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INTRODUCCIÓN
El brote dentario se define como la salida de cada uno de los dientes en la cavidad bucal, durante la dentición temporal o permanente, el proceso por el cual el diente emerge en la boca y alcanza el plano de oclusión. La erupción dentaria presenta tres fases: la preeruptiva, que coincide con el crecimiento de los maxilares, se forma la canastilla ósea; la eruptiva, en la que los dientes se hallan alejados de la mucosa bucal y se realiza el desplazamiento hacia la misma, modificando su posición y, la poseruptiva, en la que el diente alcanza el plano de oclusión.1
Numerosos son los estudios referentes a las formas y mecanismos por los cuales se produce el brote dentario y, aunque no se ha consensuado una teoría que lo explique definitivamente, se han formulado varias, se destaca la de aposición y reabsorción ósea, la relacionada con los cambios significativos en la matriz extracelular del folículo dental, la asociada a la disposición de las fibras del ligamento periodontal y la que plantea la elongación o crecimiento de la raíz del diente.(1,2 )La más aceptada ha sido la aposición y reabsorción ósea, que crean una fuerza eruptiva; aunque se ha encontrado que la inhibición del desarrollo celular en esta zona no introduce cambios en el proceso eruptivo.2
En la teoría relacionada con los terceros molares, tanto el brote como la erupción, aún no están totalmente explicados; se señala que durante su erupción por cualquiera de los mecanismos antes descritos, pueden provocar diferentes accidentes o complicaciones mientras están retenidos, que pueden ser infecciosos como la pericoronaritis y complicaciones ganglionares o tumorales, tales como: quistes radiculares, granulomas, ameloblastomas y tumores malignos; complicaciones mecánicas entre las que se destacan: lesiones del segundo molar y apiñamiento, o bien pueden provocar lesiones neuromusculares.3
Estas complicaciones o accidentes se producen cuando estos dientes no erupcionan normalmente; es un proceso multifactorial que va, desde la influencia de factores generales hereditarios y congénitos, hasta locales como: falta de espacio, dientes supernumerarios, quistes y tumores, entre otros,1,4) y, aspectos cefalométricos como el espacio óseo posterior insuficiente, diámetro mesiodistal y angulación inadecuadas.1,4,8
Este fenómeno que algunos estudiosos del tema han asumido como brote anormal.1,4,5,6) son más frecuentes en la juventud 7 en la que, por lo general, aparecen en la cavidad bucal los terceros molares y comienzan a percibirse las molestias a esto asociadas.4,7
Varios autores1,3,4 han dirigido sus investigaciones a determinar la frecuencia de ese brote anormal; aseguran que su incidencia en diferentes poblaciones varía entre 9,5 y 39 %; entre todos los dientes, este grupo molar puede alcanzar hasta el 90 %.
Los estudios anteriormente citados tienen como inconveniente la diversidad de edades, grupos poblacionales, etnias y condiciones ambientales; además, son escasos en Cuba y en la provincia Santiago de Cuba, particularmente. La importancia del tema se convierte en motivación en este proceso investigativo que tiene como objetivo caracterizar el brote anormal de los terceros molares según variables epidemiológicas, clínicas y cefalométricas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en la Clínica Estomatológica Provincial Docente «Mártires del Moncada» de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde noviembre de 2019 a febrero de 2020.
La población estuvo conformada por jóvenes de 18 a 25 años de edad, sanos, con todos los dientes permanentes y terceros molares a partir de la etapa VI, según esquema de maduración de González,4 sin tratamiento ortodóncico previo; que no tuvieron hábitos bucales deformantes y disfunciones neuromusculares; normopeso, según tabla de percentiles de valores cubanos (de peso para talla, de 1983), citada por la autora antes referida; que no presentaron anomalías de número (hipodoncia o hiperdoncia); de volumen (macrodoncia o microdoncia) y forma de los dientes (dientes conoides). Con estas características fue posible incluir una muestra aleatoria de 21 jóvenes.
Las variables epidemiológicas estudiadas fueron: el sexo en sus dos categorías biológicas (femenino y masculino); color de la piel: blanco, negro, mestizo; clínicas: localización de los terceros molares, según la clasificación descrita por la Federación Dental Internacional 1,8 superior derecho, 2,8 superior izquierdo, 3,8 inferior izquierdo y 4,8 inferior derecho;9 brote anormal cuando el tercer molar no llegó al plano de oclusión y quedó retenido, impactado o incluido; y cefalométricas: espacio óseo posterior insuficiente (expresado en milímetros), la angulación inadecuada (expresada en grados) y diámetro mesiodistal inadecuado (expresado en milímetros) que ocasionaron el brote anormal de los terceros molares en el maxilar y la mandíbula.
Se realizó la recolección de los datos a través de las variables epidemiológicas, clínicas y el examen radiográfico para la comprobación del brote anormal y variables cefalométricas; una vez verificados los criterios de selección, fue indicada una radiografía panorámica en un ortopantomógrafo digital, marca Asahi Roetgen®, que emite la mínima dosis posible de radiaciones a los pacientes (12 mA, 68 kV en 7 segundos de exposición). Para las mediciones de las variables cefalométricas se siguió la metodología que se muestra en la figura siguiente.
Los datos se procesaron de manera automatizada mediante la aplicación del paquete estadístico SPSS/PC versión 21.0. Como medidas de resumen para el análisis de las variables cualitativas se empleó el porcentaje. Para identificar la posible asociación entre el brote anormal de los terceros molares y los aspectos epidemiológicos fueron testadas las siguientes hipótesis estadísticas: H0: existe independencia poblacional entre el brote anormal y las variables epidemiológicas seleccionadas; Ha: no existe independencia poblacional entre el brote anormal y las variables epidemiológicas seleccionadas. Se aplicó el test estadístico de comparación de proporciones para muestras independientes (Z). En el caso de las variables cuantitativas se estimó la media aritmética (X̄) y la desviación estándar (DE); se realizaron estimaciones por intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %).
Se utilizaron niveles de significación α=0,05 para las variables cuantitativas y cualitativas como el sexo, mientras que para el color de la piel fue necesario elevar el mismo a α=0,01. En todos los casos, se precisó la probabilidad de obtener diferencias estadísticas más allá del azar (valor p).
Con previa y necesaria información, fue solicitado el consentimiento de los seleccionados; se consideraron las normas éticas descritas para este tipo de estudio y se tuvieron en cuenta las medidas establecidas por los Organismos competentes en la utilización segura de las radiaciones para la protección de los individuos de la población, sus descendientes, así como el medio ambiente.
RESULTADOS
De los 21 jóvenes que conformaron la muestra, 14 (66,7 %) eran del sexo femenino y 11 de color mestizo (52,4 %). De los 84 dientes incluidos en el estudio, se detectaron 66 terceros molares con brote anormal (78,6), cuya distribución según localización y sexo se muestra en la Tabla 1. Se observó de manera global una dependencia entre el brote anormal y esta variable epidemiológica con un valor de p<0,001; se destacaron los inferiores izquierdos (3,8) en las féminas (15,5 %) y los inferiores derechos (4.8) en los varones (7,1 %).
Tabla 1 Distribución del brote anormal de los terceros molares según localización y sexo.
% Calculado en base al número de molares por filas; fuente: planilla de recolección de la información.
La Tabla 2 resume la distribución del brote anormal según color de la piel, se constató relaciones de dependencia de forma general entre las categorías blanco y negro, así como entre negro y mestizo representado el valor de p menor a 0,01 para ambos casos. El brote anormal se destacó en los terceros molares inferiores con 17 y 18 dientes para la localización 3.8 y 4.8 respectivamente, así como en los mestizos de localización 4.8 (13,1 %)
Tabla 2 Distribución del brote anormal de los terceros molares según localización y color de la piel.
% Calculado en base al número de molares por filas; fuente: planilla de recolección de la información.
En la Tabla 3 se muestran los promedios de espacio óseo superior insuficiente, asociados a un brote anormal de los terceros molares; se observan iguales valores para los superiores (1.8 y 2.8), con medias de 25,9 mm y DE=2,8, por lo que se puede afirmar que la media poblacional se encuentra entre los 24,3 y 27,4 mm, que representa el 95 % de confiabilidad. La mayor cifra se observó en el 1.8 con 44,7 mm.
Tabla 3 Localización de los terceros molares con brote anormal y promedio de espacio posterior insuficiente.
Fuente: Planilla de recolección de la información.
La Tabla 4 describe que, en relación a la angulación inadecuada, los superiores mostraron ángulos obtusos y los inferiores agudos, los molares izquierdos (2.8) fueron los de mayor promedio con 128,3º y el menor valor en los inferiores derechos (4.8) fue 58,8º.
Tabla 4 Localización de los terceros molares con brote anormal y promedio de angulación inadecuada.
Fuente: Planilla de recolección de la información.
La Tabla 5 resume el diámetro mesiodistal de los terceros molares que presentaron un brote anormal, los mayores promedios se encontraron en los inferiores derechos con 15,4 y en los izquierdos 15,7 mm.
DISCUSIÓN
Los hallazgos en torno al sexo y color de la piel están relacionados con las características que distinguen la población de la provincia donde fue realizado el estudio, en la que se destaca el mestizaje y la mayor prevalencia en féminas.1,4,5,6 por no pasar el Servicio Militar. Los resultados concuerdan con los de estudios realizados en Santiago de Cuba por González y colaboradores.1,8
El brote anormal detectado en la presente muestra y su relación con aspectos epidemiológicos, es un fenómeno que, en general, dependen del sexo y del color de la piel del individuo. Estos resultados, por un lado, confirman lo descrito por algunos autores1,4,8,10 que plantean que las hembras pudieran tener con mayor frecuencia problemas con el brote de los terceros molares debido a un menor tamaño en sus huesos basales (maxilar y mandíbula) donde deben hacer erupción y desarrollarse estos dientes; en esta muestra existió prevalencia en las féminas.
Aunque en relación con el sexo, no existe acuerdo respecto a esta anomalía, en la mayoría de las investigaciones se describe una tendencia considerable de los molares impactados, fundamentalmente en el sexo femenino, debido a que el fin del crecimiento óseo de ellas coincide con la erupción de los terceros molares.11,12
Por otro lado, los resultados obtenidos en relación al color de la piel se explican por la mezcla de razas que prevalece en Cuba, y en la que se combinan rasgos de un grupo étnico con otro que causan la desproporción entre el volumen dentario y el espacio disponible en el maxilar y la mandíbula para la ubicación de los dientes, conocida como discrepancia hueso-diente.4,8,13
Fueron mínimas las diferencias relacionadas con la localización entre arcadas y hemiarcadas, aunque la anormalidad del brote de los terceros molares inferiores prevalecieron con respecto a los superiores, lo que podría atribuirse a factores locales, principalmente, porque la evolución de estos dientes discurre en un espacio muy limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente, por una parte, y entre las dos corticales óseas por otra, de las cuales la externa es espesa y muy compacta, por lo que se desvía más bien hacia la cortical interna y termina implantándose hacia lingual cuando lo consigue.1
Autores foráneos como Condo,13) García Milián,12) Vázquez y otros,14) así como otros de Santiago de Cuba, entre los que se destaca González y colaboradores,1,6,8) coinciden en considerar una mayor prevalencia del brote anormal de terceros molares inferiores en féminas.
Puerto, citado por González;4) Castañeda, mencionado por Duque Contreras;15 Pichel y otros,(6 )y González,4) coinciden en que, respecto al color de la piel, la afectación mayor aparece en los mestizos, aunque no identifican relaciones de dependencia entre las categorías de esta variable.
Las variables cefalométricas seleccionadas en el estudio fueron aquellas que, de manera local pueden influir en el tipo de brote anormal de estos molares: espacio óseo posterior insuficiente, angulación y diámetro mesiodistal inadecuados. Los valores promedio reflejados en las tablas, estuvieron influenciados por la etapa de crecimiento y desarrollo de los individuos de la muestra: la juventud; González y otros,8 la asocian a un crecimiento relativo, el del maxilar y la mandíbula es muy reducido; en ella el individuo alcanza la estatura y proporciones definitivas y en la que el único cambio dentario esperado es la erupción de los terceros molares.
Es importante conocer que del crecimiento del maxilar y la mandíbula en longitud depende en gran medida la correcta ubicación de los dientes al brotar, por ello se relaciona el espacio óseo posterior insuficiente con el brote anormal. En este contexto los valores fueron muy similares entre hemiarcadas, relacionado con el hecho de que, a pesar de existir asimetría en el ser humano, reflejada también intrabucalmente, esta no se considera universalmente significativa.4
Los promedios mayores en la arcada inferior, tercer molar inferior, se relacionan a que estos empiezan a constituirse en la pared anteromedial de la rama mandibular donde tienen un espacio más favorable para su desarrollo; mientras que los superiores se forman, entre la base de la tuberosidad y la porción apical del cuerpo del maxilar, limitado por el arbotante pterigomaxilar y el seno maxilar; a diferencia del anterior, el espacio es más reducido.1
Otro de los factores que influyen en el brote de los terceros molares es su inclinación durante el proceso eruptivo, variable definida como angulación inadecuada; se presentan ángulos obtusos superiores y agudos inferiores. La mayoría de los autores,1,4,8,11,12,13,14,15) concuerdan en afirmar que, aunque la trayectoria de erupción está determinada genéticamente, influyen factores externos, entre los que sobresale el espacio disponible, esto hace que los molares maxilares experimenten ángulos más obtusos y los mandibulares más agudos, además de la inclinación hacia distal en los superiores, porque es menor la resistencia del hueso a ese nivel, mientras que hacia mesial en los inferiores, obedece a su oblicuidad primitiva que desde su formación los obliga a ubicarse en la arcada, por detrás del segundo molar inferior.
Finalmente, sobre el diámetro mesiodistal, se sustentan diversos criterios, pues la anatomía delos terceros molares ha sido descrita como impredecible al presentar mayor variación que cualquier otro diente en la cavidad bucal.4
Al utilizar el mismo método de medición, algunos autores,4,8 refieren coincidencias en cuanto a mayores valores promedios de espacio óseo posterior inferiores, ángulos superiores obtusos e inferiores agudos, así como mayores diámetros mesiodistales en los molares inferiores.
En condiciones normales los terceros molares son los últimos dientes en erupcionar, en su mayoría, justo detrás de los segundos molares permanentes, por lo que el espacio limitado determina que broten parcialmente o lo impide. Este es un tema cuyo estudio es importante para la Estomatología.
