Trabajo de Revisión

Como liberarse de los hábitos tóxicos. Guía para conocer y vencer los hábitos provocados por el café, el tabaco y el alcohol

Ricardo González Menéndez¹
 

A todos los hombres y mujeres cuyo sentido de responsabilidad ante sus seres queridos los lleva a luchar por dar más años a sus vidas y más vida a sus años.

NOTA INTRODUCTORIA PARA LA REVISTA CUBANA DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL DEL MANUAL "COMO LIBERARSE DE LOS HABITOS TOXICOS"

Hace ya un tercio de siglo que un joven médico rural que seguía el ejemplo de "Chomi" en Imías, expresó, en el salón de espera de su pequeño hospital: "Por favor, necesito que me atiendan durante 5 minutos, que tengo algo muy importante que decirles". Se iniciaba así mi experiencia en educación para la salud con el tema "La prevención de la gastroenteritis". El "gracias por atenderme" fue seguido por un comentario que posteriormente escuché frecuentemente "Gracias a usted por preocuparse por nuestros hijos".

Estas y muchas otras vivencias durante 5 años como médico rural me permitieron entender la alta significación humana del trabajo de quien fue el embrión del actual médico de la familia y la importancia de la educación sobre la salud para devenir guardián del bienestar físico, psíquico y social de la población que atiende.

El presente manual contó con todo el apoyo posible de la Editorial Ciencias Médicas pero por razones conocidas sólo fue factible la impresión de algunos ejemplares a modo de pilotaje.

Seis meses atrás se sugirió por la representante de los médicos de la familia del Equipo de Salud Mental Nacional que debía explorarse la posibilidad de la difusión de su contenido en la Revista que hoy nos acoge en sus páginas. La cristalización de esa idea se debió a la gestión directa de la doctora Rosaida Ochoa Soto con la comisión editora de este medio de información y educación continuada de nuestros médicos generalistas.

Mis recomendaciones a ustedes, que motivaron la redacción de este trabajo, son que éste puede ser indistintamente utilizado: 1) Como fuente de datos para organizar alguna gestión educativa directa. 2) Como material para lectura y debate en círculos de estudio que pueden organizarse en su propio consultorio conducidos por el médico, la enfermera o una activista seleccionada en el vecindario. 3) Para integrar, junto a trabajos similares sobre otras temáticas, una minibiblioteca circulante que podría ser administrada fácilmente por la enfermera y viabilizar su lectura en los núcleos familiares interesados en cada material. 4) Como posible modelo para escribir artículos científicos con estas proyecciones y presentarlos a la consideración de su revista. Usted elige el tema, los conocimientos están a su alcance y su difusión hará mas amplio su campo de acción como educador de salud.

Fraternalmente,

Dr. Ricardo González Menéndez

En mis 30 años de trabajo médico, muchas veces he presenciado la pérdida de vidas humanas y, en todos los casos, he podido palpar el notable sufrimiento de quienes enfrentan la desaparición física de un ser querido, pero el verdadero clímax de esta tragedia se alcanza precisamente cuando se trata de muertes que pudieron evitarse.

Este ha sido el caso de personas sorprendidas por graves infartos del miocardio o enfermedades pulmonares malignas en etapas tempranas de sus vidas y también el de los que truncan su existencia por un accidente ocurrido bajo los efectos del alcohol o por un suicidio con fines evasivos. La vinculación de estas desgracias con los hábitos tóxicos relacionados con el café, el tabaco y el alcohol es indiscutible.

Por otra parte, consideramos que el interés normal por prolongar nuestras vidas se deriva no solamente del llama do instinto de conservación, sino del grado de conciencia de la necesidad que de nosotros tienen nuestros seres queridos, especialmente aquéllos que durante una etapa importante de su desarrollo requieren del ejemplo, la orientación y el apoyo de sus familiares. Siempre hemos vinculado esta segunda motivación para seguir viviendo con un alto sentido de responsabilidad, y la consideramos una importante expresión de madurez emocional y calidad humana.

El autor

Los programas orientados a elevar el nivel de salud de nuestra población han cursado por diferentes etapas durante las cuales se han resuelto progresivamente los problemas de mayor significación humana. De este ascenso indetenible en nuestro país dan fe los indicadores actuales de mortalidad infantil y materna, que son los más bajos del Tercer Mundo y mejores que los de algunos países desarrollados; el control de enfermedades infectocontagiosas como la poliomielitis, el tifus, el tétanos y la difteria; así como haber logrado una meta inalcanzable en otros países: La satisfacción plena y gratuita de la demanda asistencial en instituciones de alto nivel cientificotécnico y humano.

Las posibilidades de seguir incrementando la salud de nuestro pueblo depende ahora de otras acciones entre la que se cuenta la modificación del estilo de vida en los casos en que éste conduzca al sedentarismo, la obesidad y el consumo de los productos conocidos en el ámbito médico como determinantes de hábitos tóxicos, y que llegan a establecer realmente una forma de esclavitud.

El colaborar en algún grado, mediante la educación para la salud, a reducir al máximo posible el consumo de café, el tabaco y el alcohol, constituye la motivación fundamental de este manual.

GENERALIDADES

¿QUE SON LOS HABITOS TOXICOS?

Llamamos hábitos tóxicos al consumo frecuente de alguna sustancia dañina para la salud y que resulta a veces difícil de superar, a pesar de tener conocimientos del peligro que su utilización ocasiona. En los casos que nos ocupan (café, tabaco y alcohol), los tóxicos son sustancias naturales y no médicas, aunque sí legales, que cuando son consumidas producen algún efecto sobre el sistema nervioso del hombre y determinan, además, tolerancia y dependencia, así como diferentes acciones perjudiciales que pueden afectar la salud en sus aspectos físico, mental y social. Veamos en detalle esta definición.

Producen algún efecto sobre el sistema nervioso. Este efecto puede ser estimulante, depresor o distorsionante de la realidad.

Determinan tolerancia. Esto implica que según pasa el tiempo se incrementa la cantidad del producto necesario para obtener iguales resultados que los iniciales.

Determinan dependencia. Se refiere al grado de esclavitud que ocasionan tanto desde el punto de vista psíquico como desde el referente al organismo.

Pueden afectar la salud en sus aspectos físicos, mental y social. El efecto físico se ejemplificaría por la bronquitis del fumador, el psíquico por el desaso siego del consumidor excesivo de café y el social por los problemas económicos que se derivan del consumo abusivo de bebidas alcohólicas.

En la Clasificación Internacional de Enfermedades aparecen 3 términos no totalmente identificables por la población; ellos son: cafeinismo, tabaquismo y alcoholismo.

Los 2 primeros generan sorpresa, pues pocas personas saben que el cafeinismo y el tabaquismo son enfermedades, y el tercero muchas veces es valorado erróneamente por considerarse que dicha afección se refiere sólo a las complicaciones del consumo abusivo de bebidas alcohólicas como pudiera ser la cirrosis hepática. Es bueno aclarar que, afortunadamente, no todos los consumidores de café, tabaco o alcohol llegan a la categoría de enfermos, ya que para ello es necesario que se cumplan determinados requisitos.

¿QUE REQUISITOS SE EXIGEN PARA CONSIDERAR A UNA PERSONA ENFERMA?

1. Que se sobrepase la norma de consumo habitual en un medio determinado. Es decir, que exista realmente un abuso del tóxico y que este abuso no sea transitorio, sino un patrón de comportamiento estable.
2. Que se hayan producido los daños anteriormente señalados, ya sea en lo referente al organismo como en los aspectos psíquico y social.
3. Que exista un nivel de esclavitud ante el tóxico que determine que el sujeto, a pesar de reconocer el efecto dañino por experiencia propia, no sea capaz de detener el consumo.

¿QUE ES EL CONSUMO DE RIESGO?

Cuando se cumple solamente el primer requisito, se dice que la persona presenta un consumo de riesgo (por el peligro de enfermar).

¿QUE ES EL CONSUMO DAÑINO?

Cuando se cumplen los requisitos primero y segundo se denomina consumo dañino.

¿QUE ES LA DEPENDENCIA?

Si están presentes los 3 requisitos se habla de dependencia, y es en estas 2 últimas modalidades (consumo dañino y dependencia) cuando realmente se trata de una enfermedad, mientras que el consumo de riesgo constituye una etapa de tránsito hacia la afección.

CAFE

Corría el año 1962 cuando, al ejercer como médico rural, fui despertado para atender con toda urgencia a un paciente que al decir del enfermero "se había vuelto loco". Al arribar al cuerpo de guardia encontramos a un hombre de complexión fuerte que a duras penas era controlado por 4 vecinos a los cuales zarandeaba como si fuesen hojas de papel. La esposa, llorosa, daba por hecho que su compañero había perdido la razón, pues nunca antes había presentado molestia igual pese a que hacía meses lo notaba intranquilo, irritable y con dificultades para dormir. Poco fue lo que pudimos obtener del interrogatorio que le hicimos a José, ya que su estado de desesperación lo llevaba "a buscar aire", pues creía que estaba en sus minutos finales. Por diferentes vías supimos que se trataba de un hombre muy querido y respetado en su cuartón, donde atendían una pequeña plantación cafetalera, y que no existía razón alguna de tipo ambiental para el cuadro que requirió dosis importantes de medicamentos.

La preparación recibida como interno de psiquiatría permitió diagnosticar: crisis de angustia aguda y, guiado por la referencia del insomnio y la nerviosidad observados desde meses atrás, así como por su trabajo en la siembra de café, encontré la causa fundamental de su concurrencia al hospital: cafeinismo.

Pasarían muchos años para que apareciera en una publicación médica el trabajo de investigadores norteamericanos (Griffiths R ; 1988) sobre la estrecha relación entre la ingestión de dosis fuertes de café y los estados de pánicos (que es como actualmente se denomina la crisis de angustia). Los resultados de dicho estudio fueron contundentes. De 14 voluntarios sin ningún tipo de antecedente psiquiátrico, a los que se dio a tomar el equivalente de 7 tazas de café fuerte, 12 tuvieron cuadros similares al de José. Este, desde luego, fue un caso de alto consumo, pero en los consumidores moderados se presentan también molestias que aunque menos severas, resultan igualmente desagradables y determinantes de nerviosidad crónica (Graham K; 1988).

BREVES APUNTES HISTORICOS

El término café se deriva de la palabra turca quahué, y su conocimiento como sustancia tóxica se debió a un pastor etíope que en 1440 apreció que su rebaño había estado muy activo durante la noche, luego de haber ingerido los frutos de unos arbustos silvestres. El café, 200 años después, era muy utilizado en Europa y de allí pasó a las colonias francesas hasta que, concluida la rebelión de los negros dominicanos, se extendió por América Latina.

En la actualidad, la exportación mundial de café representa, según fluctuaciones del mercado, entre 3 000 y 20 000 millones de dólares y sólo en Estados Unidos de América se consumen cada año 200 000 millones de tazas.

MECANISMOS DE ACCION DEL CAFE

El principio activo del café es la trimetilxantina (cafeína), cuya concentración en relación con el peso fluctúa entre el 1 y el 2 %; también se encuentra, aunque en menor proporción, en el té y el cacao.

La cafeína pasa a la sangre a través de la mucosa del estómago e intestino, y se elimina rápidamente y sin modificación por la bilis y la orina, de ahí su efecto tan irritante sobre la vejiga e intestino. Su acción sobre el sistema nervioso se produce por elevar considerablemente las sustancias llamadas neurotransmisores, que transmiten la excitación nerviosa de una neurona a la otra, y su peligrosidad estriba en que esa elevación ocurre a expensas del mecanismo de gasto anticipado, es decir, que los neurotransmisores almacenados para una semana pueden consumir se en un día y después vendrán muchos días de carencia que explican lo que en estos tóxicos se llama efecto de rebote, caracterizado por notable falta de ánimo y somnolencia.

EFECTOS DEL CAFE SOBRE LA SALUD EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

El café provoca ansiedad, dolores de cabeza, vértigos, temblores, insomnio (sobre todo en las personas con notable dificultad para lograr dormirse y con sueños interrumpidos por pesadillas). En los casos más severos puede haber convulsiones y también ideas delirantes de persecución y daño, así como crisis de pánico agudo (Kaplan H, Sadock B; 1987).

EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR

El café provoca palpitaciones, extrasístoles (sensación desagradable cuando aparece un latido cardíaco intenso y después viene un tiempo mayor de lo habitual para sentir el siguiente), aumento de la presión arterial, pulso rápido y dolores precordiales de tipo anginoso.

EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO

El café aumenta notablemente la secreción de ácido clorhídrico del jugo gástrico con la consecuente acidez y regurgitaciones ácidas (regreso del contenido gástrico hacia la faringe con sensación de quemadura), además, provoca diarreas acompañadas de cólicos, empeora notablemente las úlceras gástricas y duodenales, da sensación de tirantez en la "boca del estómago" y aumenta la producción de saliva, así como disminuye el apetito.

EFECTOS SOBRE EL APARATO GENITOURINARIO

Por su eliminación en forma directa por la orina, el café determina polaquiuria (necesidad de orinar repetida mente) y micción imperiosa (imposibilidad de contener las ganas de orinar).

NIVEL DE INFORMACION DE LA POBLACION SOBRE ESTOS EFECTOS

Si alguna de estas realidades le tomaron por sorpresa, no se considere muy desinformado, ya que en un estudio realizado por nuestro equipo en Ciudad de La Habana, 8 años atrás (González R. Mascaro G; 1984), se evidenció que el 44 % de los adultos entrevistados desconocía totalmente los efectos dañinos del café, sólo el 3,3 % sabía que podía producir insomnio, el 2,2 % refirió que irritaba la vejiga y únicamente el 5 % estaba informado de su efecto como determinante y agravante de úlceras gástricas y duodenales.

¿COMO SE PREVIENE EL HABITO DEL CAFE?

No existe duda alguna con respecto a que los esfuerzos más significativos en la lucha contra las sustancias tóxicas deben dirigirse a la prevención, es decir, a evitar que se establezca la mala costumbre de su consumo, como puede fácilmente apreciarse, esto, en gran parte, tiene que ver con el estilo de vida.

Para sólo poner un ejemplo, una persona que al organizar sus actividades cotidianas no tenga en cuenta el requerimiento mínimo de 7 horas de sueño nocturno, posiblemente se verá inclinada durante el día a tomar alguna sustancia que disminuya su somnolencia, aun al precio de sufrir todos los efectos dañinos referidos. El aspecto más importante es el de la educación de las nuevas generaciones. Los padres, como modelo que se debe copiar, desempeñan una gran función en este sentido y sería bueno comenzar a disminuir y, finalmente, erradicar, los rituales familiares sobre el consumo de café, así como evitar ofrecer dicho producto a los niños que deben ser alertados que se trata de una sustancia tóxica (Kaplan H; Sadock B; 1990). Las conductas hogareñas que ubican al café en el mismo nivel de significación de los alimentos deben ser, por tanto, abolidas, sobre todo si se quiere tener una familia saludable.

¿COMO LIBERARSE DEL HABITO UNA VEZ ESTABLECIDO?

Sólo en casos excepcionales, como el referido al principio, será necesario utilizar medicación de urgencia, ya que en la gran mayoría, una vez que se hace evidente el efecto dañino del café, el tratamiento indicado es la supresión de su ingestión. Este proceso debe hacerse en forma gradual, para lo que se recomienda la reducción escalonada siguiendo el método de la media hora semanal, que consiste en establecer, durante la etapa de consumo habitual, el horario de la última hora de café y a partir de entonces ir reduciendo el horario de consumo permitido en media hora semanalmente. Es decir, si la última toma era a las 8:00 pm. (con la que seguramente se garantizaba un sueño intranquilo), al iniciar el tratamiento, la última toma permitida será a las 7:30 pm. Una semana después será a las 7:00 pm. y así sucesivamente hasta eliminar el hábito sin grandes esfuerzos ni síntomas de abstinencia. (La supresión brusca en casos de consumo elevado puede determinar dolores de cabeza y somnolencia; a éstos y otros síntomas menos frecuentes se les denominan síntomas de abstinencia.)

Nuestra población seguramente se llevaría las manos a la cabeza si conociera la cantidad de medicamentos tranquilizantes y favorecedores del sueño, que son utilizados en personas cuya única indicación adecuada sería suspender el consumo de café. En estos casos en que se emplea la medicación para controlar las molestias que produce el tóxico sería como tratar de eliminar una mala hierba cortando sus ramas y dejando la raíz con toda su fuerza.

Por la misma razón apuntada, las personas que padezcan alguna enferme dad psiquiátrica deben evitar el consumo de café, ya que éste actúa justamente en forma contraria a como lo hacen los medicamentos psiquiátricos y eliminaría, por tanto, sus efectos terapéuticos.

Debemos apuntar que en algunos países se indica la reducción gradual del café mediante el uso de tabletas de cafeína que, poco a poco, son también disminuidas semana tras semana. Los autores que recomiendan este método aducen que de esta forma se evitan las estimulaciones provocadas por la ingestión de café en su forma típica, en el cual están presentes los olores, las maniobras con la taza y el ritual social en el contexto en el que se produce el consumo.

Señalaremos finalmente que los métodos descritos son para aquellos tomadores de café que se exceden de las 5 tazas diarias, ya que en los restantes casos la supresión puede hacerse de forma más rápida, es decir, las etapas semanales de reducción pueden ser de 1 ó 2 horas en lugar de media.

¿SABE USTED QUE ES LA ALERGIA MUSCULAR?

Quien desee efectos realmente positivos sobre el estado de ánimo y aumentar la disposición para desarrollar con todo éxito las actividades cotidianas, debe recurrir a lo que los científicos recientemente descubrieron y denominaron felicidad muscular, que no es más que la acción favorable de los ejercicios físicos como calistenia, trote, caminatas o prácticas deportivas que dan lugar a la liberación, en la sangre, de las endorfinas, sustancias que en forma parecida a ciertas vitaminas, desempeñan una importante acción en la determinación de ese sentimiento de vivir a plenitud que ningún tóxico conocido puede lograr en forma natural y sin que se afecte notablemente la salud. La proposición del trote o las caminatas rápidas, al inicio durante 1 min y con un aumento semanal de 1 min hasta llegar a 15 de actividad continua, ha dado excelentes resultados no sólo para eliminar el hábito del café, sino también el del tabaco.

TABACO

El caso con el que ejemplificaremos el tabaquismo es precisamente un paciente aquejado de uno de los efectos dañinos menos conocidos por la población general y, no excepcionalmente, por algunos profesionales no dedicados a la lucha contra los hábitos tóxicos.

Roberto es un hombre de 36 años, de alto nivel escolar y tiene un trabajo calificado, en el que devenga un salario 3 veces superior al promedio. Su inicio en el consumo del tabaco se produjo en la adolescencia "quería dar la imagen de adulto". Los consejos de su padre (fumador de larga historia y en total abstinencia desde los 45 años, luego de habérselo suprimido el médico por presentar un grave infarto cardíaco) no fueron efectivos ya que "cuando los escuchaba consideraba que yo tenía la fuerza de voluntad suficiente para eliminar el consumo cuando lo deseara". Después, la cantidad de cigarros consumidos iba en aumento y ya le resultaba difícil estar más de una hora sin encender alguno.

Hace 3 meses concurrió a su primera consulta tras separarse de su esposa, luego de presentar durante 2 años un cuadro de disfunción sexual eréctil (antiguamente mal llamado impotencia) que no respondió a los tratamientos habituales. Su esposa lo atribuía a que él tuviera otras relaciones, y los médicos que consultó le habían manifestado que las pruebas muy complejas realizadas durante semanas no ofrecían ninguna alteración que justificara sus dificultades sexuales. La profunda y calificada exploración realizada por los facultativos que lo atendieron tuvo en cuenta los hábitos tóxicos, pero dicho dato se registró en la historia clínica solamente como: "consume café, tabaco y alcohol". Luego de varias consultas sin resultados favorables y al percatarnos de que le era imposible mantenerse sin fumar, en las entrevistas surgió la pregunta ¿fuma usted mucho? La respuesta abrió las puertas a su recuperación y aportó un nuevo elemento para entender la petición de divorcio por parte de su compañera, pues además de los conflictos maritales antes referidos estaba el significativo daño económico hogareño. El consumo en los últimos años fluctuaba entre 18 y 20 tabacos diarios, cifra realmente excepcional en nuestro medio y que implicaba la dedicación de la mitad de su salario a dicho hábito tóxico. En esos momentos surgía una nueva preocupación, le resultaba, a su decir, imposible pasar la pensión de 60 pesos a sus 2 hijas y esto le creaba una gran culpabilidad, con la consecuente depresión. Sólo la supresión total del tabaco, lograda después de varios meses de esfuerzo, dio fin a las dificultades sexuales afrontadas y resolvió los conflictos económicos de aquel paciente.

BREVES APUNTES HISTORICOS

El tabaco, originario de América, es una planta de la familia de las solanáceas cuyas hojas secas y arrolladas, utilizadas en forma de tizón que se encendían por un extremo y se chupaba por el opuesto, llamaron la atención de los colonizadores.

La denominación de la planta en el lenguaje nativo era cohíba y su uso no era exclusivo del behíque (sacerdote de la tribu), sino de todos los integrantes del grupo primitivo. La forma de consumo podía ser fumado, masticado y otras veces aspirados, y el nombre del tizón era tabaco. A principios del siglo XV, Carlos V recibió semillas de la planta, que sembró y cultivó; medio siglo después Juan Nicot, embajador francés en Portugal, la llevó a la reina de Francia, quien recomendó su aplicación para la curación de las heridas y la usó también en forma de polvo. En reconocimiento a Nicot, la planta fue llamada nicotina, y su producto activo, que veremos a continuación, se denominó nicotina.

El consumo actual de tabaco, en el mundo desarrollado, se tipifica en Estados Unidos de América, donde anualmente se producen 600 000 millones de cigarrillos y donde existen 55 millones de dependientes del tabaco. Un estudio efectuado en nuestro país, 8 años atrás, en un municipio de la capital, evidenció que el 38,5 % de las mujeres y 71 % de los hombres mayores de 16 años consumían tabaco regular mente, lo que representa el 55 % de la población en el grupo de edad referido. Los continuos y calificados esfuerzos por lograr la reducción de su consumo en nuestro medio no han logrado aún bajar la proporción de los fumadores a cifras menores del 40 % en la población adulta, y desgraciadamente Cuba ocupa todavía el tercer lugar entre los países consumidores de tabaco.

MECANISMOS DE ACCION DEL TABACO

El tabaco actúa también elevando la cantidad de neurotransmisores, en forma similar al café, pero al mismo tiempo disminuye la circulación de la sangre por el cerebro y corazón y bloquea los impulsos nerviosos de la médula espinal (parte del sistema nervioso que se extiende por el canal existente en la columna vertebral y donde radican centros nerviosos muy importantes para el normal funciona miento sexual). Este fue precisamente uno de los mecanismos que explicaban la "inexplicable" dificultad que trajo a consulta al paciente con quien comenzamos este capítulo. Todos estos efectos se determinan por la nicotina que se encuentra en proporción aproximada al 1 ó 2,5 % del peso del tabaco. Existen también otros mecanismos ajenos a los químicos, relacionados con los diferentes rituales (comportamientos rutinarios al manipular el cigarrillo o tabaco-cigarro en otros medios).

Hay investigaciones, efectuadas en países fríos, que demuestran que la mayoría de los fumadores, cuando se apagan sus cigarrillos, siguen exhalando humo (esta vez por la acción del frío) y no se percatan de que realmente no fuman en ese momento. Debe también recordarse que aunque los indios norteamericanos usaban el tabaco en ceremonias de paz (fumar la pipa de la paz), en épocas anteriores, el simbolismo fundamental de exhalar humo de cualquier tipo era expresar ira.

Además de los efectos esperados por los mecanismos de acción referidos debemos tener en cuenta que existen muchos otros mecanismos que explican precisamente los efectos inesperados o al menos no deseados de este tóxico, que por la cantidad de fallecimientos que determina podría denominarse como asesino con cara de ángel.

EFECTOS DEL TABACO SOBRE LA SALUD

Estudios científicos muy serios permiten establecer que cada cigarrillo consumido por un fumador habitual, reduce en 9 min su vida , ya que los fumadores como promedio viven 15 años menos que los que logran alcanzar las personas no fumadoras.

Antes de referirnos a los efectos dañinos que explican esta reducción de la esperanza de vida, consideramos conveniente comentar algunos aspectos generales entre los que se cuenta el hecho de que además de la nicotina, que constituye sin lugar a dudas el veneno fundamental del tabaco, existen otros factores dañinos como:

1. El alquitrán, de alto significado como causante de cáncer pulmonar y de la garganta.
2. El monóxido de carbono, que se libera durante la combustión del tabaco (este es el mismo tóxico del escape de los motores de combustión, con el que ocurren en todo el mundo accidentes mortales).
3. La alta temperatura del humo que se inhala. Debe conocerse que en la zona de combustión del cigarrillo, la temperatura pasa de 1 000 grados. Este calor es también un factor que predispone al cáncer de las vías respiratorias (Leedham W; 1987).

Finalmente, las personas que fuman con la creencia de que esto les ayuda a controlar los nervios (Lester D; 1988) deben saber que la nicotina es un excitante del sistema nervioso (Lipton M; 1982) y, por tanto, aumenta notablemente el nivel de ansiedad en aquéllos que padecen problemas emocionales, quienes buscan el tóxico por su efecto relajante muscular secundario a la acción medular que antes señalamos, sin saber que los efectos sobre el sistema nervioso son justamente los opuestos a los perseguidos.

Destacamos ahora los efectos del cigarro sobre los diferentes aparatos y sistemas del organismo: en primer lugar su significado como productor de cáncer del pulmón, que resulta el más frecuente, seguido del cáncer de la laringe (es bueno saber que el 95 % de los que padecen cáncer del pulmón y el 90 % de los que presentan cáncer laríngeo son fumadores de hasta 2 cajetillas diarias). Además, cuando se combina el consumo de tabaco con el exceso de bebidas alcohólicas, las posibilidades de presentar cáncer en la lengua, la faringe, el esófago y el estómago son muchas veces mayores. El cáncer del labio en el fumador de pipa expresa dramáticamente el significado del calor derivado de la combustión del tabaco y se ve también con gran frecuencia en quienes fuman los cigarrillos hasta consumirlos casi totalmente (Thompson R; 1988).

EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR

Hoy se sabe que el 25 % de las muertes por enfermedades de las arterias y el corazón están determinadas por el tabaco, lo que merece algunas consideraciones para entender esta relación fatal. Si en lo relativo al cáncer lo fundamental era el alquitrán, el calor y el efecto irritante del humo sobre las mucosas respiratorias, en el caso de las afecciones cardiovasculares el factor de mayor importancia es el efecto de la nicotina que libera sustancias como la cortisona (que eleva la presión arterial, aumenta la frecuencia con que late el corazón y contrae todas las arterias del organismo) y, como si esto fuera poco, la nicotina bloquea el consumo de oxígeno por el músculo cardíaco y aumenta el nivel de grasas en la sangre, grasas que después se acumulan en las paredes de las arterias estrechándolas y endureciéndolas.

Todas estas condiciones determinan la arteriosclerosis temprana de los grandes fumadores (a veces desde los 30 años de edad) y la frecuencia 5 veces de infartos del miocardio y otros órganos, así como de lo que popular mente se conoce como embolias (accidentes vasculares encefálicos). Los problemas circulatorios determinados por este estrechamiento de las arterias, que se asemeja a lo que ocurre con las tuberías muy viejas, hace que la sangre no llegue en la cantidad necesaria a diferentes órganos; debemos recordar que el aporte de nutrientes y oxígeno llega a los tejidos a través de la sangre. Ahora imagine usted qué ocurre cuando se dificulta ese aporte dirigido al cerebro, el corazón, los pulmones, los riñones y al pene, para poner sólo algunos ejemplos. Es por esto que la primera indicación médica ante enfermedades de las arterias y el corazón es prohibir totalmente el tabaco. El lema de la medicina preventiva se ajusta al conocido es mejor prevenir que tener que lamentar.

EFECTOS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

La acción irritante del humo y la reducción de la llegada de la sangre para alimentar los tejidos, en contacto con el humo, son los principales responsables de la bronquitis crónica del fumador con la tos productiva (que determina eliminación de esputos que contienen pus) y también de las frecuentes faringitis, laringitis, falta de aire y disminución de la elasticidad de los pulmones (enfisema) con la consecuente dificultad para oxigenar adecuadamente la sangre.

EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO

La nicotina es uno de los tóxicos que más estimula la producción de ácido clorhídrico en el jugo gástrico, y por esta vía y por la excitación general del sistema nervioso desencadena y agrava muchos casos de gastritis y úlceras gástricas (del estómago) y duodenales.

Está demostrado que entre los fumadores hay casi tres veces más úlceras gástricas y duodenales que entre los no fumadores y algo similar ocurre con el cáncer gástrico. Otro aspecto poco valorado por la población general es la halitosis (mal aliento) del fumador, en la cual no solamente realiza una función el olor muy desagradable del tabaco y otros productos tóxicos acumulados en las vías respiratorias, sino también las infecciones secundarias que se producen en las encías debido a las pocas defensas de esos tejidos ante las infecciones provocadas por la reducción de la llegada de la sangre a ellos por la acción de la nicotina (contracción notable sobre las pequeñas arterias que los nutren).

Es también por estos mecanismos que la dentadura se daña seriamente y aparecen caries, manchas amarillentas y por último pérdida de piezas. Las posibilidades de presentar cáncer de esófago y estómago ya fueron comenta das, sólo agregaremos que en España hay un tema publicitario donde una mujer expresa que "besar a un fumador es como saborear un cenicero de bastante uso".

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

Aunque al inicio del consumo puede tenerse la sensación de aislamiento de preocupaciones y tensiones, el verdadero efecto del tabaco es de tipo excitatorio y por ello determina ansiedad, temblores, trastornos de la concentración, dolores de cabeza de tipo tóxico (como un casquete en la cabeza) y también mareos, zumbido de oídos y trastornos del equilibrio. Hay que recordar que una de las experiencias más desagradables en relación con las sustancias tóxicas es la borrachera del tabaco que se puede ver tanto con el consumo de cigarrillos como con el de cigarros (tabaco). Es bueno recordar también que cada cigarillo contiene de 6 a 8 mg de nicotina, cada tabaco unos 120 mg y que la dosis que produciría la muerte en un sujeto si se le administrara de una vez en el torrente circulatorio sería de 60 mg. Afortunadamente un porcentaje alto de la nicotina no puede ser absorbido, en dependencia del grado de acidez o alcalinidad del tabaco y de la costumbre de absorber o no el humo, aunque debe saberse que el tabaco negro ( que es el de mayor consumo) se absorbe y pasa a la sangre a través de la mucosa de la boca, lo que implica que ese frecuente decir de algunos fumadores "a mí no me hace daño porque no absorbo el humo" no es otra cosa que un autoengaño basado en el desconocimiento de esta realidad.

EFECTOS SOBRE EL APARATO GENITOURINARIO

Aunque el tabaco facilita por disminución de las defensas locales ante las bacterias, las infecciones de riñones y vejiga, es indiscutible que el efecto más importante es el de disminuir la erección, por su efecto tóxico a nivel del cerebro, al que se suma el efecto bloqueador de la médula espinal y la disminución del aporte de sangre a los cuerpos cavernosos del pene, que son como tubos poco elásticos que aumentan su dureza sobre la base de la sangre que les llega durante la estimulación sexual. El caso de nuestra historia inicial recuperó totalmente su capacidad de erección 2 meses después de superar su hábito de fumar.

OTROS EFECTOS NEGATIVOS SOBRE LA SALUD

Si reconocemos el daño que produce el tabaco en un organismo adulto en plenitud de desarrollo para enfrentar diferentes agentes dañinos del medio, qué no ocurrirá en el de un niño y más en el de un feto en desarrollo dentro del vientre de su madre. Entre los últimos aspectos conocidos está el nacimiento con bajo peso y los abortos repetidos y, además, una nueva modalidad de daño al futuro niño que se denomina teratogenia conductual, expresada no precisamente por deformidades en los órganos internos, cráneo y cara, sino por trastornos del comporta miento que los hacen niños nerviosos, irritables o impulsivos, y a veces con dificultades de la inteligencia.

Como si todo esto fuera poco, hace unas décadas surgió, después de estudios investigativos japoneses, el concepto de fumador pasivo, éste no es más que una persona que no fuma, pero que convive con un fumador o está cerca de él en su trabajo o en diferentes actividades donde con frecuencia inhala humo desprendido mientras el otro fuma. Así se vio que las esposas de los fumadores corren mucho más riesgo de presentar cáncer pulmonar que las esposas de personas que no fuman y también que los hijos de padres fumadores tienen 2 veces más frecuencia de enfermedades respiratorias como bronquitis y asma que los niños de padres no fumadores.

En el estudio referido cuando hablamos del café, la proporción de personas encuestadas que informaron conocer efectos dañinos del tabaco fueron: cáncer en general, 30 %; cáncer de pulmón, 16 %; otros trastornos respiratorios, 12 %; enfermedades del corazón en general, 5 %; infarto cardíaco, 0,8 %; afecta el embarazo, 1,3 %. Estos resultados llaman la atención si se tiene en cuenta que nuestro pueblo tiene una alta información sobre problemas de salud, aunque en la época en que se realizó este estudio (8 años atrás), todavía muchos médicos de diferentes países, no especializados en la materia, desconocían el efecto perjudicial sobre la vida sexual.

¿COMO SE PREVIENE EL HABITO DEL TABACO?

Conocidos estos efectos del tabaco cabría preguntarse ¿por qué la gente fuma? y también ¿por qué se produce tabaco? La respuesta debíamos buscarla en las tradiciones populares, en la capacidad de imitación de unas personas con otras, en factores económicos y en el desconocimiento hasta fecha relativamente reciente de muchos efectos dañinos que hoy son totalmente reconocidos. Parece que aun informados de sus acciones perjudiciales, muchas personas se despreocupan, pues piensan que éstas podrían ocurrir a largo plazo y hacen razonamientos como "bueno, mi abuelo fumó y vivió hasta los 90 años" (pero ya sabemos que el promedio de los fumado res vive 15 años menos que los que no fuman) o utilizan chistes como "voy a dejar de fumar para morir con los pulmones sanos", esta no es más que una forma de subestimar la cuestión tirándola a broma.

Se ha reconocido mundialmente que la mayor supresión del consumo ha ocurrido precisamente en los médicos y estudiantes de medicina, que durante su trabajo cotidiano son frecuentes testigos de las funestas consecuencias del hábito de fumar.

La prevención debía empezar con el ejemplo de los padres, con el control mundial de la propaganda del tabaco (una de las más desarrolladas del mundo) y por el desarrollo de una actitud de rechazo al hábito que debía sustentarse sobre todo, en la existencia del fumador pasivo, quien podría plantear; si decide usted dañar su salud hágalo, pero por favor no fume donde pueda dañar a otros. La invitación a fumar por parte de adultos a personas jóvenes es otro mecanismo que debía evitarse, aunque incuestionablemente el recurso más efectivo al nivel mundial ha sido la elevación del precio del tabaco y la continua campaña de información y persuasión con la población. Aquí repetimos lo señalado sobre la actividad física.

¿COMO LIBERARSE DEL HABITO UNA VEZ ESTABLECIDO?

Mark Twain comentaba: "¿Quién dice que dejar de fumar es difícil? Yo he dejado de fumar unas 150 veces". Debemos reconocer que se trata de un hábito que demanda un esfuerzo personal importante para ser superado y a veces requiere del esfuerzo simultáneo del fumador y del equipo médico, pero a los profesionales de la salud nos resulta muy doloroso ver que muchas veces la interrupción total del consumo sólo se logra después de haberse instalado una complicación como el infarto al miocardio, ya que aunque esto es fundamental para evitar nuevos infartos, lo ideal es dejar de fumar a tiempo; con el propósito de ayudar a quienes tomen esa decisión, revisaremos los aspectos esenciales de algunas técnicas para eliminar esta peligrosa costumbre.

El primer aspecto es reconocer que no existe tóxico alguno que sea más fuerte que la decisión firme de un ser humano. El segundo, reconocer que los efectos nocivos no sólo deben valorarse en lo referente a la pérdida de la salud y la posibilidad de muerte, sino también en lo que significaría una muerte temprana para nuestros seres queridos (sobre todo los hijos), ya que es bueno recordar que el consumo de sustancias tóxicas es a fin de cuentas una conducta a la que tenemos que oponer nuestro sentido de responsabilidad.

Muchas personas logran interrumpir el consumo brusca y definitivamente, pero puede también usarse el método de la reducción progresiva de los cigarrillos fumados (Becoña E. 1991). Para ello debe establecerse el nivel de consumo de la última semana y a partir de aquí ir reduciendo un cigarrillo semanal, es decir, comenzar un sábado y mantener esa nueva cantidad toda la semana, al sábado siguiente reducir otro y así sucesivamente hasta eliminar el consumo.

Informe a todas sus amistades que ha decidido dejar de fumar, esto evitará que le inviten y, además, en cierto grado, lo comprometerá ante ellos. No acumule nunca cajas de cigarros en su casa y utilice sólo una cajetilla o depósito donde estarán todos los cigarrillos comprometidos para el día; establezca rígidamente que dicha cantidad no podrá ser superada bajo ninguna circunstancia. Vaya a lugares, como el cine, donde no podrá fumar. Cuando esté en su casa tenga los cigarrillos en un lugar en el que le resulte incómodo ir a buscarlos y establezca como regla que sólo fumará (mientras esté en su casa) en una silla poco cómoda y colocada frente a una esquina donde no tenga posibilidades de realizar ninguna otra actividad recreativa mientras fume, es decir, no podrá leer ni ver televisión, sino que estará sentado frente a una esquina de la habitación.

Este método, que parece una broma como la de Mark Twain, resulta de alta utilidad. Además, si usted es creativo, debe preparar un depósito para los cigarrillos, que requiera cierta manipulación para obtenerlos como varios sobres o depósitos envueltos de mayor a menor. Evite estar —cuando no sea imprescindible— en compañía de fuma dores egosintónicos (fumadores que aceptan su hábito de fumar y no luchan contra él, como sí hacen los egodistónicos) y después de eliminar el hábito esté preparado para aceptar, durante 1 año aproximadamente, que podrá sentir atracción por el tabaco cuando vea a alguien fumando (Dawley H; 1987). Tenga presente que si consume otra vez un primer cigarrillo o tabaco las posibilidades de caer nuevamente en el hábito son muy altas (Mothersill K; 1988).

RECURSOS ESPECIALIZADOS PARA CONTROLAR EL HABITO DEL TABACO

Cuando los esfuerzos personales no cristalicen con el éxito, existen tratamientos más especializados, que desde luego requieren la atención médica directa. Para comenzar su relación, en forma breve señalaremos que algunos se derivaron de la apreciación clínica de que los pacientes con enfermedades como la hepatitis viral presentan un franco rechazo al tabaco, el cual, al ser consumido provoca respuestas muy desagradables. Con ese principio se han fabricado algunas tabletas que fueron utilizadas con relativo éxito en nuestro país.

ACUPUNTURA

Este tratamiento ha sido de notable utilidad no solamente para superar las molestias que determinan en algunas personas la supresión brusca del tabaco, sino también para controlar el hábito.

RECURSOS AVERSIVOS

El propósito que se persigue con estas técnicas es vincular el consumo del tabaco con molestias desagradables, de manera que se produzca un condiciona miento de rechazo o aversión. Las técnicas más novedosas en algunos países desarrollados son: la del humo retenido (Becoña E; 1992), que se fundamenta en el efecto irritante del humo cuando se mantiene en la boca por más de un minuto y se aplica en sesiones de 10 inhalaciones; y también la técnica de fumar rápido, consistente en el consumo con aspiraciones sucesivas y fuertes del cigarrillo o tabaco con el propósito de lograr una intoxicación aguda (borrachera por tabaco) cuyas molestias son de tal magnitud que llevan al establecimiento de reflejos condicionados de rechazo al tóxico. Existen en nuestro medio, finalmente, equipos especializados que tratan a grupos con problemas de tabaquismo en forma similar a como se tratan los pacientes alcohólicos. Esta es otra opción asistencial a la que puede recurrir quien se haya decidido a vencer al "asesino de la cara de ángel" (Gmur M. ; 1987).

ALCOHOL

Cuando fue atendido, Alberto era un joven gastronómico de 32 años procedente de una familia campesina camagüeyana. Diez años antes se había mudado a La Habana y aparentemente todo iba bien para él junto a su esposa y su hijita de 5 años que a su decir "era la niña de sus ojos". La emoción entre cortaba su voz mientras refería, en un grupo de psicoterapia de alcohólicos, que cuando ella nació se había hecho el propósito de que fuera la niña más feliz del mundo, ya que no quería que se repitieran sus experiencias infantiles cuando el hambre lo hizo llorar en los meses siguientes al desalojo de que fue objeto su familia por la guardia rural.

Aquel tiempo sin techo le sembró valores profundos lo que significaba un hogar sólido en la vida de un niño. Su propósito, al contar sus experiencias al grupo, era expresar qué razones lo habían movido a luchar contra el alcohol, y sus palabras no sólo emocionaron profundamente a otros pacientes participantes, sino también al psiquiatra conductor de la actividad. Desde hacía algún tiempo su esposa le decía que bebía demasiado y que durante sus cuadros de embriaguez se comportaba en forma muy agresiva, cosa que no recordaba y consideraba un recurso femenino para que él tomara menos. También algunos compañeros de trabajo le advirtieron "que se le estaba yendo la mano con las bebidas alcohólicas", pero eso "le entraba por un oído y le salía por el otro", hasta que comenzó a llamarle la atención que Rosita durmiera con los zapaticos puestos.

El diálogo, según su relato, fue más o menos así: "¿mimita, por qué duermes con los zapaticos puestos? Papito, es que yo tengo mucho miedo cuando llegas borracho y duermo así para poder salir corriendo si nos das pau pau a mami y a mí". Esto ocurrió hace unos 15 años, y si para Alberto constituyó la experiencia que le hizo "abrir los ojos", para nosotros resultó una de las más claras evidencias prácticas de las gran des tragedias que se vinculan con el consumo irresponsable del alcohol. Desde entonces, ésta ha sido una de las más fuertes motivaciones para dedicar nos a evitar, en la medida de nuestras posibilidades, que otros niños corran la suerte de Rosita.

Esta referencia de un caso también real fue concluida cuando, unos años después, las dificultades para recordar a un antiguo paciente que me saludaba con gratitud fueron superadas al escuchar que "ya Rosita dormía sin zapaticos puestos".

BREVES APUNTES HISTORICOS

El alcohol, del árabe alkuhi (esencia o espíritu), es el producto de la fermentación de sustancias vegetales. Su utilización por el hombre, en forma de brebaje, se supone que data de los albores de la humanidad cuando nuestros más remotos antepasados tuvieron la experiencia de beber el líquido resultante de la colección de agua de lluvia en alguna irregularidad del tronco de un árbol, luego de haber caído en dicho depósito natural alguna fruta desprendida que sufriera, posteriormente, el proceso de fermentación. La capacidad de observación del hombre primitivo le permitió reproducir dicho fenómeno y obtener el preparado, aunque éste sólo pudo ser utilizado en cantidades importantes a partir de la cultura del neolítico, 10 000 años atrás, cuando fue posible la utilización de recipientes adecuados gracias al desarrollo de la alfarería.

La ingestión inicial con finalidades religiosas dio paso a su consumo colectivo con fines festivos, en ocasiones muy especiales, y finalmente alcanzó mayor potencialidad dañina cuando su utilización dependió de la decisión personal; desde entonces se establecieron 2 grandes categorías de consumidores, representadas por quienes beben dentro de las normas sociales de responsabilidad y aquéllos que desgraciadamente no pueden lograr ese objetivo y se convierten en bebedores irresponsables.

El vino y la cerveza fueron conocidos desde la época de los egipcios (unos 5 000 años atrás). Hipócrates, médico griego, habló hace unos 2 400 años de la locura alcohólica y en el año 800 de nuestra era, Rhamses, un químico árabe, descubrió lo que a la postre aumentaría notablemente el poder dañino del tóxico: la destilación. Hasta ese momento, las únicas formas conocidas de producción no superaban la concentración de 12 a 14 grados de alcohol, ya que a partir de esa cifra el propio contenido del tóxico neutraliza el proceso de fermentación. Surgieron así, en la historia de la humanidad, las bebidas destiladas, llamadas también fuertes o espirituosas como el aguar diente, el ron, el cogñac y otras.

En 1849 surgió el término alcoholismo, gracias a Magnus Huss, un médico sueco que vivió en la época en que su país era el primer consumidor de alcohol de todo el mundo, pero no fue hasta los trabajos de Jellinek, a media dos del presente siglo, que el alcoholismo fue considerado una enfermedad luego que este autor lo describiera como "todo consumo del alcohol que determinara daños a quien lo ingiere, a la sociedad o a uno y otra".

SIGNIFICACION SOCIAL DEL CONSUMO INADECUADO DE ALCOHOL

Hoy en día existe un alcohólico por cada 10 personas que han consumido bebidas alcohólicas alguna vez en su vida, y la cifra de estas últimas llega aproximadamente al 70 % de la población mundial si excluimos los países islámicos (González R. 1987).

En América Latina, esta toxicomanía afecta la población adulta en pro porciones que varían entre el 4 y el 24 %, y se calcula que existen en esta región del mundo unos 25 millones de alcohólicos, además existe el triste vaticinio de que en el año 2000 la cifra llegue a 38 millones (OPS, 1989).

En forma aproximada podemos decir que la mitad de los fallecidos en accidentes del tránsito (MC Millen D; 1987), de los homicidios ( García T; 1991), violaciones (De Quesada R; 1987) y actos de violencia hogareña, se producen bajo los efectos del alcohol (Breier S. 1987).

Está demostrado que el alcoholismo como enfermedad disminuye en 12 años la esperanza promedio de vida de la población (De la Fuente R; 1987).

Finalmente queremos comentar una cifra que para nosotros resultó sorprendente. Si se calcula el daño económico producido por el consumo irresponsable de alcohol (Doernberg D; 1987) (accidentes, ausentismo laboral [González R. 1991], daño a la propiedad y asistencia médica, tanto en alcohólicos como en no alcohólicos), la cifra, durante un año, en Estados Unidos de América, alcanza los 100 000 millones de dólares; por otra parte, los daños económicos de todas las drogas ilegales conocidas hasta hoy, sumados, no superan esa cantidad. En otros términos, esto se explicaría diciendo que el consumo irresponsable de alcohol provoca tanto daño económico como el que determinan todas las drogas ilegales juntas y que este daño en sólo 1 año representa, en dicho país, aproximada mente la cuarta parte del monto de toda la deuda externa de América Latina y casi el doble de los gastos militares de la reciente guerra del Golfo Pérsico, cifras que pese a su magnitud significan menos que el sufrimiento de millones de niños, esposas, padres y hermanos a los que les toca la amarga experiencia de convivir con un alcohólico.

MECANISMOS DE ACCION DEL ALCOHOL

El alcohol es un tóxico totalmente soluble en agua, que en su forma más frecuente —alcohol etílico— se encuentra en las bebidas alcohólicas en proporciones que varían entre el 5 y el 55 % en relación con la cantidad de agua (Paula S; 1987). La cerveza contiene el 5 %, el vino el 10 % y las bebidas fuertes entre el 40 y el 55 %.

Debe conocerse que existen otros tipos de alcohol, entre los que se encuentra el metanol o alcohol de madera (aprecie que la diferencia entre metanol y etanol está sólo en una M, pero ésta puede ser la M de la muerte), este alcohol se utiliza con finalidades industriales (pinturas e imprentas) y su ingestión produce la muerte y en los mejores casos, la pérdida definitiva de la visión.

El alcohol etílico (también llamado etanol) cuando se ingiere pasa a la sangre a través de las paredes del estómago y el intestino delgado y circula libremente por todo el organismo, donde por su condición de tóxico dañará a diferentes órganos hasta que resulte neutralizado por oxidación en los tejidos (sobre todo en el hígado). Este mecanismo de desintoxicación, que alcanza a lo sumo para neutralizar un trago fuerte por hora, se encarga del 90 % del alcohol contenido en dicho trago; el 10 % restante se elimina a través de los pulmones (de ahí el aliento etílico), la orina, el sudor y la saliva.

Debemos resaltar que la ingestión de más de un trago por hora determina que progresivamente se acumule en la sangre una cantidad mayor de alcohol que producirá paso a paso la inhibición o depresión del sistema nervioso, que comienza por el estado de embriaguez ligero y después pasa por grados mayores de profundidad hasta llevar al estado de coma y la muerte si la ingestión fuera excesiva. Esto es lo referente a la intoxicación aguda, pero cuando se produce con frecuencia esta ingestión más rápida de lo que se puede eliminar, el alcohol va determinando efectos diseminados por todo el organismo y modifica, además, el comportamiento para dar lugar al cuadro conocido como alcoholismo crónico, con el cual, a la larga, lo único que llega a ser importan te para la persona es la botella.

El organismo humano está dotado de unas sustancias llamadas enzimas que van degradando el tóxico en los tejidos y esa degradación lo lleva primero a acetaldehído (todavía más tóxico que el alcohol) y después a acetilcoenzima A y ácido acético. En un paso siguiente, éste se convierte en colesterol, lo que explica la acumulación de grasa en las arterias y la arteriosclerosis temprana del alcohólico, que de la misma manera que el fumador, es frecuentemente víctima de infartos del miocardio y de lo que popularmente se denomina embolia.

El alcohol actúa también sobre las glándulas suprarrenales y hace que éstas produzcan sustancias que determinan un notable aumento de la presión arterial. No queremos terminar este capítulo sin destacar que a diferencia del café y el tabaco, el alcohol modifica la personalidad de quien lo consume en exceso y afecta de forma importante su conciencia, que es en definitiva la función psíquica exclusiva del ser humano y que le permite darse cuenta de lo que ocurre en cada momento de su vida (mientras está despierto) y comportarse en forma apropiada ante cada situación.

Dos mil años atrás, la Biblia dejó plasmado un criterio que en forma figurada se refiere a lo antes dicho: "la vid fue regada con sangre de mono, sangre de cordero, sangre de león y sangre de cerdo". En efecto, cuando el alcohol comienza su acción sobre el sistema nervioso, lo primero que deprime son los centros que garantizan el comportamiento social adecuado y esto hace que el sujeto se conduzca en forma diferente y haga papeles ridículos, "monerías". Un poco más de efecto a veces hace que el sujeto acepte ofensas y humillaciones y se comporte como un "cordero", o que contrariamente se muestre agresivo y destructivo como si fuese una "fiera". Finalmente, aparece el descuido por la presencia y el aseo, propio de los alcohólicos en fase avanzada y de los grados profundos de embriaguez; entonces la figura animal más representativa es la señalada en las santas escrituras.

MITOS POPULARES SOBRE EL ALCOHOL

Algunas de estas apreciaciones falsas, presentes en diferentes culturas son las siguientes (Bogani E. 1976).

Primer mito: El alcohol mejora la actividad sexual.

Lo que realmente ocurre es todo lo contrario, hasta el punto de que una pregunta obligada para los médicos que atienden disfunciones eréctiles (antes erróneamente llamadas impotencias) (Mella C; 1989) es: ¿tomó usted bebidas alcohólicas antes del encuentro sexual? La explicación de esta acción está en el efecto inhibidor o depresor del alcohol sobre el cerebro y la médula espinal, y fue destacado 400 años atrás en una obra de Shakespeare, Macbeth, donde un personaje comenta: "el alcohol provoca el deseo, pero dificulta la ejecución".

Segundo mito: El alcohol sirve para enfrentar el frío.

Quien así se exprese debe saber que los soldados de Napoleón que murieron congelados durante la invasión a Rusia fueron precisamente aquellos que ingerían bebidas alcohólicas, ya que el efecto verdadero del alcohol es producir dilatación de los vasos sanguíneos de la piel y, de esa forma, el cuerpo se comporta como un radiador de automóvil cuyo efecto es, precisamente, la pérdida de la temperatura corporal al poner en contacto el calor de la sangre con el frío que actúa sobre la piel.

Tercer mito: El alcohol es un alimento.

El criterio de los entendidos en nutrición es justamente el opuesto, es decir, que el alcohol es un antialimento, pues sólo aporta calorías vacías que no pueden utilizarse por el organismo y, además, por su acción irritante sobre el estómago y el intestino dificulta la absorción de los alimentos.

Cuarto mito: El alcohol es bueno para combatir la hipertensión y el infarto del miocardio.

En realidad, la aparición de hipertensión e infarto, así como de accidentes vasculares encefálicos (en el lenguaje popular embolias), es 6 veces mayor en los que abusan del alcohol que en aquéllos que no lo hacen. La acción sobre la presión arterial (al elevarla considerablemente) no depende de la cantidad del líquido ingerido (como piensan algunos que recomiendan evitar la cerveza y tomar ron), sino de la acción directa del alcohol sobre las glándulas suprarrenales, lo cual determina la liberación de cortisona, una hormona que eleva de forma notable la presión arterial.

Quinto mito: El alcohol es un estimulante.

Realmente el alcohol pertenece al grupo farmacológico de los anestésicos y sedantes y, como vimos antes, sus efectos son inhibitorios o depresores hasta el punto de que su consumo masivo lleva al coma y la muerte (González R; 1981). Es bueno recordar el frecuente llanto de las personas en estado de embriaguez profunda y también que en muchos países el 30 % de los alcohólicos termina sus vidas por medio del suicidio.

Sexto mito: Sólo se convierten en alcohólicas las personas débiles de carácter o carentes de moral.

Este es uno de los disparates mayores de todos los valorados, pues uno de los aspectos más dolorosos del alcoholismo es que afecta por igual a toda persona que por alguna razón consuma bebidas alcohólicas habitual mente. Esto explica la alta frecuencia de alcoholismo en trabajadores de licoreras, cerveceras y lugares de expendio como bares y clubes, con total independencia de su nivel escolar, socioeconómico o características de su personalidad.

El peligro del alcoholismo está presente por igual en todas las personas, aunque el conocimiento de este tóxico puede contribuir a evitar que se caiga en sus redes (Lewis D; 1987).

EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE LA SALUD. FACTORES QUE EXPLICAN LOS EFECTOS NEGATIVOS SOBRE LA SALUD

Varios factores explican la acción tóxica del alcohol; entre ellos están que:

1. Es absolutamente soluble en agua, por lo que puede circular libremente por todo el organismo.
2. Tiene un efecto irritante directo, que es tanto mayor cuanto más concentrada sea la bebida que afecta los tejidos con que contacta.
3. Demanda la energía para su neutralización en el organismo, que deja de ser utilizada en la oxidación y eliminación de las grasas que, por eso, también se acumulan en las arterias y órganos como el hígado.
4. Consume en su neutralización prácticamente todas las vitaminas disponibles en el organismo, sobre todo las relacionadas con el complejo B y, por otra parte, los trastornos digestivos que produce disminuyen el aprovechamiento de las vitaminas que se ingieren en la alimentación normal.
5. Tiene una acción reductora del apetito, por lo que conduce a la desnutrición.
6. Actúa como disolvente de las sustancias que predisponen al cáncer (carcinógenas), por tanto, determina que éstas circulen por todo el organismo.
7. Se transforman en acetaldehído, una sustancia más tóxica que el propio alcohol.
8. Existen otras sustancias tóxicas acompañantes, que están presentes en las bebidas que se ofrecen para el consumo y todavía más en el alcohol desnaturalizado, conocido en nuestro medio como alcohol de bodega.

DIFERENTES ETAPAS DEL CONSUMO INADECUADO DE ALCOHOL

Las acciones dañinas determinadas por estos factores se van produciendo en forma progresiva según se aumenta el consumo de alcohol con el decursar del tiempo, de manera que una persona pasa por diferentes etapas que actual mente son llamadas:

1. Etapa de consumo peligroso de alcohol (Kebler H; 1991)
2. Etapa de consumo dañino de alcohol.
3. Etapa de dependencia alcohólica.

Creemos necesario explicar estos conceptos, pues uno de los aspectos más frecuentes en la atención de los pacientes alcohólicos es que éstos generalmente llegan al médico muchos años después de ser alcohólicos, como producto del desconocimiento de esta enferme dad, tanto por parte del paciente como de su familia (González R.; 1992).

La apreciación popular de lo que es un alcohólico, por lo general se corresponde con lo que en realidad son los casos más avanzados de alcoholismo, en los que existen muchas de las complicaciones que veremos después, pero es bueno destacar que cuando aparecen complicaciones psiquiátricas o corporales importantes, la persona ha sido alcohólica (sin saberlo) desde varios años atrás (Umansky K; 1989).

¿Qué es el consumo peligroso de alcohol? Es cuando la cantidad y la frecuencia de la ingestión superan la norma establecida por la sociedad. Aunque dicha norma no está bien precisada, es lo que todos valoramos como lo que consume alguien que bebe normalmente y que a nivel internacional se describe como alguien que ingiera no más de 2 veces a la semana una cantidad de alcohol que no supere el equivalente de un cuarto de botella de ron, o una botella de vino, o 5 medias botellas de cerveza por día de consumo.

También se le llama consumo peligroso a la embriaguez ligera (algún grado de euforia, disminución de la crítica fina y cierto grado de incoordinación motora suficiente para hacer peligrosa la conducción de un vehículo) que aparece más de una vez al mes, es decir, más de 12 veces al año. Dicho en forma práctica, la embriaguez ligera es el estado en que termina quien ha jugado una partida de dominó en la que los 4 jugadores se tomaron entre todos una botella de ron (esto, como puede valorarse, es una situación frecuente pese a que años atrás no era costumbre beber mientras se jugaba dominó).

¿Qué es el consumo dañino de alcohol? Es el estado al que se llega por la vía del consumo peligroso, se estable ce cuando aparece algún daño inicial físico (como gastritis y diarreas) o psíquico (cuadros de depresión o ansiedad) y también cuando se evidencia un daño social reiterado (pérdidas repetidas de trabajo o parejas amorosas como producto de la bebida).

¿Qué es la dependencia alcohólica? Es cuando a los pasos anteriores (consumo dañino) se agrega la esclavitud progresiva ante las bebidas alcohólicas, de manera que éstas poco a poco se van convirtiendo en el interés principal de la persona hasta el punto de que cada vez necesita más el consumo, porque al interrumpirlo manifiesta diferentes tipos de malestares (Vidal G, Alarcón R; 1986).

Como puede apreciarse, el consumo peligroso es el llamado de alerta de que se evoluciona hacia un alcoholismo y que de mantener dicho patrón de consumo el sujeto caerá en las garras de esta toxicomanía (Mullen K; 1987). El consumo dañino es realmente la forma inicial y benigna del alcoholismo, y la dependencia alcohólica es ya el alcoholismo avanzado que después presentará graves complicaciones y llegará a su estadio final de deterioro en el que el sujeto prácticamente se convierte en vagabundo.

La esclavitud ante el tóxico, puede manifestarse, fundamentalmente, por una o más de estas variantes de comportamiento:

1. La persona no puede controlar el consumo cuando comienza a beber.
2. La persona no puede estar más de 2 días sin beber.
3. La persona necesita el alcohol para hacerle frente a las actividades cotidianas (Treskov V; 1987).

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

El alcohol provoca pesadillas, insomnio, dolores de cabeza, temblores, convulsiones (sobre todo en personas predispuestas a la epilepsia), depresión con ideas y conducta suicidas (Conde V; 1988) (un alto porcentaje de alcohólicos se suicida) (Marks J; 1988), celos enfermizos, alucinaciones (ver y oír cosas inexistentes), delirios (ideas falsas de daño y persecución), así como cambios importantes en la manera de ser, en la memoria y las capacidades (Gimero C; 1987). En casos avanzados se evidencia degeneración del cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, lo cual determina falta de fuerza muscular, calambres y dolores en las piernas y los brazos, cuadro típico de la polineuritis alcohólica (González R; 1990).

EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO Y GLANDULAS ANEXAS

El alcohol provoca inflamación de la lengua, del esófago y del estómago, diarreas, úlcera gástrica; úlcera duodenal; várices esofágicas; cáncer gástrico, de la boca y del esófago; lesiones sobre el hígado (provocadas tanto por el efecto tóxico directo del alcohol como por los trastornos de nutrición) (Diez J; 1987), que pueden ser hepatitis, hígado graso y cirrosis hepática (en muchos países, la mitad de todas las cirrosis hepáticas diagnosticadas son determinadas por el alcohol) Shugalie S; 1987); además, lesiones sobre el páncreas, como la pancreatitis aguda hemorrágica (que a veces resulta más grave que la cirrosis hepática) y la pancreatitis crónica.

EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR

El alcohol provoca arteriosclerosis temprana, hipertensión arterial ( Pucdey I; 1987) e infarto del miocardio (en los últimos años se ha hecho muy evidente en diferentes países que una de las causas más frecuentes de fallecimiento en los alcohólicos es el infarto). Existe también una enfermedad del corazón llamada "corazón de día de fiesta", que consiste en un trastorno muy grave del ritmo cardíaco lo cual a veces conduce al paro. Además, es frecuente la insuficiencia circulatoria por debilidad del músculo cardíaco.

EFECTOS SOBRE EL APARATO GENITOURINARIO

El alcohol provoca trastornos serios de las funciones sexuales, tanto en su consumo agudo como en el crónico; en este último caso, muchas veces es necesario un tratamiento prolongado, pues se suman varios factores que conspiran contra el normal funciona miento sexual:

1. Reducción de hormonas masculinas por la acción de alcohol sobre el testículo y la hipófisis.
2. Reducción de la entrada de sangre en los cuerpos carvernosos debido a la arteriosclerosis temprana.
3. Disminución de la actividad de los centros medulares de la erección por la acción depresiva del alcohol. También en la mujer se producen serias dificultades en la respuesta sexual, aunque lo más peligroso, sin lugar a dudas, es la acción perjudicial sobre el embarazo en las mujeres que abusan del alcohol, expresada en la aparición del feto alcohólico, es decir, importantes deformidades del niño al nacer y graves trastornos de la inteligencia o la conducta en los casos menos severos.

La acción irritante del alcohol sobre las vías urinarias (recordar que una parte del alcohol se elimina en forma pura por la orina) determina trastornos vesicales que a veces degeneran en enfermedades más graves como el cáncer de vejiga.

OTROS EFECTOS NEGATIVOS SOBRE LA SALUD

Culminaremos este capítulo de los efectos perjudiciales del alcohol recordando que por ser disolvente de las sustancias que predisponen al cáncer, facilita la aparición de éste. El consumo excesivo de alcohol hace que el cáncer del esófago sea 19 veces más frecuente que en los que beben normalmente, y cuando se combina el consumo excesivo de tabaco y alcohol, el sujeto tiene 44 veces más frecuencia de cáncer de dicho órgano que los no bebedores ni fumadores.

NIVEL DE INFORMACION DE LA POBLACION SOBRE ESTOS EFECTOS

En el estudio que investigó el conocimiento de los efectos perjudiciales del alcohol, llamó poderosamente la atención que aunque el 47 % de los entrevistados refirió la acción dañina sobre el hígado, sólo el 19,5 % valoró los daños sobre el sistema nervioso, y el 3,4 % tuvo conocimiento sobre la repercusión de efectos sobre el corazón y las arterias. Por otra parte, sólo 1 de los 901 entrevistados se refirió a la disminución de la potencia sexual.

Estos resultados han sido también reportados a nivel mundial y como generalización pudiéramos decir que en relación con las bebidas alcohólicas, la población tiene más conocimientos de sus mitos que de sus realidades, y éste es un factor que dificulta la lucha contra dicho hábito tóxico.

Griffing Edwards, un autor norteamericano que hizo importantes aportes al enfretamiento médico del alcoholismo, desarrolló uno de los primeros cuestionarios sobre el tema, al que denominó problemas debidos al alcohol. Le sugerimos lea cuidadosamente sus 25 preguntas y conteste cada una con Sí o No.

CUESTIONARIO DE PROBLEMAS VINCULADOS CON EL ALCOHOL

1. ¿Ha pensado alguna vez que debe dejar de beber?
2. ¿Ha notado alguna vez que gasta más dinero del debido en beber?
3. ¿Ha estado, alguna vez, un período sin beber para demostrarse que usted puede controlarse?
4. ¿Ha usado alguna vez el alcohol para atenuar tensiones?
5. ¿Alguien le ha molestado con críticas por usted beber?
6. ¿Ha tenido alguna vez discusiones con familiares o amigos después de beber?
7. ¿Ha tenido alguna vez riñas con familiares o amigos después de beber?
8. ¿Ha tenido alguna vez problemas financieros debido al alcohol?
9. ¿Ha tenido alguna vez problemas con la policía debido a ofensas determinadas por la embriaguez (ajenas a conducir embriagado)?
10. ¿Ha tenido alguna vez problemas con la policía por manejar embriagado?
11. ¿Ha tenido alguna vez problemas con la policía por alguna otra transgresión debido a la bebida?
12. ¿Ha estado usted comprometido en algún accidente de tránsito como conductor o peatón?
13. ¿Ha estado usted comprometido en otros accidentes en el hogar o en el trabajo relacionados con la bebida?
14. ¿Ha tenido usted dificultades en el trabajo ocasionadas por la bebida?
15. ¿Ha llegado alguna vez tarde al trabajo porque ha estado embriagado el día anterior?
16. ¿Ha perdido alguna vez un día de trabajo como resultado de haberse embriagado el día anterior?
17. ¿Ha perdido alguna vez su empleo debido a la bebida?
18. ¿Ha recibido alguna vez orientaciones de su médico para que beba menos?
19. ¿Ha tenido alguna vez problemas de salud debido a la bebida?
20. ¿Le ha ocurrido alguna vez que después de beber no recuerda lo que hizo la noche anterior?
21. ¿Ha notado alguna vez que cuando comienza a tomar no puede detenerse?
22. ¿Después de beber ha notado alguna vez que sus manos tiemblan a la mañana siguiente?
23. ¿Alguna vez ha tomado por la mañana para calmar sus nervios o eliminar la resaca después de haber bebido el día anterior?
24. ¿Alguna vez ha escuchado o visto "cosas" debido a la bebida?
25. ¿Ha tenido alguna vez tratamiento por alcoholismo?

Si existen de 4 a 5 preguntas que hayan tenido contestaciones de Sí, es muy posible que usted consuma peligrosamente el alcohol y, por tanto, le recomendamos que lo disminuya urgentemente y vaya "sacando", de forma progresiva, el alcohol de su estilo de vida.

Si el número de respuestas es mayor de 5, le recomendamos consulte a su médico, ya que existen posibilidades de que se encuentre en la etapa de consumo perjudicial de alcohol.

¿COMO SE PREVIENE EL ALCOHOLISMO?

Los propósitos de esta publicación están lejos de recomendar la ley seca ni la abstinencia total del alcohol (aunque el lector debe conocer que cuando se excluyen los países de cultura islámica, la mitad de la población del mundo no consume ningún tipo de bebidas alcohólicas). En nuestra apreciación, lo verdaderamente importante y, además posible, es aspirar a que desaparezca para siempre el consumo irresponsable de estas bebidas, que es lo que determina tantas desgracias y enfermedades. Debemos aclarar que este consumo irresponsable se expresa tanto por la ingestión de alcohol en ocasiones no recomendables (como antes de conducir un vehículo o manipular una maquinaria peligrosa) como cuando se establece el consumo excesivo habitual que llevará de forma irremediable al alcoholismo.

Está demostrado que la apreciación general de la población ante la ingestión de alcohol desempeña precisamente el papel más importante en la prevención de este consumo irresponsable. Sobre la base de la actitud predominante se han observado 4 tipos de culturas que describiremos brevemente:

1. Culturas abstinentes. Su ejemplo es la cultura islámica donde por razones religiosas se prohíbe el consumo de alcohol.
2. Culturas ambivalentes. En estos casos existe una división en partes iguales de la población, personas que rechazan el alcohol y las que lo toleran.
3. Culturas permisivas condicionales. En este caso se tolera el consumo de alcohol, pero se rechaza abierta mente el estado de embriaguez alcohólica y también el consumo en situaciones que implican peligro para el sujeto o quienes le rodean.
4. Culturas permisivas incondicionales. En estas culturas se tolera cualquier tipo de consumo alcohólico y no se critica el consumo irresponsable ni el estado de embriaguez. Es en estos medios culturales donde prolifera abiertamente el alcoholismo. Ahora bien, si valoramos nuestras costumbres actuales ¿en qué tipo de cultura incluiría usted nuestra población general?

Algunos autores hablan también de un patrón alimentario de consumo en el que las bebidas alcohólicas se toman casi exclusivamente como acompañantes de las comidas, y otro patrón de consumo que llaman, de forma simbólica, del irlandés emigrado (en el pasado siglo la emigración irlandesa a Estados Unidos se caracterizó por la expresión de añoranza de la patria mediante ingestiones alcohólicas elevadas con el propósito de embriagarse y pretender "ahogar sus penas"), es por ello que este patrón de consumo designa al orientado a la embriaguez. Existe un dato epidemiológico muy importante, en Italia y Francia se consume anualmente la misma cantidad de bebidas alcohólicas por personas adultas (lo que se llama consumo per cápita anual o consumo por persona al cabo del año), y lo sorprendente es que en Francia existen 5 veces más alcohólicos, en relación con la población, que en Italia. La explicación está en que este último país, tiene un consumo de tipo alimentario y el otro uno que sigue el patrón irlandés.

Consideramos muy importante recordar aquí que el organismo sólo está preparado para neutralizar un trago fuerte o 2 medias botellas de cerveza ligera en una hora, y todo consumo que exceda este ritmo hace que avance hacia el estado de embriaguez, con afectación de la conciencia, que es precisamente el atributo más importante que diferencia a los seres humanos de los animales (Young J. 1986).

Lo más importante es desarrollar un estilo de vida donde el alcohol desempeñe una función cada vez menos importante (Rogers R ; 1989) debe quedar bien establecido que una persona para celebrar, divertirse y mostrar amistad, amor u hombría, no necesita el alcohol, ya que estos son atributos espontáneos en cualquier persona normal.

Nuestra Unión de Jóvenes Comunistas desarrolla actualmente una iniciativa de alto valor; las actividades "secas", es decir, con ausencia de bebidas alcohólicas. Los familiares deben evitar por todos los medios que los niños y adolescentes tengan acceso a la bebida, ya que el efecto perjudicial de éstas es tanto mayor cuanto más joven sea la persona que las consume.

El ofrecer bebida a un niño "para que sea hombre" es uno de los más frecuentes y dolorosos errores que puedan cometerse en un hogar, y también es un error que bebedores adultos inviten a su consumo a personas jóvenes, con edades inferiores a los 18 años.

Jamás beba en cantidad alguna cuando vaya a conducir un vehículo. Debe recordarse que en las primeras etapas de la embriaguez, el sujeto piensa que sus habilidades son mayores que las reales y esto lo hace más audaz y, por tanto, peligroso, cuando conduce un vehículo. En la mayoría de los países desarrollados, la norma original de permitir una discreta proporción de alcohol en la sangre de los conductores cuando se hacían pruebas de exhalación (respirar en un globo), fue primero reducida y después se prohibió total mente la ingestión de alcohol antes de conducir un vehículo.

Queremos hacer la presentación de un nuevo concepto que deriva de lo que se conoce —en lo relativo al hábito de fumar— como fumador pasivo, y es el bebedor pasivo, que aunque no se pone en relación directa con el tóxico porque no lo ingiere, sufre también y en grado mayor que el propio bebedor irresponsable, las consecuencias del uso inadecuado del alcohol, situación que alcanza ribetes verdaderamente trágicos en los hijos y esposas de pacientes alcohólicos.

Valore usted si no son víctimas del alcohol los que mueren en un accidente de tránsito, los hijos abandonados o maltratados físicamente por sus padres alcohólicos, o las esposas que a diario sufren las consecuencias del alcoholismo de su pareja (Santo Domingo J; 1990).

Aunque cause sorpresa, el trata miento a tiempo de alguien en vías de convertirse en alcohólico es también una medida de prevención del alcoholismo, si tenemos en cuenta que muchos alcohólicos son iniciadores del consumo irresponsable del tóxico en jóvenes que de otra forma no hubiesen seguido esa evolución desfavorable. Este caso es sobre todo muy evidente en los hijos de pacientes alcohólicos, en los que frecuentemente se presenta también el alcoholismo y no sólo por cierta predisposición genética, sino porque su propio padre le sirve de ejemplo negativo.

¿COMO LIBERARSE DEL ALCOHOLISMO?

Un profesor español de mucho prestigio científico y humano dedicado a la atención de pacientes alcohólicos ha dicho que el tratamiento de éstos se parece mucho a una receta culinaria de conejo, donde el primer paso es cazar al conejo. De esta forma se refiere a lo difícil que resulta convencer al alcohólico para acudir al médico.

En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes llegan al tratamiento luego de varios años de padecer la enfermedad. Aunque el tratamiento fundamental es el preventivo, existen también recursos múltiples para rehabil tar al alcohólico y lograr que no tome bebidas alcohólicas nunca más porque cada vez que se ponga en contacto nuevamente con el alcohol, recaerá en su enfermedad y se reiniciará el ciclo de sufrimiento para él y su familia.

Los expertos que han dedicado su vida profesional al tratamiento de los alcohólicos han dicho que una vez alcohólico, siempre se es alcohólico... si se repite el consumo. La mayoría de los pacientes vienen al tratamiento con la meta inalcanzable de aprender a beber. Esto desgraciadamente había que hacerlo antes... de enfermar, pues una vez convertido en alcohólico ocurre algo parecido a lo que sucede en la alergia a la penicilina, que con cada nuevo contacto con el medicamento se hace más peligroso el efecto.

El principio fundamental de la terapéutica es, por tanto, lograr la abstinencia total de alcohol, y esta meta se relaciona con la frecuente pregunta: ¿es el alcoholismo enfermedad o sirvengüencería?, que traducida al lenguaje en que nos gusta comunicarnos con los pacientes significa aproximadamente: ¿es el alcoholismo responsable de su conducta o no lo es? o también ¿puede ejercer el alcohólico su fuerza de voluntad para dejar la bebida? La respuesta, aunque parezca una broma, es sí y no, lo que requiere una aclaración. En el alcohólico se establecen diferentes niveles de esclavitud que a partir de ahora llamaremos dependencia. Un primer nivel es la dependencia sociocultural, que se refiere a la influencia negativa de los compañeros alcohólicos; un segundo nivel es la dependencia psicológica, relacionada con el deseo de beber en busca de los efectos inmediatos del tóxico (ya que los tardíos no los desea nadie); y un tercer nivel, que es la dependencia biológica u orgánica expresiva de que el alcohol se ha convertido temporalmente en una sustancia apetecida por las células y los tejidos del organismo, y es lo que pudiéramos llamar atracción fatal (Liscow B ; 1987).

Debemos aclarar que la responsabilidad de decidir tomar o no, solamente disminuye cuando se ha establecido la dependencia biológica, en la que la fuerza de voluntad (que en el alcohólico ha mermado como producto de la propia enfermedad) muchas veces resulta insuficiente y generalmente se requiere la ayuda médica. Existen, sin embargo, millones de personas en el mundo que se han curado por sus propios medios y han enfrentado los malestares que aparecen en esta fase, cuando se suspende la bebida, y que se llaman reacción de abstinencia, que con asistencia médica afortunadamente se pueden resolver con más facilidad. Ahora bien, una vez superada la dependencia biológica (lo que toma un tiempo de unas 3 semanas), el sujeto es total mente responsable de su comportamiento y como tal debe exigirse el control ante la bebida.

Nuestro consejo es que se concurra de inmediato al médico y éste señalará el tratamiento adecuado que desde luego será diferente si se trata de un alcohólico determinado por mecanismos socioculturales (costumbre de beber frecuentemente) o de un alcohólico de tipo evasivo (que trata equivocadamente de buscar alivio en el alcohol). En el primer caso, el tratamiento es más sencillo y estará orientado a eliminar el mal hábito establecido; en el segundo, será necesario resolver la situación determinante del sufrimiento que trata de aliviarse, ya sea un complejo, la mala conducción de un fracaso en la vida o alguna enfermedad de tipo psiquiátrico o corporal (González R; 1990).

FASES DEL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

A grandes rasgos podríamos señalar que el tratamiento del alcohólico pasa por las siguientes etapas:

1. Fase de convenio o alianza entre el enfermo y el terapeuta.
2. Fase de desintoxicación.
3. Fase de deshabituación.
4. Fase del desarrollo del nuevo estilo de vida.

Fase de convenio o alianza. Tiene como base el requisito fundamental para iniciar el tratamiento: el deseo del paciente para salir adelante, dicho en otras palabras; que ya el paciente sienta el alcohol como un enemigo y no como un aliado. Sólo así tendrá éxito el tratamiento, y no en aquellos casos que acuden al facultativo movidos por presiones ajenas al propio deseo de curarse.

Fase de desintoxicación. Es aquella durante la cual se vence la dependencia biológica, y se superan o mejoran los daños producidos por el tóxico en el organismo.

Fase de deshabituación. Durante esta fase se utilizan los recursos adecua dos para romper la costumbre del consumo alcohólico y es en dicha fase que pueden emplearse los recursos aversivos de los que hablaremos somera mente más adelante.

Fase en desarrollo del nuevo estilo de vida. Durante muchos años, el alcohólico vinculó el etanol con la mayoría de sus actividades hasta que llegó el momento en que su vida giró en torno a las bebidas alcohólicas. Ahora es necesario reactivar sus intereses familia res, laborales, recreativos, culturales, deportivos y sociales en general. Es preciso establecer un nuevo calendario en el cual el tiempo dedicado al alcohol sea sustituido por actividades más útiles y sanas.

Las puertas que progresivamente fueron cerradas en lo social, ahora deben abrirse de nuevo, de manera que según se avance en la recuperación vayan ocurriendo nuevas experiencias de alto significado emocional que actuén como reforzadores positivos de la conducta de abstenerse del alcohol. Cada nuevo día que pase en abstinencia (sin beber) se experimentará la satisfacción del deber cumplido y cuando finalmente se venza al tóxico, la persona no sólo recuperará sus valores al nivel que existía antes del alcoholismo, sino que agregará una nueva calidad a su personalidad, la de haber sido capaz de vencer a un enemigo poderoso.

RECURSOS ESPECIALIZADOS PARA CONTROLAR EL ALCOHOLISMO RECURSOS AVERSIVOS

Son aquéllos que se orientan a lograr que la presencia, el olor, y el sabor de las bebidas alcohólicas produz can repugnancia. Se basan en el mismo principio de los reflejos condicionados (cuando ocurren al mismo tiempo un estímulo que produce salivación —como un alimento sabroso— y otro que no tiene esa acción originalmente, al cabo de un tiempo este segundo estímulo es capaz de determinar salivación), así ocurre con el niño a quien "se le hace agua la boca" cuando escucha que se destapa la lata donde su madre guarda los bizcochos que le ofrece.

Este es el mecanismo que se aprecia cuando una persona bajo los efectos de un vomitivo, como la ipecacuana, se pone en contacto con las bebidas alcohólicas oliéndolas y bebiéndolas. Al cabo de un tiempo adecuado, la sola presencia de las bebidas producirá una gran repugnancia.

Otro tanto ocurre al utilizar el estímulo eléctrico doloroso cuando el sujeto huele o bebe alcohol, técnica que recomiendan en algunos países desarrollados; o cuando se hacen las pruebas de ingestión de alcohol después de haber tomado disulfiram, un medicamento que determina la acumulación de acetaldehído (un derivado del alcohol), que provoca malestares muy desagradables. El disulfiram puede usarse también con el propósito de apoyar la decisión de no beber por parte del paciente, de manera que cuando se enfrente a las invitaciones sabrá que la ingestión de bebidas alcohólicas le producirá efectos muy desagradables. El tratamiento con disulfiram requiere la participación activa de la familia para supervisar que el paciente tome el medicamento diariamente y pedirle que eleve la lengua al cielo de la boca para percatarse de que realmente lo ha tomado. El disulfiram tiene también cierta acción reductora del deseo de beber y actualmente puede utilizarse mediante implantación subcutánea colocando unas cápsulas especiales debajo de la piel gracias a una pequeña operación que requiere solamente un punto de sutura (Goicolea S. El condicionamiento clásico aversivo con ipecacuana y estímulo eléctrico: resultados comparativos en el tratamiento del alcohólico. Tesis de Grado. La Habana, 1987).

RECURSOS PSICOTERAPEUTICOS

Son aquéllos cuya acción terapéutica se produce mediante las funciones psíquicas del paciente, es decir, median te conversaciones y experiencias orientadas a hacerle comprender los grandes peligros de su hábito tóxico y la significación de tomar una decisión firme para su eliminación definitiva. Por medio de este método, que se desarrolla en forma individual y de grupo (esta última forma es reconocida mundialmente como la más efectiva en estos pacientes), el alcohólico es "equipado" con recursos personales que le permiten vencer en la "guerra" que sólo tiene 2 alternativas: alejarse definitivamente del tóxico o asfixiarse en sus redes.

UN MENSAJE FINAL

Permítaseme concluir este material con la referencia de una experiencia personal que seguramente desempeñó alguna función en la decisión de dedicar los últimos años de nuestra vida profesional a la lucha contra el alcohol y otras drogas. Si muchos años atrás alguien hubiese preguntado en nuestro preuniversitario provincial quién era el adolescente de mejores condiciones integrales, las respuestas hubiesen señalado unánimemente a un joven estudioso, inteligente, solidario, carismático, desprendido, deportista, revolucionario, valiente y de gran suerte con las muchachas. Era realmente el líder de nuestro centro docente. Las diferentes carreras universitarias elegidas determinaron que por muchos años supiésemos solamente de él que había termina do sus estudios, que participó en forma destacada en nuestra rebelión armada y que después había desempeñado actividades de responsabilidad.

Veinte años más tarde, mientras esperaba recibir servicios en una gasolinera, se acercó un hombre mayor, muy descuidado en su presencia y aseo, al que sólo reconocí cuando me llamó por el nombre que utilizaban mis compañeros de bachillerato, el objetivo del encuentro fue "¿Richard, tienes una peseta que te sobre?"

Durante los 3 ingresos que tuvo en nuestro servicio de alcoholismo, presionado por su familia, se hizo evidente que el factor determinante de su toxicomanía fue el sociocultural, al establecer un estilo de vida que lo llevaba a beber frecuentemente con sus muchas amista des. Después... y como consecuencia de su propio alcoholismo, ocurrieron experiencias dolorosas en su familia y su trabajo, y se estableció lo que nosotros llamamos un mecanismo evasivo secundario, en el que se bebe para pretender olvidar lo que el propio alcoholismo ha determinado. Tratamos de ayudar con todas nuestras posibilidades a un buen hombre en el que se aplicaba dolorosa mente aquello de "ayer maravilla fui, hoy sombra de mí no soy". La última información familiar que recibimos fue que seguía igual o peor, pese a que había tenido todo el apoyo imaginable por diferentes instituciones médicas y no médicas.

Desde entonces, para mí no existe duda alguna acerca de que el peligro del alcoholismo está presente en todos, y espero con ansias el momento en que mi amigo decida vencer al más importante enemigo de su vida.

<1>Jefe del Servicio de Alcoholismo del Hospital Psiquiátrico de La Habana. Profesor Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". Ciudad de La Habana.

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Recibido: 26 de diciembre de 1994. Aprobado: 5 de febrero de 1995.

Dr. Ricardo González Menéndez.Hospital Psiquiátrico de La Habana. Carretera de Rancho Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.