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INTRODUCCIÓN
A finales de 2019, se reportó en China un brote de síndrome respiratorio agudo causado por un nuevo coronavirus denominado SARS-CoV2. La enfermedad, llamada COVID-19 a partir de sus siglas en inglés, se expandió rápidamente por el mundo a tal punto que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró como pandemia (Zhu et. al, 2020; Rodríguez-Labrada et. al, 2020). A inicios del 2022 ya se reportaba a nivel mundial más de 400 millones de contagios y cerca de seis millones de fallecidos por esta enfermedad, por la aparición de cepas virales más contagiosas y letales (Olivo et. al, 2022) A raíz de esta emergencia internacional, médicos, científicos, investigadores, psicólogos y otros profesionales han unido esfuerzos para minimizar los daños causados por esta pandemia. Por su parte, los equipos de rehabilitadores y fisioterapeutas no se han quedado atrás en el enfrentamiento a la COVID-19, ya que ellos juegan un papel importante en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes que sufrieron esta enfermedad, incluso aquellos que manifestaron síntomas más severos.
La COVID-19 presenta un conjunto característico de síntomas y signos (Castellón et. al, 2020), y además los pacientes pueden tener complicaciones e incluso secuelas respiratorias, cardiacas y neurológicas (Grácio & Koçer, 2020; Ahmad, & Rathore, 2020). Dado el tratamiento médico intensivo para algunos pacientes con COVID-19, incluida la ventilación pulmonar protectora prolongada, la sedación y el uso de agentes bloqueantes neuromusculares, los que ingresan en la unidad de cuidados intensivos pueden tener un alto riesgo de desarrollar debilidad adquirida. Por lo tanto, es esencial iniciar una rehabilitación temprana después de la fase aguda para limitar la gravedad de la debilidad que padece y promover una recuperación funcional rápida. La fisioterapia y la rehabilitación tienen un papel importante en proporcionar intervenciones de ejercicio, movilización y rehabilitación a los sobrevivientes de manifestaciones críticas asociadas con COVID-19 con el fin de permitir un mejoramiento en su calidad de vida (Condezo, 2020).
Lo anteriormente expuesto confirma que la rehabilitación es un factor importante para el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes que sufrieron manifestaciones severas y secuelas de esta enfermedad. Para el tratamiento de las mismas se generaron protocolos de fisioterapia y rehabilitación reportados en la literatura (Tabla 1). Teniendo en cuenta esto el objetivo de este artículo es reconstruir los principales protocolos de rehabilitación y fisioterapia respiratoria, cardiovascular, neurológica y neuromuscular para la atención a los pacientes que padecieron COVID-19, basado en sus resultados efectivos.
Tabla 1. - Síntesis de los protocolos para la rehabilitación respiratoria, cardiovascular, neurológica y neuromuscular de las secuelas causadas por COVID-19
| Daño ocasionado por COVID-19 | Protocolos de fisioterapia y rehabilitación recomendados |
| Daño respiratorio | Técnicas de drenaje de secreciones Fortalecimiento de músculos respiratorios Entrenamiento de la respiración en posición decúbito-prono Tai Chi, Qigong, y otros de la medicina tradicional china La oxigenoterapia convencional y el oxígeno nasal de alto flujo |
| Daño cardiovascular | Ejercicios aeróbicos de caminatas y en bicicleta Ejercicios moderados de fuerza muscular Fitness Ejercicios en gimnasios biosaludables Juegos deportivos |
| Daño neurológico y neuromuscular | Ejercicios de fuerza muscular Resistencia Coordinación Equilibrio Tai Chi y Qigong Telerehabilitación |
DESARROLLO
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos publicados en las principales bases de datos bibliográficas (Web of Sciences, SCOPUS, SciELO, Google Académico, PubMed). Se revisaron un total de 32 artículos comprendidos entre los 5 últimos años, relacionados con rehabilitación y fisioterapia en patologías similares a los daños respiratorios, cardiovasculares, neurológicos y neuromusculares provocados por la infección por el virus SARS-CoV2, así como protocolos aplicados en pacientes con COVID-19. Para la búsqueda se utilizaron las palabras claves: COVID-19, Síndrome de distrés respiratorio agudo, Fisioterapia, Rehabilitación respiratoria, Rehabilitación cardiovascular, Rehabilitación neuromuscular y neurológica, en inglés y en español.
Rehabilitación respiratoria
El objetivo de la rehabilitación respiratoria en pacientes hospitalizados con COVID-19, es mejorar los síntomas de la disnea, aliviar la ansiedad y la depresión, reducir las complicaciones, prevenir y mejorar la disfunción, reducir la discapacidad, preservar la función al máximo y mejorar la calidad de vida. Dado el alto porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren cuidados intensivos, es probable que, en las semanas y meses posteriores a un aumento en el número de pacientes ingresados en hospitales y unidades de cuidados intensivos, haya un número considerable de sobrevivientes de COVID-19, lo que requiere los servicios de rehabilitación. Por esta razón, se debe desarrollar un programa de rehabilitación que se adapte a las necesidades específicas de cada paciente (Demeco et. al, 2020).
La fisioterapia puede ser beneficiosa en el tratamiento respiratorio y la rehabilitación física de pacientes con COVID-19. Aunque la tos productiva es un síntoma menos común (34%), la fisioterapia puede estar indicada si los pacientes con COVID-19 presentan secreciones abundantes de las vías respiratorias que no pueden eliminar de forma independiente. Esto debe ser evaluado caso a caso y las intervenciones aplicadas deben establecerse en función de los indicadores clínicos.
Los fisioterapeutas que ejercen en el ámbito de la unidad de cuidados intensivos también pueden realizar técnicas de drenaje de secreciones para pacientes ventilados que muestran signos de drenaje inadecuado de vías respiratorias, y pueden ayudar en el manejo postural de los pacientes con insuficiencia respiratoria grave asociada con COVID-19, incluido el uso de la posición prona para optimizar la oxigenación (Thomas et. al, 2020).
Es importante realizar la rehabilitación respiratoria temprana en la fase aguda, para mejorar las posibilidades de recuperación. La movilización activa temprana es fundamental para mejorar la fuerza muscular, lo que garantiza una mejor movilidad cuando el paciente es dado de alta del hospital y mejorar la calidad de vida (Simpson & Robinson, 2020). A pesar de esto, otros estudios aseguran que no es conveniente realizar la rehabilitación temprana, principalmente en los estados grave y crítico, porque no es bien tolerada por los pacientes (Kiekens et. al, 2020; Martínez-Pizarro, 2020). El momento para comenzar la rehabilitación respiratoria debe determinarse después de descartar las contraindicaciones, y es necesario prestar atención a todas las precauciones para evitar la propagación de la infección (Demeco et. al, 2020). En la fase aguda no se recomiendan la respiración diafragmática, la respiración con los labios fruncidos, la higiene bronquial, las técnicas de expansión pulmonar, la espirometría de incentivo, la movilización manual de la caja torácica, el entrenamiento de los músculos respiratorios y el ejercicio aeróbico, porque causan una carga adicional en el trabajo de respirar, exponiendo al paciente a un mayor riesgo de dificultad respiratoria (Lazzeri et. al, 2020).
Durante la fase aguda se plantea que la posición en decúbito prono durante dos minutos puede ayudar en la ventilación del pulmón. Esta posición aumenta considerablemente la presión transpulmonar al final de la espiración y el volumen de reserva espiratorio, promueve la inflación pulmonar más homogénea de dorsal a ventral y mejora de la oxigenación. La posición prona se ha utilizado también, en las unidades de cuidados intensivos para mejorar el intercambio de gases y reducir comorbilidades cardiovasculares. También el paciente puede participar en una respiración segmentaria modificada, por lo que se aplica la presión a su propia caja torácica, para resistir la excursión respiratoria en un área de la cavidad torácica y facilitar la expansión de las regiones adyacentes de la cavidad torácica que puede haber disminuido la ventilación y la movilidad (Wang et. al, 2020).
En la fase postaguda, se debe incluir el entrenamiento de los músculos inspiratorios si los mismos están debilitados. Se pueden añadir respiración profunda y lenta, expansión torácica (con elevación de los hombros), respiración diafragmática, movilización de los músculos respiratorios, técnicas de limpieza de las vías respiratorias si es necesario, y dispositivos de presión espiratoria positiva según las necesidades evaluadas. Se debe tener cuidado para evitar sobrecargar el sistema respiratorio y causar malestar (Zhao et. al, 2020).
La rehabilitación respiratoria mejora la función pulmonar de pacientes con COVID-19 debido al fortalecimiento de músculos respiratorios, como los intercostales, músculos de la pared abdominal, músculos diafragmáticos, entre otros (Gu et. al, 2020). Estos músculos juegan un papel importante en el mantenimiento de la función respiratoria. Un protocolo de fortalecimiento de músculos respiratorios se reporta en pacientes de edad avanzadas, un grupo de mayor riesgo a padecer las formas graves de la enfermedad. Dicho protocolo incluye dos sesiones por semana durante seis semanas, una vez al día con una duración de diez minutos de entrenamiento de los músculos respiratorios; ejercicios para la tos; ejercicios diafragmáticos y de estiramiento. Esta serie de ejercicios mejoró significativamente la función pulmonar después de seis semanas de entrenamiento de rehabilitación respiratoria, lo cual reduce el movimiento de la pared torácica, ralentiza la frecuencia respiratoria para reducir el consumo de energía, aumenta la ventilación pulmonar y el contenido de oxígeno en sangre. En adición estos ejercicios mejoraron la realización de las actividades de la vida diaria (Liu et. al, 2020).
Se recomienda además la práctica de actividades pausadas basadas en la medicina tradicional china, como Tai Chi, Baduanjin y Qigong. Se plantea que el Qigong puede mejorar la función inmunológica, reducir el riesgo de infección, mejorar el pronóstico, mejorar la resistencia deportiva, calidad de vida y la racionalidad en la realización de las actividades de la vida diaria. Por otro lado, la práctica del Qigong puede fortalecer los músculos del pecho y del abdomen, aumentar la profundidad de la respiración, aliviar la disnea, y mejorar la función pulmonar en pacientes que sufrieron COVID-19. También puede aliviar el estrés psicológico, la depresión y ansiedad, y mejora la calidad del sueño (Peng et. al, 2020).
Otros especialistas recomiendan para la fisioterapia respiratoria, la oxigenoterapia convencional, el oxígeno nasal de alto flujo, la presión positiva continua en las vías respiratorias y cambios posturales para el tratamiento de pacientes que no sufrieron ventilación invasiva. Por otra parte, se recomienda a los que sí sufrieron la ventilación invasiva técnicas de limpieza de las vías respiratorias, maniobras de reclutamiento pulmonar y succión endotraqueal (Lazzeri et. al, 2020). Aspectos relevantes de la fisioterapia son el manejo multidisciplinario de la ventilación no invasiva, cambios frecuentes de postura, movilización pasiva, terapia posicional y recuperación de la función motora una vez resuelta la fase aguda.
En cuanto al manejo postural, es importante incrementar gradualmente la posición antigravedad en función de la condición clínica del paciente, hasta que el mismo pueda mantener una posición erguida. Puede ser también útil para mantener a los pacientes en una posición semisentada, con el respaldo de la cama a 45 o 60 grados (Brugliera et. al, 2020).
Rehabilitación cardiovascular
Además de los padecimientos respiratorios causados por COVID-19, existen evidencias de afectaciones del sistema cardiovascular provocados por el SARS-CoV2. Se plantea que el 20 % de los pacientes hospitalizados en China con COVID-19, tenían una lesión cardíaca asociada. Estos pacientes tenían más probabilidades de tener comorbilidades, requerir ventilación mecánica y padecer otras complicaciones (Sheehy, 2020). Las presentaciones pueden incluir arritmia, insuficiencia cardíaca, disminución de la fracción de eyección, elevación de la troponina I y miocarditis grave con función sistólica reducida. Un breve informe describió a una mujer con miopericarditis aguda / insuficiencia cardíaca post-COVID-19. La taquicardia persistente es común después del síndrome respiratorio (Sheehy, 2020). Se reportan además coagulopatías agudas, arritmias ventriculares malignas tipo taquicardia y fibrilación ventricular, entre otras afectaciones cardiovasculares (García et. al, 2020).
Relacionado con la rehabilitación cardiovascular, se propone entrenamiento de ejercicios individualizado que incluye ejercicios aeróbicos y entrenamiento de la fuerza muscular. El programa de ejercicios aeróbicos centrados en caminatas de seis minutos, y ejercicios en bicicleta estacionaria. El entrenamiento de la fuerza se realiza a razón de tres series de 20 repeticiones con la carga máxima tolerada. Los autores reportan que la capacidad funcional y el estado de salud subjetivo mejoraron significativamente al culminar este protocolo. Curiosamente, los pacientes con ventilación mecánica previa, mostraron mejoras idénticas que los pacientes sin ventilación y sin diferencias importantes en las características basales del paciente, incluidos factores de riesgo, parámetros respiratorios y medidas funcionales (Hermann et. al, 2020).
Actualmente existen pocos protocolos de rehabilitación cardiovascular reportados para pacientes recuperados de COVID-19 con secuelas cardiacas. Se pueden utilizar algunos protocolos de ejercicios para la rehabilitación respiratoria descritos anteriormente, principalmente aquellos basados en los ejercicios aeróbicos, fitness y entrenamientos de fuerza muscular de moderada intensidad. Los autores del presente artículo proponen el siguiente protocolo para la rehabilitación de los pacientes recuperados de COVID-19 con secuelas cardiovasculares, teniendo en cuenta los daños provocados por el virus SARS-CoV2, teniendo en cuenta los cuidados a pacientes con altos riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares (Khera et. al, 2020).
El programa de ejercicios físicos dispone de un ritmo de progresión adecuado, dependiendo de la capacidad funcional del paciente, de su edad, del estado de salud, y de sus necesidades. El programa de ejercicios se distingue en tres fases para su desarrollo:
Una fase inicial: abarca de la primera a la sexta semana. Comenzando con sesiones de 12 a 20 minutos dos veces por semana, sin incluir el calentamiento, con un número equivalente de días de descanso entre cada sesión y con una intensidad que depende del nivel de forma física inicial, podría fijarse un 10 % por debajo del nivel de intensidad mínimo que correspondería a la prescripción en fases más avanzadas. al final de esta fase se debe llegar realizando tres sesiones semanales, equidistantes en el tiempo, al nivel mínimo de prescripción de intensidad y con una duración de 20 minutos.
Fase de mejora: se considera desde la séptima a la semana 27. Se incrementará progresivamente; la duración por encima de 20 minutos, la frecuencia de 4 a 5 veces por semana y la intensidad de 60 a 70 %.
Fase de mantenimiento: se alcanza aproximadamente a los seis meses. En este momento el paciente hará ejercicios con una intensidad comprendida entre los límites de la prescripción, durante 60 a 90 minutos y cuatro o cinco veces a la semana. Y así deberá mantenerse.
Los ejercicios de calentamiento comprenden ejercicios de estiramiento y sustituyendo los ejercicios de movilidad articular. Los pacientes deben realizar entre 10 y 20 repeticiones de cada uno de los ejercicios de movilidad articular y respiratorios, debiendo mantener la posición entre 10 y 15 segundos durante los ejercicios de estiramiento. Posteriormente se incorporarán ejercicios fortalecedores sin implementos como las semicuclillas y abdominales, así como con pesos tolerables a la capacidad de los pacientes, entre 8 y 10 repeticiones. En este caso, se realizan ejercicios de fortalecimiento de los bíceps, tríceps, pectorales, hombros y piernas fundamentalmente. Se recomienda además ejercicios aeróbicos de marcha y trote, así como en estera rodante. Los juegos deportivos con pelotas, y por último, la relajación muscular son ejercicios complementarios para una completa rehabilitación cardiovascular (Núñez-Hernández & Sentmanat-Belisón, 2020). En la fase de mantenimiento, es posible realizar ejercicios en los gimnasios biosaludables con un asesoramiento técnico adecuado (Núñez-Hernández & Sentmanat-Belisón, 2018).
Además de los componentes básicos de la rehabilitación cardiaca, hay que tener en cuenta las conductas y hábitos nutricionales, el abandono del hábito de fumar y el control del estrés. Se ha demostrado que estas conductas complementan la rehabilitación cardiaca y mejora la reserva fisiológica para enfrentar la infección por SARS-CoV2. Además, la intensidad, el tipo y la duración del ejercicio recomendados generalmente en la rehabilitación cardiaca mejoran la regulación del sistema inmunitario. Esto puede tener repercusiones positivas en la inmunosenescencia de los pacientes ancianos con enfermedad cardiovascular, que en teoría pueden tener aumentada su protección contra las consecuencias de la COVID-19 (Ribeiro & Santos, 2020).
Rehabilitación neurológica y neuromuscular
El aislamiento es eficaz para reducir la propagación del SARS-CoV-2, pero también representa una limitación severa del movimiento del paciente y su correspondiente desuso lo que aumenta la posibilidad del síndrome de inmovilización, especialmente en caso de fiebre, fatiga y dolor muscular. Todos estos problemas pueden conducir a una disminución de la fuerza muscular, mayor riesgo de trombosis venosa profunda, así como problemas neuropsicológicos, como ansiedad, depresión y desmotivación (Brugliera et. al, 2020). Además, la debilidad y las alteraciones neuromusculares ocurren en hasta el 50 % de todas las personas que tienen estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos debido a polineuropatía por enfermedad crítica, que puede resultar en disfunción durante más de cinco años en el 85 % de los individuos. Teniendo en cuenta las condiciones clínicas causadas por la inmovilización prolongada y el deterioro músculo-esquelético, estos pacientes también necesitan tratamientos de rehabilitación. Por otra parte, se reportan manifestaciones neurológicas en pacientes que se han contagiado con el virus SARS-CoV2, tales como encefalitis, mielitis transversa, ataxia, síndrome de Guillain-Barré, entre otros, muchos de estos con secuelas neurológicas, por lo que la rehabilitación neuromuscular juega un papel importante en la recuperación de estos pacientes (Ahmad, & Rathore, 2020; Fiani et. al, 2020).
Los ejercicios de fortalecimiento ayudarán a mejorar los músculos que se han debilitado como resultado de la enfermedad. Se recomienda hacer tres sesiones de ejercicios de fortalecimiento muscular cada semana. Debe intentarse completar hasta tres series de diez repeticiones de cada ejercicio, tomando un breve descanso entre cada serie. Se deben hacer los ejercicios y exhalar a medida que se hace el esfuerzo. Para ello se recomiendan ejercicios de flexiones de bíceps con pesos moderados, empuje de pared desde la posición bípeda, elevaciones laterales de los brazos para fortalecer los hombros, elevaciones de talones, sentadillas, entre otros. Se recomienda además ejercicios de entrenamiento aeróbico, de resistencia, equilibrio, coordinación y movilidad para la rehabilitación de los pacientes recuperados de COVID-19. Además, se ha sugerido integrar el concepto de entrenamiento cognitivo durante la sesión de entrenamiento físico. Se recomiendan frecuencias de cinco días a la semana, con sesiones de al menos 150 a 300 minutos por semana de ejercicio aeróbico y dos sesiones de entrenamiento de resistencia por semana. Los ejercicios de entrenamiento de movilidad deben realizarse todos los días de entrenamiento y el equilibrio y la coordinación deben distribuirse entre los diferentes días de entrenamiento al menos dos veces (Jiménez-Pavón et. al, 2020).
La fisioterapia debe comenzar en el contexto hospitalario agudo y continuar después del traslado a la rehabilitación hospitalaria. La movilización temprana debe incluir cambios posturales frecuentes, movilidad en la cama, sentarse o pararse, ejercicios sencillos en la cama y actividades de la vida diaria, respetando los estados respiratorio y hemodinámico del paciente. Los ejercicios activos de las extremidades deben ir acompañados de un fortalecimiento muscular progresivo.
La estimulación eléctrica neuromuscular se puede utilizar para ayudar con el fortalecimiento. Los estudios sobre la efectividad de las intervenciones con ejercicio después del síndrome respiratorio agudo severo mostraron beneficios para la resistencia, el consumo máximo de oxígeno y la fuerza. Los especialistas del habla y el lenguaje deben evaluar y tratar la disfagia y las alteraciones de la voz resultantes de una intubación prolongada y también pueden abordar la fuerza respiratoria y la coordinación. También otros autores refieren los beneficios de la medicina tradicional china para el tratamiento de las dolencias neuromusculares causadas por la COVID-19, tales como el Tai Chi y el Qigong, con resultados favorables para los pacientes (Sheehy, 2020).
En el contexto de la pandemia COVID-19, la tele rehabilitación puede ser más preferible que interacciones físicas. Un sistema de tele rehabilitación, con un fisioterapeuta que sigue a los pacientes que realizan ejercicios de rehabilitación durante 20 minutos, se puede desarrollar fácilmente utilizando una combinación de tecnologías. La tele-rehabilitación podría resultar una herramienta muy útil, independientemente de si se utiliza en hospitales o en la comunidad, para abordar las dificultades sociales asociadas con la pandemia en curso (Mukaino et. al, 2020).
A través de plataformas sociales como Skype y WhatsApp, se realizan varias sesiones de ejercicios en línea para estos pacientes, contribuyendo así al aislamiento social preventivo del contagio por COVID-19. Esta modalidad puede traer efectos beneficiosos para la recuperación de la fuerza muscular en pacientes sobrevivientes a la COVID-19 (Turolla et. al, 2020; López et. al, 2020).
Con relación a las diferentes enfermedades neurológicas que pudieran quedar asociadas a la COVID-19, este colectivo de autores es del criterio, que pueden ser empleados los diferentes protocolos y programas de rehabilitación neurológica tradicionalmente establecidos a nivel internacional, siempre que se preste una especial atención a la rehabilitación respiratoria como elemento básico de partida, para introducir paulatinamente las actividades protocolizadas o programadas para cada tipo de enfermedad neurológica y el tratamiento de las secuelas que se presentan (Bergado & Rodríguez, 2017).
CONCLUSIONES
La rehabilitación y la fisioterapia constituyen pilares importantes para la recuperación completa de las personas infectadas por el nuevo coronavirus. Aunque existen actualmente pocos protocolos reportados en la literatura, estos demuestran su efectividad en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes. Este artículo actualiza los protocolos efectivos a partir de resultados demostrados para su aplicación en estos individuos, mejorando sus capacidades respiratoria, cardiovascular y neuromuscular, dañadas por la COVID-19. Se pone de manifiesto, que, a partir de la recuperación de la capacidad respiratoria, disminuida por la COVID-19, se pueden incrementar la cantidad y la complejidad de los ejercicios, y aumentar progresivamente las cargas de la ejercitación, según el tipo de rehabilitación que se vaya a aplicar.
