Introducción
La Organización Mundial de Salud (OMS) define el trauma como una lesión corporal a nivel orgánico, intencional o accidental, resultante de una exposición aguda a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica. De aquí se desprende que una persona con traumatismo padece una injuria que pone en riesgo la vida con deterioro hemodinámico, respiratorio y/o neurológico.1,2
El politraumatismo es una entidad frecuente, sobre todo en las grandes ciudades, responsable de 1,25 a 3 millones de muertes anuales y la principal causa de muerte en la población entre 15 y 45 años a nivel mundial. Las lesiones provocadas por traumatismos son reconocidas como un enorme problema de salud pública dada la pérdida de vidas y la incapacidad transitoria o permanente que produce, creando un costo económico incalculable y un impacto familiar y social de dramáticas consecuencias.3,4,5,6
Por todo lo planteado previamente, unido a que el Hospital Universitario “General Calixto García” constituye un centro de referencia en la atención al lesionado, se consideró necesario realizar una investigación para caracterizar la entidad, que por consiguiente permitiera modificar tasas de morbilidad e incidir positivamente en indicadores de salud como estadía hospitalaria (EH) y mortalidad. El objetivo fue describir el comportamiento de los lesionados en el Hospital “Calixto García” según variables.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, prospectivo y de corte longitudinal en una muestra no probabilística que abarcó 1582 lesionados atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “General Calixto García” en el periodo de enero 2016 a diciembre 2018.
Se incluyeron pacientes de 18 años o más, de ambos géneros, ingresados por lesiones en la institución antes mencionada. Se excluyeron los que llegaron fallecidos o fallecieron en la primera media hora de la recepción, así como las embarazadas y los que fueron trasladados a otros centros hospitalarios antes del alta definitiva.
Se analizaron las siguientes variables: intervalo trauma/ingreso, parámetros hemodinámicos al ingreso, tiempo necesario para lograr la estabilización, complicaciones, estadia hospitalaria.
La fuente de información fue la historia clínica de cada paciente traumatizado. Se confeccionó una planilla de recolección de datos en la cual se archivó toda la información general relacionada con el estudio la cual fue revisada y clasificada para ser sometida después a las distintas etapas de análisis estadísticos.
Con la información acopiada se confeccionó una base de datos en formato Excel de Office 2013 versión 10, la que fue posteriormente exportada al sistema SPSS versión 20.0 para su análisis.
No se efectuaron análisis estadísticos intermedios, solo el correspondiente al final del tratamiento. Para resumir la información se utilizaron estadígrafos descriptivos como la media aritmética y la desviación estándar para todas las variables cuantitativas continuas y discretas que se analicen. Se confeccionaron histogramas para elaborar las escalas de clasificación.
Se estimaron las proporciones de respuestas al final del tratamiento se compararon mediante la prueba de Ji cuadrada. El nivel de significación que se utilizó fue del 5 % (α = 0,05).
El estudio se realizó de acuerdo con lo establecido en la Declaración de Helsinki, modificación de Hong Kong sobre las investigaciones en seres humanos. Se solicitó la autorización al departamento de archivo y el servicio de Cirugía General para acceder a las historias clínicas y a la base de datos de los pacientes, con la responsabilidad y obligación de no divulgar la información recogida y manteniendo en estricta confidencialidad la misma. Este estudio fue examinado y aprobado por la comisión de bioética de la institución.
Resultados
El intervalo trauma/ingreso (Tabla 1), fue mayor de 60 minutos en 661(41,8 %), entre 30 y 60 minutos en 553 (35 %) y menor de 30 minutos en 168 (10,5 %).
El tiempo medio de evolución antes del ingreso fue de 16,11, con mínimo de 2 y máximo de 96 minutos.
N | Frecuencia | % | |
---|---|---|---|
1582 | 100 | ||
Tiempo de evolución (minutos) | Menos de 30 | 168 | 10,5 |
Entre 30 y 60 | 553 | 35,0 | |
Más de 60 | 661 | 41,8 | |
Desconocido | 200 | 12,7 | |
Media (DE) | 54,98 (16.11) | ||
Mediana (RI) | 54,00 (16.00) | ||
Mín; Máx | 6; 99 |
DE. Desviación estándar. RI. Rango intercuantílico.
Fuente. Historias clínicas.
Al evaluar el comportamiento de los parámetros hemodinámicos al ingreso (Fig. 1), se observaron alteraciones de la tensión arterial media en 31,6 % (n = 512), de la frecuencia cardiaca en 37,7 % (n = 597), de la frecuencia respiratoria en 30,2 % (n = 477), y de la Escala de Coma de Glasgow en 24,7 % (n = 391).
El tiempo necesario para lograr la estabilización de los pacientes (Tabla 2) fue menor de 60 minutos en 1125 (71,1 %) de los individuos de la muestra analizada.
N | Frecuencia | % | |
---|---|---|---|
1582 | 100 | ||
Tiempo de estabilización | Menos de 60 minutos | 1125 | 71,1 |
Más de 60 minutos | 457 | 28,9 |
Fuente. Historias clínicas.
El 53,7 % de los pacientes desarrolló alguna complicación (Fig. 2). Las más frecuentes fueron el shock hipovolémico (22,4 %), la infección de la herida quirúrgica (15,1 %) y la neumonía (6,9 %).
En la tabla 3 se muestra la estadía hospitalaria. La mayor cantidad de lesionados permanecieron hospitalizados entre 15 y 21 días, con una media de 21,04 (DE 8,76) días, mínimo de 3 y máximo de 42 días.
Discusión
Cuba presta una adecuada asistencia médica y posee un programa asociado al rescate a través del Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) en todo el territorio, sin embargo, aún se dificulta la recepción oportuna de pacientes en centros de atención. Como se observa en este estudio solo un 10,5 % de la muestra analizada arribó en la primera media hora del trauma. El 76,8 % de los lesionados fueron admitidos entre 30 minutos y más de una hora posterior a la lesión, una media de tiempo muy superior a los estándares internacionales7 que establecen que el 90 % de los tiempos de respuesta debería ser menor a 8 minutos. Estudios han reportado que Canadá, China y Estados Unidos cumplen con márgenes internacionales, mientras que Alemania tiene un tiempo de respuesta de 10 a 15 minutos, Hong Kong de 12 minutos y Sudáfrica de 15 minutos, resultados que en ningún caso concuerda con lo encontrado en la investigación.
Sin embargo, Fonseca Muñoz8) en un estudio nacional demostró que en el 63 % de los lesionados el tiempo transcurrido desde el trauma hasta el tratamiento hospitalario inicial fue mayor de 60 minutos. De igual forma un estudio realizado en nuestro centro en el año 20149 revela un intervalo de tiempo entre una y dos horas en el 40 % de los lesionados, resultado este similar a los encontrados en nuestra serie actual.
Otro estudio de nuestro centro refleja una tendencia a mayor mortalidad en los traumatizados que presentan tiempos de traslado superior a una hora. Entre sus causas figuran las dificultades con la rápida evacuación por insuficiencias en el transporte sanitario.10
Este intervalo no estuvo plasmado en el total de historias clínicas revisadas en la investigación, pero teniéndose en cuenta que se obtuvo en el 87,3 % del total, lo consideramos una cifra significativa, es una variable que interpreta calidad en la atención al lesionado, una de las motivaciones para realizar este estudio.
La gran mayoría de las salas de urgencias basan tradicionalmente su reanimación en parámetros de constantes vitales. Se ha documentado que en las primeras 6 horas de producido el trauma se produce un estado catabólico como respuesta al estrés traumático para mantener parámetros vitales en cifras normales. Sin embargo, se observaron alteraciones de la tensión arterial media en 31,6 % y de la frecuencia cardiaca en 37,7 %, evidenciándose compromiso hemodinámico en un tercio de los lesionados. Un estudio realizado en Belice11) expone que el 40 % de los lesionados arribaron al centro hospitalario inestable, resultado que es discretamente superior a los nuestros.
En la mayoría de los traumatizados atendidos en este trabajo se logró la estabilización antes de los 60 minutos. En la bibliografía revisada se concluye que el tiempo es un factor decisivo en el pronóstico de los lesionados y si bien la “hora dorada” constituye un indicador de excelencia, para que se cumpla tiene que existir una atención prehospitalaria inmediata, una vía rápida para llegar al centro asistencial y una buena coordinación en el servicio de urgencia, pues solo así será posible obtener resultados halagüeños.10,12
Más de la mitad de los pacientes incluidos en la investigación presentaron complicaciones, encontrándose el shock hipovolémico como la más frecuente, seguido por infección de sitio quirúrgico y neumonías. Otras como la insuficiencia respiratoria, el shock séptico y la peritonitis tuvieron una incidencia menor y se reportaron en asociación con las principales complicaciones ya mencionadas. Similares resultados fueron reportados en una revisión conjunta realizada por Marlasca quien expuso que en una serie de 137 lesionados el 50,4 % sufrieron complicaciones, presentándose en primer lugar el shock hipovolémico.13
Otros autores, en un estudio de lesionados ingresados en UCI, hallaron como principal complicación la sepsis en un 23,7 % siendo protagónica la neumonía nosocomial en 17,53 %, lo cual difiere de nuestros resultados.14
Nuestra serie reporta una estadía media de 21 días. La estancia hospitalaria prolongada constituye una preocupación mundial, ya que genera efectos negativos en el sistema de salud como aumento en los costos y deficiente accesibilidad a los servicios de salud y hospitalización. Cada vez son más las investigaciones que ponen a relieve estos datos.9,15) Rodríguez Machado16) registró en una muestra de 365 lesionados, una media de 23,54 ± 24,35 días de estancia, con mínimo de 1 y máximo de 161 días, resultados algo superiores a los de esta serie. Sin embargo, un estudio en la Universidad de Manizales expone una estadía media de 10,2 días en aquellos lesionados con urgencia crítica y profundiza en el tema de costos por este concepto exhibiendo un promedio de gasto por hospitalización de 900 USD por pacientes que asciende a 2,557 en aquellos que requirieron intervención quirúrgica.17) Tasas que aboga por desarrollar estrategias de atención previas a la recepción hospitalaria encaminadas a la prevención y reducción de la morbimortalidad evitables en pacientes lesionados.
Las variables demográficas se comportaron de manera similar a lo reportado en la literatura. El 40 % de los lesionados arribó al centro pasados los 60 minutos y cerca de un tercio presentaron signos de inestabilidad hemodinámica. Más de la mitad de los pacientes presentaron complicaciones. Estos resultados son consistentes con la necesidad de seguir trabajando en la implementación de un programa de atención prehospitalaria al lesionado acorde a estándares internacionales de evacuación al centro receptor que permita mejorar los índices hospitalarios de asistencia a estos pacientes una vez admitidos y disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas al politraumatismo.