Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
El hombro doloroso es una afección caracterizada por dolor y limitación de la movilidad del hombro. Es un problema que cada día motiva más consultas; afecta hoy entre el 4 y el 7 % de la población y es más frecuente en los hombres.1 Por frecuencia, es el tercer motivo de asistencia de pacientes a consulta de Ortopedia.2 Estas cifras varían en función de los grupos de edad, la metodología del estudio, los criterios diagnósticos empleados y los países donde se realicen los estudios.3
El síndrome del hombro doloroso constituye un verdadero reto diagnóstico y terapéutico, incluso para el más aventajado cirujano ortopedista, en gran parte debido a la variedad de enfermedades que esta articulación puede presentar por sus características anatómicas y biomecánicas.4 Se considera que la descripción de Codman,1 de 1934, es la que mejor define esta incógnita: “una clase de casos la cual es difícil de definir, tratar y explicar desde el punto de vista de la patología”.
Su comienzo suele ser insidioso y lento, el dolor surge tras algunos movimientos o por la noche. El microtraumatismo repetido sobre el manguito de los rotadores, provocado por el paso del troquíter bajo el arco coracoacromial con la elevación del hombro por encima del plano escapular, es el mecanismo fisiopatológico básico responsable del cuadro clínico.
Si existe tensión capsular posterior, que limita la elevación, rotación interna y aducción horizontal, se eleva la cabeza y se pierde la concentricidad porque asciende la cabeza humeral y se desplaza el centro de rotación. Esto hace que aumente la presión y roce contra el arco acromial (impingement o atrapamiento). Además, el envejecimiento conduce a una disminución del espesor del manguito rotador, produciendo un desequilibrio biomecánico en los esfuerzos y los movimientos repetidos, lo que provoca que la cabeza traccione repetidamente sobre el ligamento córaco-acromial, apareciendo los osteofitos en el borde anterior. En resumen, todo este desequilibrio hace que aumenten los osteofitos y el roce contra el acromion.
Dada la importancia de la articulación del hombro en el quehacer diario, resulta vital el adecuado conocimiento de sus afecciones y, más aún, de su correcto manejo. Tanto el examen físico como los estudios imagenológicos (radiografía, ultrasonido y resonancia magnética) proporcionan bases suficientes para el correcto diagnóstico de estas lesiones.
Se reportan varias conductas terapéuticas con buenos resultados: desde el tratamiento conservador sobre la base de ejercicios isométricos de toda la musculatura periarticular -recomendados por Cabrera Filtres et al.-,4 pasando por las técnicas quirúrgicas de descompresión subacromial simples, hasta otras mucho más complejas.
En 1972, Neer4,5 describió el síndrome de roce o impingement, conocido también como síndrome subacromial, enumerando tres estadios:
Estadio 1: edema e inflamación del tendón supraespinoso.
Estadio 2: fibrosis y engrosamiento.
Estadio 3: rotura del manguito.
Etiológicamente, la lesión de los tendones del manguito son las siguientes: vasculares, mecánicas, degenerativas y traumáticas.6
La práctica de ciertos deportes y algunas labores que requieren el uso de la mano por encima de 60°, favorecen la aparición del conflicto entre el ligamento coracoacromial, acromión y cabeza humeral, provocando un roce o choque con daño a las partes blandas.
El espectro de entidades que afectan a la estructura de referencia es amplio y abarca, entre otras: tendinitis, rupturas parciales y totales, y tendinopatía calcificada.
El diagnóstico del hombro congelado se basa en la historia y el examen físico. Por definición es una condición idiopática, por lo que se realiza por exclusión. Aunque muchas condiciones pueden precipitar su aparición, deben descartarse la ruptura del manguito rotador, las fracturas, luxaciones no diagnosticadas, tendinitis calcificada, condrocalcinosis, parálisis, tumores locales o metastásicos, dolor irradiado o histérico, necrosis avascular u otra enfermedad ósea. El tratamiento actual incluye desde la liberación quirúrgica hasta la manipulación bajo anestesia, donde se debe estar a la expectativa por ser una condición que generalmente está descrita como autolimitante.
Por lo relativamente frecuente de esta afección y el grado de incapacidad que genera en el paciente, se evalúa la técnica de Neer en el tratamiento de pacientes con síndrome subacromial, al igual que los factores y actividades que favorecen su aparición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo en el Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy, de Matanzas, en el período de octubre de 2014 a agosto de 2018.
El universo lo conformaron 66 pacientes mayores de 20 años, que presentaron síndrome de rozamiento subacromial, cuyos síntomas persistieron por más de seis meses, y que fueron tratados con el método de acromioplastia por la técnica de Neer.
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 20 años.
Síntomas mantenidos por más de seis meses, a pesar del tratamiento conservador.
Dar su consentimiento para participar en el estudio.
Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 20 años.
Síntomas mantenidos por menos de seis meses.
Pacientes que no estuvieron de acuerdo en participar en el estudio.
Criterios de salida: abandono del seguimiento por consulta.
La información se obtuvo de las historias clínicas ambulatorias y por la entrevista a los pacientes realizadas en las consultas, a los que además de solicitarle el consentimiento informado se les hizo una encuesta para obtener datos generales y epidemiológicos de manera sistematizada, y valorar el comportamiento de la entidad antes y después de la intervención quirúrgica.
Se aplicó el test de UCLA (University of California at Los Angeles), herramienta ideada y validada por esta universidad, que consiste en dar una puntuación ascendente a los aspectos evaluados.7 En este caso fueron: dolor, elevación anterior del hombro, fuerza hacia adelante y función para poder evaluar a los pacientes antes y después del tratamiento quirúrgico.
RESULTADOS
En la tabla 1 se expone la variable género. El sexo femenino fue el más afectado, con 43 pacientes, para un 65,2 %. Esto guarda relación con la doble jornada laboral a las que se someten las mujeres, así como al predominio de los empleos manuales.
La valoración funcional prequirúrgica se muestra en la tabla 2, con una puntuación de 4 en 28 pacientes (42,4 %), y 2 puntos en 23 pacientes (34,8 %). El 77,2 % requirió el uso frecuente de analgésicos potentes, por presencia de dolor en reposo y al realizar actividad física. Después del tratamiento quirúrgico se apreció una mejoría ostensible: 34 pacientes pasaron a la puntuación 10 (51,6 %), y 27 pacientes a la 8 (40,9 %), lo que representó un 92,5 % del universo.
En la tabla 3 se muestra la valoración funcional del hombro (función) en relación con el tiempo prequirúrgico: una puntuación de 2 en 34 pacientes (51,5 %) y 4 puntos en 11 pacientes (16,6 %), lo que representó un 68,1 %. Solo podían realizar actividad manual ligera y algunas de la vida diaria, lo que mejoró después del tratamiento quirúrgico. Para la puntuación 10 pasaron 38 pacientes (57,6 %) y para la 8, 17 pacientes (25,8 %), representando un 83,4 % del universo.
En la tabla 4 se muestra la valoración funcional del hombro (flexión anterior activa): 31 pacientes (46,9 %) obtuvieron puntuación de 0 (solo podían realizar una flexión por debajo de 30°); 12 pacientes (18,1 %) obtuvieron 2 puntos (podían realizar una flexión entre 30º y 45º), y otros 12 pacientes (18,1 %) obtuvieron 4 puntos (podían realizar una flexión entre 45º y 90º). En el posquirúrgico se apreció gran mejoría: a la puntuación 10 pasaron 34 pacientes (51,5 %) y a la 8, 19 pacientes (28,8 %), para un total de 54 pacientes (83,1 % del universo).
En la tabla 5 se muestra la relación en cuanto a la fuerza muscular. Antes de la operación predominaron las puntuaciones 4 (con 39 pacientes, 59 %) y 6 (con 12 pacientes, 18,2 %). La fuerza muscular mala a regular se presentó en 51 pacientes (77,2 %). Se apreció mejoría después del tratamiento quirúrgico: pasaron a la puntuación 10 52 pacientes (78,8 %) y 7 pacientes a la 8 (10,6 %).
La tabla 6 presenta las diferentes lesiones anatómicas detectadas: la deformidad acromial fue la que prevaleció en 54 pacientes (81 %). Esta es la causa fundamental del estrechamiento o del cierre del espacio subacromial.
En la tabla 7 se incluyen los pacientes después de los seis meses con dolor mantenido, sin resolución conservadora: 61 pacientes (92,4 %) estuvieron con síntomas dolorosos entre seis meses y un año.
En cuanto a la aplicación de tratamientos conservadores, en la tabla 8 se muestra que se les aplicó medicamentos y fisioterapia a los 66 pacientes (100 %). Estos son métodos inocuos, no invasivos y con posibilidades demostradas para brindar alivio. Se utilizó la infiltración solamente en 12 pacientes (18,1 %), por ser este método más agresivo y tener la posibilidad de artritis séptica y roturas tendinosas a largo plazo, por el uso de esteroides.
DISCUSIÓN
Se revisaron trabajos que abordan el tema, y se encontró en el estudio de Kibler et al.6 en un universo de 70 pacientes, que la edad se comporta de forma similar: entre 40 y 50 años tienen 47 casos, para un 67,1 %. En otros hallazgos se muestra predominio del sexo femenino, con un 55 % y una edad promedio de 47 años, lo que coincide con este estudio.8
En cuanto a función articular (dolor), en el estudio de Patel et al.9 se describen en simuladores la mejoría en un 87 % de la función articular del hombro, después de mejorar el espacio articular sin existir contacto entre las estructuras, aunque lo hacen realizando la artroplastia.
Al realizar la valoración funcional articular en la etapa prequirúrgica después de seis meses, se halla en el estudio de Kanatly et al.10 que 31 pacientes estaban con un grado II, para un 32,2 %, superado por el grado I, con un 41,6 %. Aunque en el test de UCLA, utilizado en este estudio, no se incluye este grado, se evidencia la limitación marcada, coincidiendo con los resultados obtenidos.
En otro estudio revisado, en relación con el estado funcional del hombro, se observa que, antes de recibir el tratamiento, en ocho pacientes la función era mala y en seis pacientes regular, de acuerdo al criterio evaluativo utilizado. Después del tratamiento, 10 pacientes lograron una función excelente y cuatro buena.
Al describir la flexión anterior activa del hombro, se constata en la literatura revisada que aparece una limitación de severa a moderada en el 48,2 % de los pacientes con más de 6 meses de evolución, debido al desgarro que pueden realizar los osteofitos a ese nivel o el cierre del espacio por debajo de 6 mm, lo que coincide con este estudio.11
Al valorar la fuerza muscular del hombro, existe una disminución con una puntuacion de cuatro en el test utilizado. Así se encontró en trabajos revisados, en los que se describe que la fuerza se ve marcadamente afectada, sobre todo en aquellos pacientes con marcado estrechamiento del espacio y presencia de gotas o lágrimas (osteofitos).12,13
En otros trabajos se estudia la acromionectomía total, la que ha sido abandonada por las graves complicaciones derivadas de la pérdida de la inserción proximal del deltoides. Burkhart et al.14 presentan una serie de 35 pacientes con buenos resultados en 29 casos, y un seguimiento medio de cinco años. Atribuyen los fracasos de la acromionectomía a una mala técnica. La técnica de Neer es la más aceptada y la que se ha practicado en todos los pacientes estudiados. Estos autores recomiendan la reparación de todas las lesiones tendinosas con una sutura transósea sin tensión y la práctica de una transposición tendinosa.
Kibler et al.6 plantean que el microtraumatismo repetido sobre el manguito de los rotadores, provocado por el paso del troquíter bajo el arco coracoacromial con la elevación del hombro en el plano escapular, es el mecanismo fisiopatológico básico responsable del cuadro clínico. En sus casuísticas se recogen como los más representados los pacientes de trabajos manuales con carga de peso o con abducción mantenida, con el 82 %, lo que se comportó similar en este estudio.6) Igual resultado se expone en la investigación de Butt et al.15
En cuanto a etiología, se comprobó que el 54 % de los casos presentaron deformidad acromial. Addemás de esta coincidencia, se observaron lesiones tendinosas del supraespinoso, tanto parciales como totales, en un 62 % de sus casos. Así se recoge en otros datos revisados, en los que se describen las lágrimas articulares u osteofitos como primera causa, seguidas de las lesiones tendinosas.16
En el trabajo de Cabrera Filtres et al.4 se plantea que las condiciones ortopédicas variaron de un paciente a otro. Se registró que la tendinitis fue la afección que más predominó en el estudio, lo que no coincide con la primera causa determinada en este estudio.
Algunos autores plantean que el tratamiento quirúrgico debe efectuarse después de los seis meses de tratamiento conservador. Consideran que los daños crónicos se perpetúan en un período no menor a seis meses, extendiéndose hasta los 18.17
En los pacientes estudiados se utilizó previamente la rehabilitación, que resultó un factor de gran importancia en las etapas pre y posquirúrgica, disminuyendo el tiempo de reinserción laboral de los pacientes, lo que concuerda con otro trabajo revisado. Igualmente se usaron antiinflamatorios no esteroideos, infiltración local con esteroides y algunos analgésicos, solo discrepando del presente trabajo en la cantidad de pacientes atendidos con infiltración local.18
Los autores consideran que una vez aplicada la técnica de Neer, el dolor fue leve o desapareció en la mayoría de los pacientes, la función del hombro fue buena, la flexión anterior adecuada y adecuada también la fuerza muscular. Se recomienda emplear esta técnica quirúrgica en esta afección.
