deben ser creados e implementados en los diferentes servicios especializados, además deben corresponderse con la relación de especialistas, residentes, licenciados y técnicos de la especialidad.11
Etapa 3. Diseño
En esta etapa, los evaluadores externos valoraron los resultados de la utilidad del producto: su factibilidad, generalización y costo, respondieron positivamente a las interrogantes planteadas acerca del instrumento, por lo que este obtuvo una calificación de útil, según el objetivo para lo que fue creado.
DISCUSIÓN
El SNS de Cuba es prestigioso y muestra resultados positivos, pero las organizaciones de salud deben brindar evidencias objetivas de que cumplen los requisitos de calidad; es por ello que deben poseer en la actualidad Sistemas de Gestión de la Calidad que lo puedan corroborar. Con la evidencia mostrada, las instituciones de salud cubana que han sido pioneras en la implementación de Sistemas de Gestión de Calidad (SIG), se demuestra que la constitución de SIG perfecciona la gestión de la calidad y los resultados son superiores; se ha logrado una mayor eficacia y satisfacción de los que reciben el servicio. Es necesario certificar su implantación en todas las instalaciones de salud.12
Cuando se analizaron los indicadores de proceso, el primer componente, correspondiente con el proceso clínico y técnico de atención, aportó resultados significativos para el estudio, pues se corroboró que el servicio cumple con lo normado para cumplimentar el sistema de acciones en el proceso rehabilitador. Otro componente considerado dentro de los más importantes para la evaluación final del departamento fue la Calidad técnica de los aparatos protéticos construidos, razón por la que se otorgó mayor cantidad de puntos a este indicador.
Los resultados apuntaron hacia el logro de rehabilitaciones que cumplieron con los parámetros de calidad que se propusieron evaluar.
Los resultados positivos pueden estar influenciados por el hecho de constituir un servicio docente que incrementa el control de las actividades realizadas además de contar con un equipo de especialistas altamente calificados con varios años de experiencia en la profesión. En un estudio realizado por Berrio y colaboradores,13) se mostraron resultados similares a la presente investigación, ya que obtuvo una calidad técnica de 97,3 %, y también coincidieron los resultados en cuanto a estética.
Rosa E. Jiménez Paneque,14) en su estudio en el Hospital Clínico-Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras», de la ciudad de La Habana, sobre «Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios», señaló que la medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea compleja ya que, además de la complejidad intrínseca que conlleva la medición de conceptos abstractos, no pueden ignorarse la variedad de intereses que pueden influir en una evaluación de ese tipo. La falta de control y evaluación de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejará a la larga en una disminución de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales. Por otro lado, la medición de conceptos abstractos, como calidad y eficiencia de los servicios de salud, necesita de una operacionalización cuantitativa que permita comparaciones en el tiempo, el espacio y la determinación de patrones que consientan la identificación de errores o logros.
En la investigación sobre la calidad del servicio de prótesis de Berrio,13 la autora correlacionó las coincidencias entre los criterios de los profesionales al evaluar la estética de la rehabilitación y la conformidad con su apariencia de los pacientes; el resultado fue interesante ya que donde los pacientes estuvieron conformes con su apariencia, sus prótesis fueron evaluadas de 5 puntos por los especialistas.
Otros estudios muestran que la apariencia dental comprende una importante dimensión de la salud oral y calidad de vida. La sociedad está concientizada sobre la importancia de la salud y de la estética; de esta manera, la demanda por tratamientos rehabilitadores estéticos ha aumentado. Una sonrisa atractiva es aspiración de la mayoría de los pacientes que precisan tratamiento protésico.15
Los avances en el campo de la estética han logrado dar naturalidad en cuanto al color, forma y posición de las piezas dentarias artificiales, pero siempre durante el tratamiento protésico se debe tener en cuenta la opinión y aceptación del paciente; es imprescindible considerar que la percepción de lo estético es diferente en cada individuo. Es importante establecer una comunicación estrecha entre paciente y profesional, ya que existen consideraciones subjetivas que pueden ser determinantes en el éxito final del tratamiento.16
En un estudio de intervención educativa en el servicio de urgencias estomatológicas realizado por un colectivo de especialistas en Estomatología General Integral del Policlínico «Ignacio Agramonte» en la provincia de Camagüey en el año 2008, con el objetivo de mejorar la calidad del servicio, se midieron indicadores de calidad en: estructura, proceso y resultado, mediante diferentes instrumentos (guía de información estructurada, encuesta a prestadores de salud y pacientes para evaluar la calidad del servicio antes y tres meses después de la intervención). En los resultados, el indicador de estructura fue el más afectado por lo que se impone que las acciones administrativas de cada servicio deben dirigirse a mejorar las situaciones en la medida de sus posibilidades. Este estudio está muy relacionado con la investigación, aunque en la intervención le brindan especial interés a la opinión del paciente y encuestan pero no evalúan los indicadores que miden calidad. El autor considera que existe una estrecha interrelación entre estructura, proceso y resultado, que deriva en que la estructura más perfecta no garantiza la calidad del proceso ni de los resultados; estos últimos no pueden existir sin una estructura adecuada. Los elementos y marcos estructurales del entorno brindan determinada información que complementa o afecta el proceso asistencial y la calidad del servicio que se brinda. La base teórica para medir la calidad de los servicios de Estomatología General Integral se encuentra bien fundamentada y establecida en el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral, aunque para los servicios especializados, como la de prótesis estomatológica, no están incluidas; es por ello que surgen investigaciones como esta.13
CONCLUSIONES
La carencia de evidencias que mostraran herramientas para una correcta evaluación de resultados en el Departamento de Prótesis concerniente a la calidad, propició el diseño de un instrumento evaluativo. Este instrumento se enriqueció con los aportes que se obtuvieron de la revisión y de la opinión autorizada del grupo de especialistas que conformaron un grupo nominal. Los especialistas que valoraron el instrumento aceptaron el producto; esto permitió que fuera aplicado con resultados positivos y que alcanzara la categoría de útil.
