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INTRODUCCIÓN
El hombro se considera la articulación más móvil del cuerpo humano, pero también la más inestable. Posee tres grados de libertad y permite orientar el miembro superior en relación con los tres planos del espacio en disposición a los tres ejes (Noa Pelier & Vila Gracía, 2019).
En Cuba, el dolor de hombro es un motivo recurrente de consulta en la Atención Primaria de Salud. Ocupa un tercer lugar en la enfermedad músculo-esquelética en la práctica clínica, con alrededor del 5 % de las consultas de medicina general por dolencias del sistema osteomioarticular. Provoca limitación funcional del miembro afectado que repercute en las actividades de la vida diaria, afecta la calidad de vida del paciente y genera incapacidades con la consiguiente afectación económica en el ámbito personal, laboral y social (Martín-Piñero, Batista-Herrera, Águedo-Santiesteban, Osorio-Hernández, & Triana-Guerra, 2014; Noa-Pelier & Vila-García, 2019).
Entre las enfermedades más comunes del hombro, se encuentra el hombro congelado, también conocido como capsulitis adhesiva. La capsulitis adhesiva (CA) es una patología de causa desconocida, curso variable, poco predecible y de tratamiento controversial.
"Se define como la pérdida progresiva de la movilidad pasiva del hombro y se acompaña de dolor difuso que predomina en la región anterolateral del hombro" (Serrano-Ardila & Abush-Torton, 2017).
Esta afección tiene una frecuencia del 7 al 20 % entre la población adulta. Su incidencia en la población general va del 2 al 5 %, es más común en mujeres de 40 a 60 años (Sandoval, Saavedra & Lona, 2016).
La CA frecuentemente se asocia a Diabetes Mellitus. Se realizó un meta-análisis en el que afirmaron que los diabéticos tenían cinco veces más probabilidad de desarrollar capsulitis adhesiva del hombro que la población general (HaniZreik et al., 2016) y hasta un 20 % de los pacientes que presentan este proceso son diabéticos (Manske & Prohaska, 2008).
El tratamiento indicado para esta patología va a depender de que tan avanzada se encuentre la enfermedad y el mismo debe ser individualizado. Uno de los pilares del tratamiento es la fisioterapia con ejercicios de rango de movimiento a tolerancia progresivos y estiramientos pasivos. La opción más tradicional corresponde a ejercicios con peso y movimientos pendulares (Castro, Sánchez, Gálvez, & Ortiz, 2020).
La kinesioterapia se usó por los médicos como medio curativo durante siglos, particularmente con propósitos terapéuticos, en condiciones tales como las secuelas de enfermedades del aparato locomotor y hasta hoy se reconoce su eficacia. Es, sin duda, la parte de la fisioterapia que ocupa el mayor tiempo de trabajo de los profesionales que materializan las técnicas de rehabilitación (Arce-Morera, Hernández-Escalada, & Armas-Montesino, 2016; Paul, Rajkumar, Peter, & Lambert, 2014).
La propiocepción es uno de los elementos a considerar durante el proceso de rehabilitación física en la CA, este es el sentido que informa al organismo de la posición de las estructuras corporales, reguladas por la dirección y el rango articular del movimiento en el espacio, lo que permite las reacciones y respuestas reflejas automáticas para lograr la estabilidad y correcta funcionabilidad articular (Çelik & Kaya-Mutlu, 2016; Uppal, Evans, & Smith, 2015).
Múltiples estudios han mostrado la eficacia de la aplicación de un "entrenamiento propioceptivo" en el descenso de la recidiva de lesiones, alivio del dolor, la ganancia de la funcionabilidad articular y en la prevención de estas en deportistas (Çelik & Kaya-Mutlu, 2016).
La kinesioterapia propioceptiva está diseñada para integrar el trabajo sobre el control postural, equilibrio, estabilidad, interacción sensorial, entre otros (Abd El-Kader & Al-Jiffri, 2016; Lee, Kim, & Jeon, 2016; Noa-Pelier & Vila-García, 2019).
En la consulta externa de Promoción de Salud, en el Instituto de Medicina Deportiva de La Habana, Cuba, existe una alta incidencia y prevalencia de pacientes con capsulitis adhesiva, los cuales refirieron como antecedente patológico personal (APP) la Diabetes Mellitus y el no conocimiento por parte de los especialistas sobre la aplicación de ejercicios físicos propioceptivos como alternativa de rehabilitación física a este tipo de lesión hace ineludible la necesidad de estudio de la problemática actual.
El objetivo de la presente investigación es demostrar la influencia del sistema de ejercicios físico-propioceptivos en el alivio del dolor y la recuperación de la fuerza muscular, en pacientes diabéticos con capsulitis adhesiva.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio : experimental de corte explicativo, longitudinal, cualitativo-cuantitativo con grupo control.
Población y muestra
De una población de 73 pacientes con diagnóstico de capsulitis adhesiva, se seleccionaron 30 pacientes diabéticos que recibieron tratamiento rehabilitador de hombro, en el Instituto de Medicina Deportiva de La Habana, Cuba, durante tres meses consecutivos, en el período comprendido entre enero de 2017 y diciembre de 2017.
Criterios de exclusión
Otras enfermedades que causan dolor de hombro como: los procesos oncoproliferativos, lesiones neurológicas de plexo braquial, cervicobraquialgias, síndrome de la primera costilla cervical, síndrome del nervio supraescapular, parálisis del nervio torácico largo, enfermedades coronarias, enfermedades biliares, enfermedades del vértex pulmonar (tumor de Pancoast), DSR o Síndrome hombro-mano, polimialgia reumática, enfermedades musculares: polimiositis y distrofias, hemofilias, fibromialgia, poliartritis, artrosis.
No cooperación de los pacientes, por trastornos de conducta, psicológicos o de otra naturaleza, que imposibilite la recogida adecuada de datos en la historia clínica.
Grupo control
Estuvo conformado por 15 pacientes con APP de diabetes mellitus de diferentes grupos etáreos, que acudieron a consulta en el Instituto de Medicina Deportiva de La Habana, Cuba, con diagnóstico de capsulitis adhesiva, a los que se les aplicó el tratamiento convencional (Ejercicios físicos pendulares).
Grupo experimental
Estuvo conformado por 15 pacientes con APP de Diabetes Mellitus de diferentes grupos etáreos, que acudieron a consulta externa de Promoción de Salud en Instituto de Medicina Deportiva de ¨La Habana, Cuba, con diagnóstico de capsulitis adhesiva, a los que se les aplicó la batería de ejercicios físicos propuesta (Sistema de ejercicios físico-propioceptivos).
La metodología seguida para esta investigación consistió en que a todos los pacientes diabéticos que acudieron a la consulta externa de promoción de salud en el Instituto de Medicina Deportiva de La Habana, Cuba, con diagnóstico de capsulitis adhesiva en el período de estudio de enero de 2017 a diciembre de 2017, que cumplieron con los criterios de inclusión, se les aplicó el Consentimiento informado. Posteriormente, se realizó la evaluación clínica inicial, que consistió en la realización de la historia clínica por personal especializado en Medicina Deportiva y por la autora, que recogió los aspectos clínicos y socio-demográficos, examen físico con maniobras de exploración específicas para la entidad en estudio.
A continuación, se aplicó a ambos grupos de pacientes la Escala de Constant y se les aplicó el sistema de ejercicios propioceptivos a los pacientes del Grupo Experimental, y los ejercicios pendulares a los pacientes del Grupo Control durante tres meses para, finalmente, volver a ser evaluados, con la realización de la Escala de Constant.
Consideraciones éticas
La investigación se sustenta en los principios de la ética, resguardando el derecho de los sujetos a proteger su integridad, registrados en la declaración de Helsinki de 1964 y enmendados por las Asambleas Mundiales de Hong Kong en 1983; Edimburgo 2000; Tokio 2004; Seúl 2008 y Fortaleza, Brasil, 2013, los cuales se tuvieron presente durante el desarrollo de la misma.
El estudio tiene una finalidad científica, sin afectaciones del medioambiente, ni riesgos predecibles. La información obtenida no se empleará para fines fuera del marco de la investigación. No se publicará información que pueda dañar física o emocionalmente a las personas estudiadas. Se mantendrá la confidencialidad sobre los datos personales de las pacientes.
Método estadístico
Se emplearon las medidas descriptivas para las variables de estudio. Se efectuó un análisis de varianza de medidas repetidas (Anova), de un factor para contrastar el efecto de las variables potencia y resultado global en los diferentes momentos de medición.
Se efectuó la prueba pothoc de GamesHowell (no asumiendo varianzas iguales, siendo la homocedasticidad p=0,001 para el Grupo Experimental y p=0,002 para el Grupo Control) ya que no existe homogeneidad de varianza en la variable Potencia y la prueba pot-hoc de Bonferroni (asumiendo varianzas iguales, siendo la homocedasticidad p=0,513 para el Grupo Experimental y p=0,113 para el Grupo Control) ya que existe homogeneidad de varianza en la variable resultado global (Tabla 1).
Tabla 1. - Prueba de homogeneidad de varianza para las variables de estudio potencia y resultado global
Fuente: Historia clínica. Nivel de significación * (p≤0,05).
Se comprende para los resultados de la tabla 1 cómo no existe homogeneidad de varianza en la variable potencia (p=0.001) en el GE y (p=0.002) en el GC, no sucediendo así en la variable resultado global (p=0.513) en el GE y (p=0.113) en el GC que si presenta homogeneidad de varianza.
RESULTADOS
En la muestra estudiada, existe un predominio de los pacientes en edades comprendidas entre 50 a 65 años. Con la mayor incidencia de ocho pacientes en el GE y nueve en el GC.
Se visualiza en la tabla 2 la caracterización de los pacientes diabéticos que formaron parte de la investigación, atendiendo a la edad, tiempo de evolución para ambos grupos de investigación. Se puede observar cómo existe un predominio de 50 a 65 años de edad con la mayor incidencia de pacientes ocho GE y 9 GC. Todos los pacientes presentan un tiempo de evolución de tres a nueve meses, encontrándose en la Fase Congelación (Tabla 2).
En la figura1, se muestra la evolución de la percepción del dolor durante los diferentes momentos de medición, se observa una mejoría absoluta en el alivió en el GE con respecto al GC. Ambos tratamientos fueron efectivos, pero podemos decir que el tratamiento (ejercicios propioceptivos) alivió más rápido el dolor que el tratamiento convencional; la diferencia se encuentra en el punto alcanzado al mes GE cinco puntos (dolor medio) GC 0 puntos (dolor intenso) (Figura 1).
La tabla 3 evidencia las Medidas Descriptivas y Prueba Pot-Hoc Games-Howell para la variable Potencia (Fuerza muscular) en ambos grupos evaluados. Se evidencia disminuida la capacidad de potencia en el GE y GC en la evaluación inicial (p=1,000) no significativos, lo que afirma desfavorable condición discapacitante en el desarrollo muscular y de fuerza para la articulación del hombro. El grupo tuvo un incremento marcado en las mediciones posteriores, lo que muestra una tendencia a una más rápida funcionalidad articular. La homogeneidad en los resultados tiende a mejorar en la medida que transcurre el tiempo de tratamiento, como bien lo refleja el coeficiente de variación. El GE presentó mejores resultados en la potencia que el GC entre el segundo y tercer mes de tratamiento (p=1,000). Ambos grupos al final alcanzaron resultados muy significativos en el desarrollo de la fuerza muscular, lo que favoreció levantar mayor peso (Tabla 3).
Tabla 3. - Medidas descriptivas y prueba Pot-Hoc Games-Howell. Variable Potencia
| Momento | Media | Desviación típica | Coeficiente de variación | Valor mínimo | Valor máximo | Prueba Games-Howell (p=0.05) |
| Grupo Experimental | ||||||
| Inicial | 1,60 | 0,502 | 31,4 | 1,10 | 2,74 | 1.000 |
| Al mes | 12,50 | 2,702 | 21,6 | 6,69 | 18,69 | 0.000 |
| A los dos meses | 18,08 | 2,461 | 13,6 | 13,36 | 21,32 | 0.000 |
| A los tres meses | 22,07 | 2,535 | 11,4 | 18,16 | 24,98 | 0.000 |
| Grupo Control | ||||||
| Inicial | 1,00 | 0,423 | 42,3 | 0,33 | 1,58 | 1.000 |
| Al mes | 12,50 | 2,702 | 21,6 | 6,69 | 18,69 | 0.000 |
| A los dos meses | 15,75 | 3,077 | 19,5 | 10,36 | 20,32 | 0.000 |
| A los tres meses | 20,18 | 2,530 | 12,5 | 17,17 | 24,23 | 0.000 |
Fuente: Historia clínica.
La tabla 4 muestra las Medidas Descriptivas y Prueba Pot-Hoc Bonferroni para la variable resultado global, donde en ambos grupos existió mejorías considerables. En los grupos, se observa un marcado incremento en los puntos alcanzados, lo que evidencia una tendencia a una más rápida independencia funcional para la articulación del hombro. En ambos grupos, la homogeneidad en los resultados tiende a mejorar en la medida que transcurre el tiempo de tratamiento, como bien lo refleja el coeficiente de variación. El GE presentó mejores resultados que el GC en todos los momentos de medición (p=1,000) y (p=0,000). Ambos grupos al final alcanzaron resultados muy significativos en el desarrollo de la fuerza muscular, lo que les favoreció una funcionalidad articular que les permitieron estar listos para realizar las diferentes actividades de la vida diaria (Tabla 4).
Tabla 4. - Medidas descriptivas y prueba Pot-Hoc Bonferroni. Variable resultado global
| Momento | Media | Desviación típica | Coeficiente de variación | Valor mínimo | Valor máximo | Prueba Bonferroni (p=0.05) |
| Grupo Experimental | ||||||
| Inicial | 27,47 | 6,664 | 24.2 | 18 | 41 | 1.000 |
| Al mes | 54,47 | 9,273 | 17.0 | 40 | 66 | 0.000 |
| A los dos meses | 76,67 | 8,217 | 10.7 | 59 | 88 | 0.000 |
| A los tres meses | 84,53 | 7,405 | 8.7 | 68 | 95 | 0.000 |
| Grupo Control | ||||||
| Inicial | 23,67 | 7,432 | 31.3 | 10 | 38 | 1.000 |
| Al mes | 50,67 | 9,656 | 19.0 | 33 | 66 | 0.000 |
| A los dos meses | 68,80 | 7,203 | 10.4 | 55 | 78 | 0.000 |
| A los tres meses | 79,60 | 5,435 | 6.8 | 68 | 87 | 0.000 |
Fuente: Historia clínica.
DISCUSIÓN
Según muestra la literatura, la capsulitis adhesiva se presenta en 5.3 % de la población (Le, Lee, Nazarian, & Rodríguez, 2017). Aunque no existen datos de la población cubana para el desarrollo de la investigación, se seleccionó un 43 % del total de la población con capsulitis adhesiva que acudió al servicio del Instituto de Medicina Deportiva de La Habana en un período de tres meses. En este estudio, todos los pacientes presentaban edades entre 40 y 65 años, predominando el grupo etáreo de 50 a 65 años; estos valores se corresponden con lo observado por Lamplot y colbs en la que relacionan una incidencia de edades entre un rango de 40 a 65 años de edad (Lamplot, Lillegraven, & Brophy, 2018).
Como es planteado por algunos autores, existe un predominio del género femenino de la capsulitis, en un 70 % los casos (Le et al., 2017) y en la extremidad no dominante, se manifiesta entre 40 y 50 % de los casos de forma bilateral (Le et al., 2017). Sin embargo, en nuestra investigación, no se apreciaron diferencias entre el sexo ni el hombro del miembro superior dominante y ningún paciente presentó afección bilateral.
Los tiempos de evolución son variables en la literatura. En la etapa 1 o preadhesiva, los pacientes se quejan de dolor en el hombro, de predominio nocturno; en la artroscopía hay evidencia de sinovitis sin adherencias ni contracturas. En la etapa dos, también llamada proliferativa o de congelamiento, que se presenta entre la semana 10 y 36, los pacientes comienzan a desarrollar rigidez, en artroscopía se observa nuevamente sinovitis con pérdida del receso axilar, sugerente de formación temprana de adherencias y contractura capsular. El estadio tres de maduración o rigidez que se manifiesta de los cuatro a los 12 meses se caracteriza por una pérdida global profunda de arcos de movimiento y dolor en los extremos (Chi, Kim, Long, Morrison, & Zoga, 2017; Yip et al., 2018).
Esta segunda fase (fase de congelamiento) se caracteriza por rigidez y limitación de la movilidad. Los sujetos se quejan de restricción para realizar las actividades de la vida diaria; aunque el dolor está presente, es de menor intensidad. Al examen físico, es evidente la limitación en abducción y rotaciones, hay atrofia muscular por desuso. Esta fase tiene una duración promedio entre cuatro y doce meses (Serrano-Ardila & Abush-Torton, 2017).
Considerando el tiempo de evolución, todos los pacientes en la presente investigación se encontraban en Fase de congelamiento, con evolución de la CA desde tres meses hasta los nueve meses (36 semanas). Predominan en el cuadro clínico de los pacientes el dolor, la rigidez y disminución de la fuerza muscular. Coincidiendo esta sintomatología con la reportada en la literatura internacional.
El tratamiento conservador busca restaurar el movimiento, disminuir el dolor y la duración de los síntomas. Existe evidencia de que la terapia física mediante movilización temprana ofrece buenos resultados, así como programas de estiramientos o fortalecimiento muscular (Le et al., 2017; Santa-María-Gasca, Aguirre-Rodríguez, Valdés-Montor, Mejía-Terrazas, & Valero-González, 2020).
La rigidez articular debe ser tratada mediante ejercicios de estiramiento. Los programas de ejercicios en casa son tan efectivos como los protocolos de rehabilitación dirigidos por fisioterapeutas. En todo caso, los programas de fisioterapia deben aplicarse de forma suave, tolerable y no dolorosa (Itoi et al., 2016). Generalmente, todas las técnicas utilizadas (movilizaciones, masaje profundo, ejercicios terapéuticos e, incluso, placebo) producen disminución del dolor. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado diferencias estadísticamente significativas entre grupos de tratamientos comparados. Se recomienda iniciar los ejercicios de fortalecimiento tan pronto como el dolor y los movimientos activos del hombro lo permitan (Serrano-Ardila & Abush-Torton, 2017).
Un ensayo clínico no aleatorizado (Hotta, Santos, McQuade, & de Oliveira, 2018), comparó el entrenamiento neuromuscular y fortalecimiento de la musculatura periescapular durante ocho semanas, con un grupo control sin tratamiento. La fuerza muscular aumentó tanto en trapecio medio, inferior y serrato en el grupo tratado. La funcionalidad mejoró solo en el grupo de intervención (p<0.01). El grupo tratado disminuyó 3,7 puntos (p<0.01).
En la presente investigación, mejoró la fuerza muscular de todos los grupos musculares del cinturón escapular, en ambos grupos de pacientes. El GE presentó mejores resultados en el aumento de la fuerza muscular que el GC, entre el segundo y tercer mes de tratamiento (p=1,000). Mejoró, además, el resultado global de los pacientes del Grupo Experimental, según puntuación alcanzada en Escala de Constant, incrementando la movilidad articular activa e independencia funcional para la articulación del hombro afecto.
CONCLUSIONES
La kinesioterapia propioceptiva es una herramienta importante para lograr la recuperación de la fuerza del paciente con capsulitis adhesiva, a partir del segundo mes de tratamiento rehabilitador. Los ejercicios propioceptivos permiten aliviar el dolor durante el primer mes de tratamiento, logrando resolución total del dolor a los tres meses, en pacientes con este diagnóstico.
