Introducción
La cirugía de control de daños (CCD) es un enfoque actual que comenzó a estandarizarse a partir de los primeros años de la década del 1990. Esta difiere del método de tratamiento ordinario o tradicional ante un problema quirúrgico de origen traumático o no.1
En la traumatología ortopédica, se describen diferentes momentos durante los cuales evolucionó la forma en que se realizaba el tratamiento a las lesiones.
El control de daños en Ortopedia es aplazar la reparación definitiva de las lesiones traumáticas, con el objetivo de la recuperación fisiológica deteriorada por lesiones y/o complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente, se realizan entonces procedimientos quirúrgicos sencillos, como una estabilización quirúrgica externa de las fracturas.
El trauma se ubica entre la tercera y quinta causa de muerte en todas las naciones y es la primera en personas de 15 a 49 años de edad.2
En Cuba en el año 2017 se reportaron 189 fallecidos por esta causa, en el 2018, 186. En los últimos años se han producido 5 802 muertes, 278 corresponden a la provincia de Matanzas. De ellos 186 pertenecían a las edades de 1 a 19 años, fundamentalmente provocadas por accidentes de tránsito, la que constituye una de las principales causas de trauma.3
Actualmente el desarrollo científico y tecnológico, posibilita la mejor atención a estos pacientes, aunque se mantiene una alta mortalidad en dependencia de factores relacionados con el modo de agresión, el tiempo de evolución, la demora en la atención, la complejidad de la lesión y los órganos afectados, entre otros.4
El control de daños de los traumatismos graves o complejos en la edad pediátrica cobra cada vez mayor envergadura, producto al incremento de su incidencia en el país y en la provincia de Matanzas en particular, ya que la accidentalidad se incrementa a diario producto a la utilización cotidiana de vehículos motorizados por los adolescentes, la inexperiencia de los niños en las calles y la presencia de los pequeños en los juegos.
Se realiza este trabajo con el objetivo de determinar el comportamiento del control de daños ortopédicos en pacientes politraumatizados pediátricos en el Hospital Pediátrico Docente “Eliseo Noel Caamaño” de la provincia de Matanzas.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, prospectivo, de corte transversal, en el Hospital Pediátrico Docente “Eliseo Noel Caamaño” de la provincia de Matanzas, de enero de 2015 a diciembre del 2018.
El universo estuvo constituido por 22 menores de 19 años de edad, que fueron atendidos con politraumatismos graves en el periodo estudiado. Se seleccionó una muestra de 15 pacientes, a los que se le aplicó control de daños ortopédicos, según los criterios de selección.
Las variables seleccionadas fueron: edad, género, mecanismo del trauma, localización anatómica, clasificación de las fracturas, complicaciones y evaluación según evolución.
Los métodos teóricos empleados fueron: análisis-síntesis, inducción- deducción, histórico lógico, como método empírico la observación, como método fundamental. Se utilizó la estadística descriptiva, se calculó, proporciones y porcentajes de los politraumatizados y se analizó la incidencia y proporción de estos, con daños ortopédicos en la población infantil.
Los resultados se expresaron en tablas simples.
Los procedimientos terapéuticos utilizados en la investigación se basaron en normas nacionales científicamente avaladas y se realizaron con la máxima seguridad para el enfermo y el personal sanitario
Resultados
En la tabla 1 se muestra que, en el año 2017, 5,18 infantes sufrieron traumatismos graves y 3,88 por cada 100 000 recibieron control de daños ortopédicos. El segundo año con mayor tasa de traumatismos graves y la aplicación de control de daños ortopédicos fue el 2018. Mientras, en el 2015 solo se reportó un 1,92, lo que muestra el aumento de la accidentabilidad en estas edades.
Años | Politraumatizados | Con daños ortopédicos | ||
---|---|---|---|---|
No. | tasa x 105 | No. | tasa x 105 | |
2015 | 3 | 1,92 | 1 | 0,64 |
2016 | 5 | 3,22 | 2 | 1,29 |
2017 | 8 | 5,18 | 6 | 3,88 |
2018 | 6 | 3,92 | 5 | 3,26 |
Entre los pacientes que se les aplicó control de daños prevaleció el sexo masculino con el 73,3 %. El sexo femenino estuvo representado por cuatro politraumatizado, para el 26,6 %. (Tabla 2).
Sexo | Total de pacientes politraumatizados | Control de daños ortopédicos | ||
---|---|---|---|---|
No. | % | No. | % | |
Femenino | 7 | 31,8 | 4 | 26,6 |
Masculino | 15 | 68,2 | 11 | 73,3 |
Total | 22 | 100 | 15 | 68,2 |
Según el lugar de procedencia en mayor porcentaje correspondió al área rural con ocho pacientes, para el 53,3 %; el área urbana fue representada con un 46 %. El grupo de edad que más aportó fue el de 9-14 con el 46,6 %, seguido del grupo de 15-19 años con el 33, 3 %. (Tabla 3)
Grupos de edades(años) | Rural | Urbana | TOTAL | % | ||
---|---|---|---|---|---|---|
No. | % | No. | % | |||
5 - 8 | 1 | 6,6 | 2 | 1,3 | 3 | 20 |
9 -14 | 4 | 26,6 | 3 | 20 | 7 | 46,6 |
15-19 | 3 | 20 | 2 | 13,3 | 5 | 33,3 |
TOTAL | 8 | 53, 3 | 7 | 46,6 | 15 | 100 |
Según localización anatómica de las fracturas, el mayor número correspondió a los miembros inferiores y superiores. El 53, 8 % ocurrieron en los miembros inferiores, con un total de 14. Prevalecieron los de fémur y los de tibia con seis cada una, para un 42,8 %. El sexo más afectado fue el masculino con ocho para el 30,7 %.
En los miembros superiores las del antebrazo y la mano con tres cada una, con el 42,7 %, seguida de las del húmero y supracondílea cons para un 28,5 %. El 42,7 % correspondió al sexo masculino. (Tabla 4)
Localización | Sexo | TotaL | % | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Masculino | Femenino | ||||||
No | % | No. | % | ||||
Miembros superiores | 7 | 26,9 | 3 | 11,5 | 10 | 38,4 | |
Húmero | 1 | 14,2 | 1 | 33,3 | 2 | 28,5 | |
Supracondílea | 2 | 28,5 | 0 | 0 | 2 | 28,5 | |
Antebrazo | 2 | 28,5 | 1 | 33,3 | 3 | 42,7 | |
Mano | 2 | 28,5 | 1 | 33,3 | 3 | 42,7 | |
Miembros inferiores | 8 | 30,7 | 6 | 23,1 | 14 | 53,8 | |
Fémur | 3 | 37,5 | 3 | 50,0 | 6 | 42,8 | |
Tibia | 4 | 50,0 | 2 | 33,3 | 6 | 42,8 | |
Tobillo | 2 | 25,0 | 0 | 0 | 2 | 14,2 | |
Columna vertebral cervical | 1 | 3,8 | 1 | 3,8 | 2 | 7,7 |
La tabla 5 muestra la clasificación de las fracturas según comunicación con el exterior, el 53,8 % de las mismas fueron cerradas, las abiertas en total no fueron relevantes, de ellas se destacaron las abiertas tipo I y II con el 11,5 % respectivamente, en este subtipo.
Cerradas | N= 26 Abiertas | ||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Tipo I | Tipo II | Tipo III | |||||||||||
A | B | C | D | ||||||||||
No | % | No | % | No | % | No | % | No | % | No | % | No | % |
14 | 53,8 | 3 | 11,5 | 3 | 11,5 | 2 | 7,6 | 2 | 7,6 | 1 | 3,8 | 1 | 3,8 |
La complicación que prevaleció fue la osteomielitis crónica en un 20 % de la muestra. (Tabla 6)
Complicaciones | No. | % |
---|---|---|
Osteomielitis crónica | 3 | 20 |
Pseudoartrosis | 1 | 6,6 |
Discrepancia de longitud de miembro | 1 | 6,6 |
Tromboembolismo pulmonar | 1 | 6,6 |
La evolución clínica de los pediátricos politraumatizados fue satisfactoria en 11 infantes, para un 73,3 %. Se tuvieron en cuenta los criterios descritos anteriormente la evolución del tratamiento y las complicaciones. (Tabla 7)
Discusión
Anualmente, cerca de un millón de pobladores del planeta (8 %) fallece como resultado de una lesión traumática (600 000 por accidentes). Asimismo, 80 % de las defunciones de adolescentes y jóvenes de 13 a 19 años son secundarias a traumas, así como también 60 % de las de niñas y niños.2 Estas cifras no se encuentran en correspondencia con la presente investigación, ya que no produjeron fallecimiento en el periodo del estudio.
En la unidad de Referencia en Emergencia del Hospital de Unicamp en Brasil, se realizó un estudio para investigar la epidemiologia en menores de 18 años, víctimas de traumas exclusivos ortopédicos entre los años 2016-2017, con un predominio del sexo masculino y el principal mecanismo de trauma en esa población fueron los accidentes automovilísticos con fracturas de tobillo.5
Los traumatismos son la principal causa de muerte entre los niños de edades comprendidas entre 1 y 19 años, y la mayoría de estas muertes podrían evitarse. El trauma no distingue la edad y ocurre de forma súbita e inesperada. Por ello es considerada una “enfermedad grave” que especialmente, afecta a los jóvenes.
Según la procedencia de los pacientes estudiados en esta investigación no guarda relación con los resultados obtenido por Castillo2, donde el 50,9 % eran de origen urbano.
La clasificación descrita por Gustilo y Anderson,6 que posteriormente fue modificada por el mismo autor, es la clasificación más empleada en la actualidad. En ella se diferencian 3 tipos, I, II y III, con 4 subtipos en el grupo III.
En relación a la clasificación de Gartland se muestra una mayor morbilidad en la de tipo III (84 %), con resultados satisfactorios, por lo que se puede plantear que este tipo de lesión es más frecuente; estos datos coinciden con los que aparecen en la literatura internacional.7,8
Huang, et al.9 en un artículo expresan que las fracturas proximales de húmero en niños, incluyen la epífisis y las metafisiarias, que son lesiones poco frecuentes durante la infancia con una incidencia menor del 5 %.
Las fracturas supracondíleas del húmero son frecuentes en niños, se observan con mayor frecuencia en pacientes de tres a 10 años (su mayor incidencia es en el esqueleto inmaduro), prevalecen el doble en varones que en niñas y el brazo izquierdo es afectado con mayor frecuencia que el derecho.
Pimienta Pérez,10, en un estudio en el Hospital Pediátrico de Villa Clara muestra una alta incidencia de las fracturas supracondíleas en el sexo masculino.
Habitualmente, se requiere más energía que en una fractura cerrada para que se produzca este fenómeno y puede asociarse a otras lesiones, como ocurre en los politraumatismos. Los accidentes de tráfico son precisamente la principal causa de fracturas abiertas.6
En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico de la provincia de Camagüey, el tratamiento conservador es el más utilizado y las complicaciones son mínimas, las que por el tipo de lesiones que se presentan en los pacientes del estudio no están relacionadas directamente con el tratamiento aplicado, porque pueden emplearse en traumas más simples.11
En cuanto al tiempo de la realización del procedimiento quirúrgico, no existe una evidencia concreta con relación a que una reducción de forma inmediata o una de forma diferida (ocho horas) puede disminuir el índice de complicaciones presentes en el tratamiento de esta afección.
Otros autores hacen referencia a que el 30 % de los niños con osteomielitis tienen un antecedente de traumatismo en la zona afectada.12
En otros hallazgos se sostiene que las infecciones osteoarticulares ocurren preferentemente en menores de 5 años, y es más frecuente la osteomielitis aguda. Aunque en el estudio no se comportó de la misma forma porque prevaleció la crónica como complicación de fracturas expuestas.13
Según Pancorbo E,14 las fracturas de tibia producidas por mecanismo de alta energía pueden provocar áreas de defectos, que llevan a pseudoartrosis o infección ósea, lo que concuerda con los resultados obtenidos en el presente estudio.
El resultado de los cuidados del niño, en términos de muerte e incapacidad, está determinado por la calidad de la atención prehospitalaria proporcionada en los primeros momentos tras la lesión traumática.15
El manejo del paciente traumatizado pone a prueba la capacidad del trabajo del equipo quirúrgico, la prontitud de acción, la valoración correcta del lesionado, así como la adecuada intervención y tratamiento.
El mayor número de los politraumatizados que se le aplicó control de daños ortopédicos correspondieron al sexo masculino. Predominaron los miembros inferiores con el fémur y la tibia, las fracturas cerradas y la osteomielitis como complicación. El control de daños ortopédicos según evolución clínica y complicaciones se evaluó satisfactoriamente en la mayoría de los pacientes estudiados.