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INTRODUCCIÓN
Hemiplejía significa la parálisis completa de la mitad del cuerpo, lo que incluye el brazo y la pierna. Una de las causas más frecuentes que produce la hemiplejia es un accidente cerebrovascular, lesión causada por la interrupción del aporte sanguíneo a cualquiera de las partes del cerebro." Un accidente cerebrovascular puede conducir a la persona que lo padece a una gran discapacidad y la limitación en las actividades de la vida diaria, especialmente en la actividad motora" (Dutill, Echemendía, Núñez, 2020. p.2). También se le denomina ataque cerebral, infarto cerebral, ictus, apoplejía, embolia o trombosis cerebral, que interrumpe la irrigación sanguínea hacia una región determinada del cerebro y, como consecuencia, produce muerte del tejido cerebral correspondiente a la arteria afectada. No obstante, existen otras causas que la producen tales como: hemorragia cerebral, trombosis arterial, embolismo arterial y traumatismo. "Una de las principales secuelas que provocan las enfermedades cerebrovasculares es la disminución de la función motora voluntaria y de la fuerza en el hemicuerpo contralateral al hemisferio lesionado, conocida como hemiparesia o hemiplejía" (Fitz-Allan, Lozada. 2022. p 58).
La hemiplejia se define como una secuela del accidente cerebrovascular (ACV) que se caracteriza por la pérdida de los movimientos voluntarios en una mitad del cuerpo junto con el trastorno del tono postural que puede estar aumentado (espasticidad), disminuido (flacidez) o ambos elementos a la vez (Taro y Gómez, 2019. p 73). La hemiplejia "debe enfocarse como el inicio de un conjunto de cambios de la condición neurológica, de la capacidad funcional y social del individuo, sujeta a modificaciones por factores múltiples" (Lombillo at al., 2014)
Las afectaciones más relevantes de la persona con hemiplejia son la estabilidad, alineación y postura del cuerpo, por lo que aparecen dificultades para caminar. Como estas personas deben someterse a un proceso de rehabilitación, desde el punto de vista físico, es necesario conocer el comportamiento de los indicadores biocinemáticos que caracterizan la marcha.
Sobre la marcha humana, se han realizado un gran número de investigaciones. En la búsqueda bibliográfica, aparecen muchos trabajos dirigidos a mejorar la vida social de los pacientes con hemiplejia. Dentro de la actividad física, se encuentran los trabajos de Martínez y Hernández (2012), relacionados con ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de pacientes adultos con hemiplejia en Santa Rita de Zulia; Domínguez, et al. (2013), relacionados con parálisis cerebral y accidentes cerebrovasculares; Taro, Gómez y Hernández (2018), sobre la formación de profesionales de la actividad física en el trabajo con personas aquejadas de hemiplejia; Dutill, et al. (2020), sobre ejercicios para mejorar la fuerza y equilibrio en pacientes con ictus isquémico, así como Mushett, et al. (2021), sobre ejercicios físico-terapéuticos para rehabilitar pacientes hemipléjicos. Más recientemente Herrera y Gómez (2018) estudiaron desde el punto de vista biocinemático un caso con hemiplejia operado de una tumoración benigna en el parietal derecho. Otros trabajos han sido reportados: Novo et al. (2016) y Ramírez et al., (2019) relacionados con estudios biomecánicos de la marcha, pero en pacientes con ataxia espinocerebelosa tipo 2.
Como se observa, el estudio de este tipo de marcha, desde la Biomecánica, resulta aún insuficiente. Ello, unido a los resultados de entrevistas realizadas a personal médico y de rehabilitación física que trabajan en áreas de salud del policlínico "Pedro Díaz Coello" de Holguín y a investigadores de la Facultad de Cultura Física y Deportes de la Universidad de Holguín, la revisión de documentos normativos sobre el trabajo multidisciplinar complementado por observaciones a sesiones de rehabilitación de pacientes con Hemiplejia permite evidenciar que existen carencias, tales como:
Insuficientes estudios desde el punto de vista cinemático, de la marcha en pacientes con hemiplejía.
Limitada cuantificación de los indicadores cinemáticos que permitan identificar el nivel de alteración de la marcha en pacientes con hemiplejia.
Lo anterior evidencia una situación problemática dada entre la necesidad de conocer el comportamiento de los indicadores cinemáticos de la marcha en pacientes con hemiplejia y su comparación con el patrón de marcha normal para poder caracterizarlos desde el punto de vista físico, a fin de individualizar su proceso de rehabilitación. De manera que, el propósito de la investigación radica en determinar las modificaciones biocinemáticas que se manifiestan en la marcha de los pacientes con hemiplejia del área de salud "Pedro Díaz Coello" de Holguín. Así pueden tenerse en cuenta sus resultados para proponer programas de rehabilitación más objetivos y personalizados, dado que, como sabemos, no todos los pacientes con el mismo diagnóstico caminan con el mismo patrón de marcha.
MATERIALES Y MÉTODOS
En coordinación con los rehabilitadores, se trabajó con los cinco pacientes que participan en los servicios de rehabilitación del área de salud mencionada. Todos presentan una hemiplejia donde predomina la afectación en el miembro inferior derecho, provocada por un accidente cerebro vascular de tipo isquémico (1) y hemorrágico (4). El tiempo de evolución de la enfermedad oscila entre 9 y 14 meses.
En la siguiente tabla, se recogen un conjunto de datos que evidencian algunas características de la población, que ofrecen información para complementar el estudio realizado (Tabla 1).
Tabla 1. - Algunos datos característicos de la muestra a estudiar
| No. | Edad | Sexo | Tipo de accidente cerebro vascular | Características | Tiempo (meses) |
| 1 | 65 | F | Hemorrágico | Predominio miembro inferior derecho | 9 |
| 2 | 66 | M | Isquémico | Predominio miembro inferior derecho | 9 |
| 3 | 72 | M | Hemorrágico | Predominio miembro inferior derecho | 11 |
| 4 | 69 | F | Hemorrágico | Predominio miembro inferior derecho | 14 |
| 5 | 67 | M | Hemorrágico | Predominio miembro inferior derecho | 8 |
Se utilizó la videografía como técnica de análisis que permite obtener un registro fílmico a partir de un movimiento real y estudiar diferentes parámetros del movimiento realizado, definidos con anterioridad. Ella posibilitó la recolección de la información para el procesamiento de los datos con ayuda del software Kinovea 0.8.27 destinado al análisis de los movimientos. Mediante esta técnica se pueden valorar alteraciones funcionales en los diferentes segmentos de las extremidades inferiores, superiores, columna y distintas fases de la marcha.
Los resultados obtenidos por este método permiten, además, establecer comparaciones y realizar valoraciones en cuanto a la evolución de tratamientos de rehabilitación prescritos, que posibilitan conocer si han sido efectivos o no, desde la propia cuantificación de la misma.
Proceso de videograbación y toma de datos
Para obtener el video registro de los pacientes durante la marcha, se seleccionaron los medios y recursos necesarios:
Dos cámaras de video NIKON con sus trípodes, nivel horizontal, manipuladores y acoples (1/3 Exmor X CMOS Image Sensor. Fast f/1.7-3.4 Lens with 12 x Zoom Ratio, HD 1080/50i y 720/50p; COOLPIX L720, grabación de video Full HD, 1820p. Pantalla LSD 7,5 cm, 9921000 puntos. Sistema de procesamiento de imágenes EXPEDDC2, 13 mega pixel, zoom 20x)
Escala de medición (distancia medida en la superficie de apoyo dentro del mismo plano de filmación), necesaria para contrastar en el software de análisis del movimiento.
Una computadora con microprocesador Pentium IV para el análisis de los datos y el software para el análisis del movimiento Kinovea versión 0.8.27 instalado.
Consentimiento informado de los pacientes que aceptan formar parte de la investigación.
En el proceso de filmación se siguió el siguiente protocolo:
Se realizaron tres filmaciones correspondientes al mismo movimiento, una en el plano sagital y otra en el plano frontal, separadas por un breve período de descanso.
Las cámaras se colocaron fijas en el trípode sin oscilaciones ni aumento. Su disposición se ilustra en la figura 1 (Figura 1).
Fig. 1. - Esquema simplificado que muestra la disposición de las cámaras con respecto al sujeto en estudio para realizar la filmación
En el plano sagital, se filmó desde una distancia de 3,7 metros y una altura de 1,12 metros, de manera que pudiera visualizarse un ciclo completo de la marcha del paciente a una distancia prudencial.
En el plano frontal, se situó la cámara a una distancia de 3,7 metros y una altura de 1,01 metros, que posibilitara la observación completa del paciente desde una mejor posición.
La distancia recorrida por el paciente fue de 4 m., útil para analizar varios ciclos de la marcha.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Para la recopilación de los datos, se solicitó a los pacientes realizar una marcha de ida y regreso, en una distancia prudencial (aproximadamente 4 m.) indicada por el investigador, tal como lo ejecutan en la vida cotidiana, con el objetivo de poder utilizar la parte más útil de la filmación. Este proceso se realizó tres veces, tal como se indicó anteriormente.
Una vez seleccionado el video útil para el estudio, utilizando el software para análisis del movimiento humano Kinovea 0.8.27, se midieron los siguientes indicadores previamente seleccionados:
Longitud de la zancada: Distancia entre dos eventos iguales y sucesivos de la misma extremidad. Rango para la marcha normal: 1,55 1,58 m.
Longitud del paso: Distancia que separa el apoyo inicial de un pie del apoyo inicial del otro. Rango ara la marcha normal: 0,77 0,78 m.
Ancho del paso: Distancia lineal entre dos puntos iguales de ambos pies (Ej. distancia medida entre ambos talones). Para la marcha normal de hasta 10 cm.
Ángulo del paso: Se refiere a la orientación del pie durante el apoyo con respecto a la línea de progresión (dirección de traslación). Aproximadamente 15º
Ángulo articular de la rodilla para cada fase. Ángulo formado entre la proyección de la pierna y el segmento muslo. En la fase de apoyo aproximadamente 15º 20º (pie apoyado plano al suelo)
Tiempo: Instantes y duración del movimiento. (Duración de las fases de apoyo, de oscilación o balanceo y de la zancada)
Cadencia o frecuencia: Número de pasos por unidad de tiempo que generalmente se fija en un minuto: Para la marcha normal 90 140 pasos por minuto.
Velocidad de la marcha: Relación de la distancia recorrida en la dirección de la marcha por unidad de tiempo. Para la marcha normal. 1,25 1,33 m/s [metros/segundos] (Figura 2).
Fig. 2. - Ejemplo ilustrativo de una zancada y algunos de los indicadores cinemáticos de la marcha humana normal
Por otro lado, es necesario acotar que, según el criterio más extendido en la actualidad sobre el tiempo empleado durante cada fase del ciclo de la marcha, a una velocidad normal, es aproximadamente del 60 % del ciclo en la fase de apoyo y del 40 % del ciclo en la fase de oscilación o balanceo (Tabla 2).
Tabla 2. - Valores de los indicadores biocinemáticos generales determinados en el movimiento y sus referentes para la marcha normal
Para ilustrar parte de las mediciones realizadas, se incluye la siguiente figura (Figura 3).
Fig. 3. - Ejemplo representativo de algunas de las mediciones efectuadas utilizando el registro fílmico de los pacientes y el software de análisis de movimientos kinovea 0.8.27
Del análisis de los resultados anteriores se pudo inferir que:
La velocidad de la marcha indica la habilidad que tienen los pacientes para caminar. Aunque se sabe que esta declina con la edad, lo que es más apreciable en la séptima década de vida, todos los pacientes poseen la velocidad de la marcha muy por debajo de los valores establecidos. Esto requiere más energía para mantenerse en la marcha, ya que cuando la velocidad va disminuyendo se pierde la energía cinética, y es como si el paciente iniciara el movimiento de cero.
En cuanto al porciento de duración tanto de la fase de apoyo como de la de oscilación, aunque todos los pacientes muestran afectaciones, los más críticos resultan ser el 4 y el 5, dado que sus valores difieren mucho de los establecidos como normales. Se considera que es un comportamiento lógico, al tener que garantizar la estabilidad para dar el siguiente paso.
En cuanto al ancho del paso, todos los pacientes están por encima de los valores reportados en la teoría (5-10 cm.) como normales, indicador estrechamente relacionado con la estabilidad y el equilibrio. El paciente 1 fue el de mejor resultado. Lo anterior habla de la necesidad de adoptar posiciones que garanticen una mayor área de apoyo y por tanto mayor estabilidad en aras de lograr el equilibrio.
La cadencia se utiliza para valorar el ritmo y rapidez de la marcha que autoselecciona cada persona para caminar. Se registra en la marcha normal valores que oscilan alrededor de 2 pasos/s. Los pacientes que más se acercan a lo referenciado son el 2, 4 y 5, encontrándose por encima de 1,72 pasos/s. En tanto los pacientes 1 y 3 están por debajo de 1,5 pasos/s. El paciente 2 posee el mayor valor y el paciente 1 el más bajo.
En cuanto al ángulo articular de la rodilla, se analizó en la fase de apoyo. Los pacientes 1, 3 y 4 presentan valores dentro del rango normal, no así los pacientes 2 y 5 en los que el ángulo resulta superior, demostrando dificultades para la flexión-extensión de la pierna.
Recomendaciones metodológicas derivadas del análisis del comportamiento de los indicadores biocinemáticos en la marcha en pacientes con hemiplejia.
Los resultados anteriores evidencian los principales factores que desde el punto de vista físico determinan las afectaciones de la marcha en los pacientes hemipléjicos. Los mismos fueron discutidos con el personal médico y de cultura física que laboran en la sala de rehabilitación.
Con el propósito de mejorar el proceso de afectación de la marcha en los pacientes estudiados, se proponen las siguientes recomendaciones metodológicas a tener en cuenta para su inclusión en el proceso de rehabilitación física:
Incrementar acciones dirigidas a la movilidad de los miembros inferiores debido a que se observan limitaciones en la realización de los movimientos oscilatorios en los miembros inferiores, propios de la marcha normal, acentuados en los pacientes 1 y 2.
Realizar ejercicios que conlleven a mejorar el equilibrio dado ya que el ancho del paso resultó en todos los casos mayor a los valores recomendados, resaltando en mayor medida en el paciente 3
Controlar sistemáticamente el comportamiento de los indicadores por fases, de manera que se puedan ir realizando ajustes al proceso de rehabilitación física para cada paciente.
Implementar ejercicios fortalecedores de los planos musculares de los miembros afectados, dado que:
Aunque en todos los casos la marcha no es simétrica, es decir, tienden a desviar el cuerpo hacia el lado derecho debido a que el paso hacia este lateral es más corto, esto se acentúa en los pacientes 2, 4 y 5.
Precisan mayor tiempo de apoyo que el normal, (por encima del 60 % recomendado aproximadamente), evidenciado en los pacientes 4 y 5, lo que hace que la velocidad de la marcha disminuya y demanden más energía durante el movimiento.
El ángulo de flexión de la rodilla es superior al recomendado en los pacientes 2 y 4, lo que implica mayor tiempo en la fase de apoyo y mayor gasto energético para la continuación de la marcha. El paciente 1 se encuentra en el límite inferior. Esto constituye una alerta dado que, cuando esto ocurre, es por deficiente fuerza en los miembros inferiores o contracturas musculares que le posibiliten mantener la marcha de manera coordinada. Recordar que la debilidad de los cuádriceps genera una excesiva flexión de la articulación de la rodilla, en cambio la espasticidad de los cuádriceps genera una respuesta hipertónica con la consecuente extensión prematura de la rodilla.
Al no encontrar referencias de estudios biomecánicos, en este caso cinemáticos, dirigidos a realizar una evaluación cuantitativa de los indicadores de la marcha en pacientes hemipléjicos, tal como se expuso en la introducción, la comparación que se realizó fue con la marcha normal, tomando como referencia el conjunto de valores propuestos por Ramírez, Gómez, Vázquez y Ramírez (2019), para cada indicador estudiado y que aparecen relacionados en la tabla 2.
CONCLUSIONES
Resumiendo lo anteriormente expuesto sobre la base de los resultados obtenidos en la investigación, se pudo analizar el comportamiento de los indicadores biocinemáticos de la marcha hemipléjica en los pacientes estudiados, su comparación con la marcha normal, así como un conjunto de recomendaciones a tener en cuenta en el proceso de rehabilitación, con lo que se logrará, desde el punto de vista físicoterapéutico, una reeducación funcional de su estado físico, por ejemplo, correcciones en la postura, mayor autocontrol de los movimientos, mejor coordinación en sentido general (equilibrio estático y dinámico), unido a la modificación de factores psicológicos que afecten su personalidad.
