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INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos del genero Aedes, que está presente en todas las regiones y en 125 países y es producida por uno de los cuatro serotipos virales del complejo dengue, 1 cada uno con potencialidades de conducir a una extravasación importante de plasma y producir hipovolemia y choque, capaces de provocar grandes hemorragias (con o sin trombocitopenia) o la afectación intensa de algunos órganos como corazón, encéfalo,hígado y riñones.2 La severidad de cada caso dependerá de diferentes variables tales como la virulencia de la cepa infectante,3 la experiencia inmunológica del sujeto y de otros factores genéticos relacionados con la respuesta individual a las infecciones. Es importante caracterizar las formas clínicas que ponen en peligro la vida del enfermo, toda vez que el tratamiento continúa siendo de sostén y apoyo, con énfasis en el reconocimiento de los signos de alarma que anuncian la enfermedad grave para iniciar precozmente el tratamiento de reemplazo de fluidos.4
Actualmente existen nuevas recomendaciones de la OMS4 para la clasificación de los pacientes con dengue, que ha sido aceptada por la OPS y que se aplica en este trabajo.5
El objetivo del presente estudio es valorar la utilidad de la identificación de los signos de alarma en niños y adolescentes con dengue.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo de 110 niños (de 0 hasta 18 años de edad, 54 % masculinos), internados en el Hospital Pediátrico Universitario “Dr. Angel A. Aballí en el verano de 2006 con dengue confirmado mediante criterios clínicos, epidemiológicos y serológicos (IgM positiva), quienes requirieron hidratación por via intravenosa (IV) y demás cuidados en la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) de la institución.
Se capacitó el personal médico y de enfermería del hospital dirigida fundamentalmente a la identificación temprana de signos clínicos que anuncian evolución desfavorable y posible agravamiento, los que fueron considerados como signos de alarma (SA), y el tratamiento mediante reposición de líquidos.
En esa ocasión, los pacientes se clasificaron según se aceptaba entonces: casos de fiebre dengue (FD), fiebre hemorrágica dengue (FHD) y síndrome de choque por dengue (SCD).6 Con posterioridad, los pacientes se reclasificaron de acuerdo a las nuevas recomendacionesde la Organización Mundial de la Salud (OMS) como casos de dengue sin signos de alarma (DSSA), dengue con signos de alarma (DCSA) y dengue grave (DG)4 y se compararon con las categorías establecidas en la clasificación anterior.
La referida nueva clasificación ha sido la aceptada hasta el presente por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).5 Se consideraron SA los que aparecen en las Guías para la Atención a enfermos con dengue recomendadas por la OPS desde 1995,6 y por el Ministerio de Salud Publica de Cuba,7 las que aparecen en publicaciones de autores cubanos8 y los que resultaron estadísticamente significativos en el estudio de la Organización Mundial de la Salud llamado abreviadamente ¨Dengue Control¨ (DENCO).9
Los criterios de inclusión fueron: cuadro clínico compatible con dengue, dato epidemiológico de haber estado en lugares donde existían casos de la enfermedad y la confirmación de la infección por estudio serológico o molecular, más haber recibido atención en UTIP por necesitar hidratación por via IV.Se realizó encuesta de datos clínicos y estudios complementarios a partir del momento de su ingreso en UTIP (1ra. h) y después de 6 h de tratamiento. Se empleó la prueba ji-cuadrada ((2) para indagar significación estadística.
La información obtenida sobre las particularidades clínicas y evolución solamente se procesó después del egreso, sin que dicha información influyera en el manejo de cada caso.
En cada paciente se determinó el valor de la hemoglobina, hematocrito, recuento leucocitario (total y diferencial) y plaquetario, así como gasometría al ingreso y después de 6 h en UTIP. Tambien se cuantificaron las proteinas totales, albúmina sérica, creatinina y concentraciones de TGP y TGO que fueron realizados al menos una vez durante su estancia en cuidados intensivos y otra previo al egreso hospitalario.
Los estudios radiográficos de tórax y la ultrasonografía abdominal se practicaron al menos una vez durante su estadía en UTIP o según lo requeria la evolución del paciente.
Los electrocardiogramas se indicaron a pacientes con trastornos del ritmo cardíaco o índrome de bajo gasto y el estudio virológico y bioquímico del líquido cefalorraquídeo se realizó cuando la afectación de la conciencia justificó realizar punción lumbar.
Para conocer si el cuadro clínico previo a la aparición de los signos de alarma difería entre pacientes clasificados como DCSA y aquellos con DSSA, se compararon las manifestaciones de ambos grupos considerando el mismo número de pacientes, quienes fueron hospitalizados en igual momento y centro asistencial y resultaron ser semejantes en edad, género y procedencia, excepto que los pertenecientes al segundo grupo no requirieron internación en UTIP.
Esta comparación se hizo de modo retrospectivo después de egresados los pacientes y no se hizo referencia alguna a la identidad de cada uno de ellos, por lo cual no fue necesario ni posible la obtención del consentimiento informado.
En el análisis de los datos obtenidos, se utilizaron la edad y el sexo y otras variables de naturaleza cualitativa, como los signos clínicos a la llegada a la UTIP y sus complicaciones, también los principales resultados de laboratorio clínico, tales como la cantidad total de leucocitos, la hemoglobina y el recuento plaquetario.
Se cumplieron los principios éticos relacionados con la identidad (anonimato) de los pacientes, la ejecución en todo momento de los mejores procederes (beneficencia) y no se sometieron a procederes riesgosos (no maleficencia).
El estudio fue aprobado por la Comision Cientifica del Hospital que consideraba los referidos aspectos.
RESULTADOS
El sugrupo mayor de pacientes incluidos en el estudio correspondió a los escolares (5-9 años) con 31,4 %, seguido del correspondiente a la adolescencia temprana, entre 10 y 14 años (23,7 %) y los prescolares de 1 a 4 años (19,1 %).
Los adolescentes entre 15 y 19 años representaron el 16,6 % y los menores de un año el 5,6 %.
Según la clasificación anterior de la enfermedad,6) 98 pacientes (89,1 %) se diagnosticaron como fiebre dengue (FD), 4 cumplieron los criterios de fiebre hemorrágica dengue (FHD) (3,6 %) y 2 casos de síndrome de choque por dengue (SCD).
Seis pacientes no pudieron ser clasificados, o sea, 5,5 % del total (tabla 1).
Con la aplicación de la clasificación actualmente recomendada, 58 niños reunieron criterios de dengue sin signos de alarma (DSSA), 44 casos de dengue con signos de alarma (DCSA) y 8 clasificaron como dengue grave (DG) para 52,7; 40 y 7,3 %, respectivamente.
Con esta herramienta clasificatoria, ningún paciente quedó sin ser ubicado dentro de una de dicha scategorías pues hubo seis pacientes con criterio de dengue grave por presentar afectación importante de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), quienes con la clasificación precedente no se hubieran podido clasificar y quedarían como no clasificables (N/C).
Tabla 1 Clasificacion de los pacientes con dengue segun criterios de la OMS de 2009 (vertical) y de 1997 (horizontal)
Clasificacion de OMS de 1997: FD: fiebre por dengue; FHD: fiebre hemoráagica dengue;
SCD: síndrome de choquepor dengue. Clasificacion de OMS de 2009: DSSA: dengue sin signos de alarma;
CSA: dengue con signos de alarma, DEN GRAVE: dengue grave; N/C: no clasificable.
La fiebre, la cefalea y los dolores musculares fueron los síntomas y signos más frecuentes en el grupo de estudio (tabla 2), sus proporciones y otras manifestaciones clinicas, tales como pérdida de apetito, dolor retrorbitario, dolor articular y el dolor abdominal discreto entre los casos de dengue sin SA, no mostraron diferencias significativas respecto a los que sí los presentaron evolutivamente.
Tampoco resultaron significativamente diferentes el rash eritematoso, el rash petequial y la presencia de diarreas (p>0,05 en la prueba (2 para la comparación de proporciones). No hubo fallecidos.
Tabla 2 Otras manifestaciones clinicas en pacientes con dengue sin signos de alarma y dengue con signos de alarma
NA: no analizable porque el signo clínico estuvo presente con la misma frecuencia en ambos grupos.
*Prueba chi-cuadrado para la comparación de proporciones, sin corrección.
Los SA encontrados con mayor frecuencia fueron el dolor abdominal intenso y mantenido (38 %) y los vómitos repetidos en un período corto (3 vómitos o más en 4 h) en 34,3 % de los pacientes. La postración excesiva (27,2 %) y la somnolencia (16 %) les siguieron en orden de frecuencia. Otras manifestaciones consideradas como SA fueron las diarreas (11,4 %), palidez excesiva y las lipotimias (6,8 % cada una) y en igual porcentaje algún tipo de sangrado, todos localizados en mucosas. Mediante estudios radiológicos o ultrasonográficos, el derrame en cavidades cubiertas por serosas fue hallado en 42,2 % de los pacientes. Según el momento de aparición de estos signos, en 46 % de los pacientes ocurrió el dia de la defervescencia (el período de 24 h en el cual se constató la caída de la temperatura hasta 37,5 oC o menos), 31 % el día siguiente a la caída de la fiebre y 23 % al final dela fase febril de la enfermedad. Los estudios imagenológicos realizados durante esta etapa o posteriormente, mostraron la presencia de ascitis en 50 % de los casos (35 % fue considerada como moderada y el resto discreta) asi como hepatomegalia (12 %).Otros signos encontrados en nuestros pacientesf ueron: engrosamiento de la pared de la vesícular biliar, esplenomegalia, signos de psoítis, aumento del páncreas y acúmulo de líquido peri- o pararrenal.
A la llegada a la unidad de terapia intensiva pediatrica (UTIP) para su observación clínica y rehidratación por via IV, la mitad de los pacientes presentó dolor abdominal intenso y mantenido que interfirió o imposibilitó la realización de otras actividades, mientras que 35 % tuvo hipotensión arterial (bajo gasto) o ascitis. Trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100 000 x mm cubico) y derrame pleural fueron signos al ingreso de 15% de los pacientes. Ademas, aunque no se incluye en la referida tabla, 40 % mostro algún tipo de sangrado de mucosas o tuvo somnolencia y en la cuarta parte de los pacientes se constató frialdad de piel. Después de seis horas de tratamiento, el porcentaje de pacientes con dolor abdominal disminuyó a 30 % y los que mostraron signos de bajo gasto a 10 %. Sin embargo, los casos de ascitis y dederrame pleural aumentaron a 45 y 20 % rerspectivamente -hechos que pudieran estar favorecidos en alguna medida por la carga de líquidos cristaloides administrados en un corto tiempo y aquellos con trombocitopenia lo hicieron al 30 %. Los otros resultados de laboratorio no fueron esencialmente diferentes en los dos grupos, por lo cual no se refieren y porque estarán incluídos en otra publicación.
En la totalidad de los casos, el tratamiento consistió en la administración de soluciones cristaloides por via IV a razón de 10 mL/kg de peso en menos de una hora y fue suficiente para obtener mejoría clinica en 65 % de los pacientes tratados. Fue necesario repetir la misma dosis en dos oportunidades en 25 % y solo 10 % requirió la administración de dicha dosis tres veces. A todos los pacientes tras la mejoría clínica, se le indicó la misma solución y por la misma vía en dosis bajas a modo de mantenimiento por un período variable y la distribución fue como sigue: durante un día 70 % de los pacientes, por dos días 20 % y el 10 % por tres días. Además, se inició y mantuvo el aporte de líquidos por vía oral siempre que el paciente la toleró.
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio confirman la utilidad y factibilidad del empleo de la nueva clasificación de dengue 4 así como su carácter abarcador al no excluir tipo alguno de gravedad de los pacientes, entre otras ventajas.10) Su aplicación siempre debe estar precedida por la capacitación del personal de salud.11 Los pacientes con afectación importante de órganos fueron adecuadamente clasificados como graves al ser reclasificados aplicando las recomendaciones más recientes.12 De otra manera, hubieran sido considerados como FD o no clasificables, lo cual podía influir negativamente en su manejo. Previo a la aparición de los SA, los pacientes estudiados tuvieron las mismas manifestaciones clínicas frecuentes y habituales del dengue que los casos de dengue que nunca agravaron ni tuvieron SA. Esto permite asegurar que los SA no son previsibles y requieren de una vigilancia permanente para diagnosticarlos tan pronto aparecen, en particular al final de la fase febril y durante la defervescencia.
Con la herramienta clasificatoria ahora disponible 13 es posible seguir las recomendaciones de manejo emitidas por organismos internacionales14 y reducir la elevada mortalidad aún registrada en algunos países de nuestra Región.15). Lo más relevante de este estudio ha sido la identificación de una cantidad importante de niños los cuales, alrededor de la caída de la fiebre, presentaron signos que anunciaban el comienzo de su deterioro clínico y recibieron tratamiento con líquidos por via endovenosa con excelentes resultados. Los pacientes del estudio recibieron el aporte de líquidos por via IV justamente al inicio de la etapa crítica y ese tratamiento precoz le permitió estabilizar su medio interno y no evolucionar al choque. Los SA han sido reconocidos como síntomas y signos relacionados con las complicaciones de la enfermedad.(16,17 y particularmente con el choque en estudios realizados en países de la Region. (18,19).
El dolor abdominal y los vómitos fueron predictores de diversas formas de dengue grave en un estudio realizado en Singapur 20 y en Rio de Janeiro, el cual concluyó que la diferencia entre enfermos graves y no graves estaba en la prevalencia de algunas “señales clínicas de alarma” tales como dolor abdominal, dificultad respiratoria, la alternancia de somnolencia con irritabilidad.21). Tomashek y otros, en Puerto Rico publicaron que el reconocimiento temprano de los signos de dengue grave y el tratamiento de sostén impuesto tempranamente constituyen la base para la disminución de la mortalidad.22).
El principal pilar en el tratamiento del dengue lo constituye, sin lugar a dudas, el reemplazo de líquidos.23). Han existido discrepancias referente al uso de soluciones cristaloides o coloides para tales fines y los primeros ofrecen mayor ventaja con menos riesgos, si bien la decisión debe tomarse de acuerdo con el momento y la gravedad de cada paciente.24). La decisión mayor no radica en el tipo de solución a emplear sino en el momento de su prescripción. Existe consenso respecto a la dosis a utilizar (10 mL/kg de peso en 1h) que puede repetirse una o dos veces de acuerdo al estado del paciente, como se hizo en este estudio.
La capacidad de apreciar y reconocer los signos de alarma contenidos en la clasificación revisada y recomendada por la OMS es esencial a fin de diagnosticar los pacientes con riesgo a desarrollar dengue grave y tomarlas mejores decisiones ante cada caso, tanto en la atencion primaria como en los centros hospitalarios.25) La presente herramienta hace una importante contribucion al diagnostico de gravedad por dengue, la cual puede estar relacionada con afectación del corazón u otros órganos.26). La estrategia correcta consiste en la capacitación del personal de salud en la prevención de la gravedad mediante la identificación temprana de los SA y el tratamiento inmediato de aporte de fluidos sin esperar a la aparición de la hipotensión arterial, lo cual también ha sido considerado como el de mayor impacto en el curso y el pronóstico de los pacientes con choque. 27).
Se concluye que los signos alarma del dengue grave cuya identificación ha sido recomendada por OMS y OPS y tambien en las Guías Cubanas, tuvieron especial importancia en la atención de niños y adolescentes hospitalizados y fue demostrada su utilidad tanto en la prevencion del agravamiento como en la mejoria del cuadro grave cuando fue tratado en sus inicios.
