Introducción
La leishmania la describieron Leishman y Donovan en 1903, al aislar el parásito del bazo de las personas afectadas. La patogenia de esta enfermedad se inicia con la picadura del flebótomo, que inocula la piel del sujeto afectado con el promastigote (parásito flagelado), transcurre un período de incubación que va de diez días a dos años. El promastigote es fagocitado por el macrófago, que queda englobado en una vacuola parasitófoga que se une a lisosomas que contienen enzimas proteolíticas que pueden matar o digerir al parásito. Si el parásito resiste a la inmunidad innata, se diferencia convirtiéndose en amastigote y se multiplica en el macrófago, éste muere y libera amastigotes, que son fagocitados por otros macrófagos. En la destrucción del parásito interviene todo el sistema inmunológico, principalmente de tipo celular. Los linfocitos T, NK, las cininas, el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral participan activamente. Para que la leishmaniasis visceral se inicie, el huésped debe estar inmunodeprimido, como sucede en los pacientes con VIH-SIDA o los desnutridos, sobre todo en las zonas endémicas.1La leishmaniasis es una enfermedad tropical y subtropical, causada por un protozoo intracelular del género Leishmania y transmitida a los humanos por la picadura de vectores Lutzomyias infectadas. Tiene como reservorios a los perros, roedores, lobos, zorros y el humano como huésped incidental. Clínicamente la leishmaniasis puede clasificarse en tres formas principales: leishmaniasis cutánea (LC), localizada (LCL) o difusa (LCD), leishmaniasis destructiva mucocutánea (LMC) y leishmaniasis visceral (LV o Kala-Azar). 2-6
La leishmaniasis visceral (LV) es una enfermedad infecciosa que afecta diferentes especies de mamíferos, de las cuales los humanos y los cánidos manifiestan la enfermedad mientras que muchas otras espécies sirven de reservorios del parásito. La enfermedad se manifiesta clínicamente con la invasión del parásito y daño en funcionamiento de órganos vitales como son la médula ósea, el hígado y el bazo. La LV tiene una amplia distribución mundial, afectando a 56 países en cuatro continentes. Cada año se diagnostican alrededor de 0,7 millones de casos nuevos de LV, de los cuales, más del 90% ocurren en siete países: Brasil, Etiopía, India, Kenia, Somalia, Sudán del Sur y Sudán. La LV es una enfermedad grave, que puede comprometer la vida de los pacientes si no reciben un diagnóstico y tratamiento oportuno. Uno de los factores de riesgo para la LV causada por L. infantum, es la desnutrición (por lo que los niños son el grupo más afectado) y la presencia de perros infectados en localidades endémicas.3,7-12Debido a lo anteriormente expuesto reportamos este caso que evidencia la importancia del conocimiento de esta enfermedad.
Presentación del caso
Adolescente masculino de 11 años de edad con antecedentes de salud, procedente de área rural que acude a consulta acompanhado por su papá en agosto 2018 por referir decaimiento marcado, palidez, aumento de volumen en abdomen superior. Al examen físico encontramos como datos de interés:
Peso: 16kg Talla: 115cmIMC: 12.1 Piel: Palidez marcada
Mucosas: Hipocoloreadas y húmedas.
Abdomen: Globuloso, sigue los movimentos respiratorios, blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho e izquierdo,con masa palpable en ambos hipocondrios. RHA normales y presentes.
Los análisis de hematología completa informo: Hemoglobina 5 g/dL, leucocitos: 500/mm3, plaquetas: 55,000/mm3, incluyendo eritrosedimentación acelerada y el coagulograma lo más significativo fue conteo de plaquetas 50 000x109, se realizó un ultrasonido abdominal el cual informó que se observó aumento de volumen en 1-2-1cm y bazo 5-4-2cm. Se descartaron enfermedades hematológicas como: autoinmunitarias, mieloproliferativas y linfoproliferativas. Se remitió al paciente para el hospital donde se realizó el estudio de aspirado de médula ósea mostró histiocitos con inclusiones de parásitos en fase de amastigote; se estableció el diagnóstico de leishmaniasis visceral y se trató con anfotericina B hasta completar la dosis total de 1g. Se observo desaparición de la hepatomegalia y esplenomegalia. Con una estancia hospitalaria de 4 semanas.
Discusión
La leishmaniasis es una enfermedad causada por parásitos obligados intracelulares pertenecientes al género Leishmania, transmitida al hombre a través de la picadura de insectos flebótomos conocidos popularmente como jején o mosca de arena. Los vectores varían según la especie de Leishmania. En América, la leishmaniasis es transmitida por flébotomos del género Lutzomya.El tipo de presentación clínica depende de varios factores, entre ellos: la especie de Leishmania, el tropismo y la virulencia del parásito y la susceptibilidad del huésped, la cual estaría genéticamente determinada.4
Se reconocen tres formas clínicas de presentación: leishmaniasis visceral (LV), conocida como kala-azar, es la forma más grave, cutánea y mucocutánea. Se reportan, aproximadamente, 500 000 casos anuales de LV en el mundo y alrededor de 50 000 muertes por esta enfermedad; los niños son los más afectados.En 2014, más del 90% de los nuevos casos notificados a la Organización Mundial de la Salud (OMS) se produjeron en 6 países: Brasil, Etiopía, India, Somalia, Sudán y Sudán del Sur. Múltiples factores favorecen la reemergencia de esta patología a nivel mundial: los cambios climáticos y deforestaciones, que ocasionan una mayor exposición de las personas a los vectores, migraciones desorganizadas, urbanizaciones deficitarias en saneamiento ambiental y tendencias regionales a la tropicalización.4,5,10
La OMS considera la leishmaniosis como “la enfermedad que afecta a las poblaciones más pobres del planeta; está asociada a la malnutrición, los desplazamientos, las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario y la falta de recursos”, además de ser catalogada como una “enfermedad desatendida. 5,8
En Zaragoza, España, Galé y otro, publican una incidencia de solo 14 casos en 30 años, con una incidencia de 0,55 casos por año. En América Latina, de acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se registraron entre 2001-2014 unos 48 700 casos de LV, con una mayor frecuencia de LV por Leishmania infantumen. En América del Sur, el tránsito fluido de mercaderías y de las migraciones de personas y animales domésticos, ha favorecido la expansión del vector. En Brasil, se han desarrollado investigaciones que demuestran una relación inversa (r= -0,725; p= 0,008) entre los meses de máximas precipitaciones y el desarrollo de LV. 5
Numerosas complicaciones se pueden presentar durante el curso evolutivo de la LV, y como principales tenemos a la neumonía, seguida de la infección urinaria y el síndrome hemofagocítico. Las complicaciones que se presentan durante el curso de la LV dependen del tipo de asistencia que reciben estos niños, del grado de calificación del personal y de los recursos terapéuticos oportunos, de ahí la variabilidad entre las diferentes series revisadas.5
Los tratamientos disponibles actualmente tienen efectos adversos que pueden comprometer la función renal, hepática, cardíaca, generar hipersensibilidad, y tienen un esquema de tratamiento prolongado. Su forma de administración, regularmente por vía intravenosa, induce a la falta de adherencia, por las molestias que genera. Los medicamentos recomendados son antimoniato de meglumina, miltefosina, pentamidina y anfotericina B. 5
Conclusiones
La lucha por la eliminación de vectores y sus reservorios constituye la base del tratamiento profiláctico de esta enfermedad. La leishmaniasis visceral, es importante considerarla cuando se establece el diagnóstico diferencial de las enfermedades linfoproliferativas. La malnutrición es uno de los factores de riesgo que provoca que la infección evolucione hasta su forma completa. El tratamiento con Anfoterecin B fue el indicado para tratar al paciente y conducirlo a una evolución satisfactoria. La leishmaniasis es una enfermedad que puede considerarse desatendida. El desconocimiento de ella y, particularmente, su epidemiología puede llevar a una demora diagnóstica y poner en riesgo la vida del paciente.