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INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera se asocia con el 30% de mortalidad durante el primer año con daño permanente a la independencia del paciente y su calidad de vida. En el mundo se presentan 4.5 millones de personas con fractura de cadera en el año y se esperan 21 millones para el 2040. Aproximadamente el 50% de todas las fracturas de cadera corresponden a fracturas intracapsulares, estas pueden ser tratadas con artroplastia, fijación interna o métodos conservadores.1-4
En 2007, la Sociedad Quirúrgica Alemana publicó la guía de prácticas clínicas para el tratamiento de los pacientes con fractura de cadera, basada en la mejor evidencia internacional. El programa del adulto mayor del Sistema Nacional de salud de Cuba contempla la conducta a seguir para la fractura de cadera. En Cuba, tenemos un envejecimiento progresivo de la población lo que nos hace vulnerables a este tipo de afección.5-9
Se prefiere el tratamiento con artroplastia simple, el Clavo DHS es más utilizado que los tornillos de esponjosa en las fracturas desplazadas, hay un consenso de que los pacientes con fracturas no desplazadas deben ser tratados con fijación interna, se está de acuerdo que los pacientes con fractura del cuello femoral, portadores de artrosis, artritis reumatoidea o fracturas patológicas deben ser tratados con artroplastia, así mismo se está de acuerdo que los pacientes mayores de 80 años con fracturas desplazadas deben ser operados con artroplastia. Se plantea en diferentes estudios que los pacientes operados por fijación interna tienen menor tasa de infección, menor sangrado, menor tiempo de operación y menor tasa de mortalidad; en contraste, la artroplastia reduce significativamente las tasas de reoperación, no obstante se recomienda que la fijación interna sea empleada en pacientes con comorbilidad limitada y baja puntuación ASA (American Society of Anaesthesiologists) en quienes antes de la fractura no tenían discapacidad en cuanto a mobilidad, independencia y nivel cognitivo. Los pacientes con riesgo de reoperación deben ser tratados con artroplastia.10-14
Teniendo en cuenta estos antecedentes se plantea que la fractura de cadera continúa siendo un problema de salud aún sin solución definitiva, entre ellas las fracturas del cuello femoral son de muy difícil manejo, el algoritmo de tratamiento de la fractura de cadera plantea colocar prótesis simples en las fracturas desplazadas en pacientes de edad avanzada.14-17 ¿Es posible realizar osteosíntesis interna en pacientes mayores de 75 años de edad portadores de fractura del cuello femoral?, dado que esto va en contra de lo planteado tanto nacional como internacionalmente de acuerdo al algoritmo de tratamiento aceptado por todos.
En este estudio no se calculó el aporte económico por lo complejo de su determinación, no obstante es más sencilla la operación y menor el consumo de recursos como sangre y medicamentos, es menor la estadía hospitalaria, etc. con respecto a la alternativa de la prótesis simple que es la indicación tradicional.
El aporte social fue alto porque mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes al conservar estos su cadera anatómica, y a pesar de la demora en el apoyo con carga de peso del miembro inferior, es mejor la evolución, con gran satisfacción de pacientes y acompañantes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo y observacional a pacientes mayores de 75 años de edad, que presentaban fractura del cuello femoral, intervenidos quirúrgicamente con tornillos de esponjosa de 6.5 mm en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “José Ramón López Tabrane” de matanzas entre enero de 2015 y enero de 2016.
El universo quedó constituido por 17 pacientes según nuestros criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 75 años de edad.
Diagnóstico al ingreso de fractura del cuello femoral.
Los pacientes deben reunir los siguientes requisitos:
Fractura no desplazada o poco desplazada (Garden I, II y III con más de 50% de contacto).
Realizar la osteosíntesis antes de las 24 horas.
Buenas condiciones generales y locales (calidad ósea).
Criterios de exclusión
No reunir los anteriores requisitos.
Inasistencia a las consultas de seguimiento.
Poca evidencia clínica del resultado final.
Fractura patológica.
Fractura anterior.
Todos los pacientes fueron evaluados al año de ser operados, en la consulta externa de Ortopedia y Traumatología.
Aspectos bioéticos
Se tuvieron presente las consideraciones éticas, al recolectarse y manipularse la información, no recogiéndose identidad de los pacientes, sino el número de la historia clínica. La integridad de los datos que se obtuvieron en el presente estudio será respetada en las publicaciones que se generen. Este estudio se realizó conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos, establecidos en la declaración de Helsinki.
Escala de evaluación
Se diseñó una escala de evaluación en: bueno, regular y mal.
Bueno: buena rehabilitación, no pérdida de la fijación, deambula sin dificultades.
Regular: buena rehabiltación, pérdida o no de la fijación, deambula.
Mal: mala rehabilitación, pérdida de la fijación, cambio método de tratamiento (artroplastia simple).
Seguimiento
Se debe insistir en sentar al paciente en el sillón lo más rápido posible (al día siguiente de la operación).
Rehabilitación precoz y continuada.
Comenzar apoyo con carga de peso progresiva siempre después de los cinco meses de la operación.
RESULTADOS
En la tabla 1 se observa la distribución de los pacientes según la edad y el género, predominó el grupo de edad de 80 a 85 años (7 pacientes del total de 17) y el género masculino (11 pacientes del total de 17), las mujeres fueron más frecuentes en esta década.
Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad y género Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “José Ramón López Tabrane” de matanzas entre enero de 2015 y enero de 2016
| Edad | Femenino | Masculino | Total |
|---|---|---|---|
| 75 a 79 | 1 | 5 | 6 |
| 80 a 85 | 4 | 3 | 7 |
| 86 a 90 | 1 | 2 | 3 |
| Más de 90 | - | 1 | 1 |
| Total | 6 | 11 | 17 |
Fuente: Departamento de Archivo y Estadística.
En la tabla 2 vemos la distribución por género y diagnóstico, predominó el género masculino como ya se explicó y fueron más frecuentes las fracturas subcapitales (10 pacientes). Los varones presentaron más fracturas subcapitales que las mujeres.
Tabla 2 Género y Diagnóstico
| Género | Diagnóstico | |||
|---|---|---|---|---|
| Subcapital | Transcervical | Total | ||
| Femenino | 3 | 3 | 6 | |
| Masculino | 7 | 4 | 11 | |
| Total | 10 | 7 | 17 | |
Fuente: Departamento de Archivo y Estadística.
Observamos en la tabla 3 que muestra el género relacionado con la evaluación final, que de bueno fueron calificados la mayoría de los pacientes (14), de regular fue evaluado uno y de mal dos pacientes.
Tabla 3 Género y evaluación
| Género | Bueno | Regular | Mal | Total |
|---|---|---|---|---|
| Femenino | 5 | - | 1 | 6 |
| Masculino | 9 | 1 | 1 | 11 |
| Total | 14 | 1 | 2 | 17 |
Fuente: Departamento de Archivo y Estadística.
DISCUSIÓN
La mayor frecuencia de pacientes en el grupo de 80 a 85 años lo hacemos dependiente del envejecimiento de la población cubana, Alarcón Alarcón y González Montalvo,17 en su Tratado de Medicina geriátrica refieren un incremento en la población adulta mayor de lo esperado; aunque la fractura del cuello femoral predomina en las mujeres, según estos requisitos los pacientes deben tener buena calidad ósea, condición que cumplen mejor los hombres dado que las mujeres presentan mayor osteoporosis, etc.3,17,18
En este estudio predominaron las fracturas subcapitales, se reporta igualmente que estas son más frecuentes que las transcervicales, siendo las primeras de peor manejo y pronóstico entre las fracturas del cuello femoral.18
Los resultados finales fueron buenos, tres pacientes no tuvieron buena evolución, los cuales presentaron pérdida de la fijación, en uno no influyó significativamente en los resultados finales ya que deambula bien con independencia, teniendo reabsorción del cuello femoral y quedó con acortamiento del miembro, en tanto dos pacientes se evaluaron de mal, ya que al perderse la fijación interna se les sustituyó la cadera por artroplastia simple, deambulando ambos actualmente; en los trabajos revisados se observa buena evolución en la fijación de las fracturas del cuello femoral, aunque utilizando tornillos canulados y fijación interna en fracturas no desplazadas.12,17
El tratamiento con tornillos de esponjosa en pacientes mayores de 75 años de edad con fractura del cuello femoral constituye un método de tratamiento válido, demostrado por los buenos resultados finales, por lo que recomendamos utilizarlo siempre que sea posible, por su sencillez y buena evolución, frente al uso de las prótesis simples.
Insistimos en la necesidad de la rehabilitación precoz, que incluye sentar al paciente en el sillón al día siguiente de la intervención quirúrgica.
