Experiencia Médica

Historia clínica en el consultorio. Una necesidad

Leonardo A. Cuesta Mejías y Clarivel Presno Labrador

RESUMEN: Se analizan las ventajas y desventajas del modelo de historia clínica individual vigente para la atención primaria de salud en nuestro país. Se tuvieron en cuenta decenas de opiniones recogidas a todo lo largo del país y la experiencia de más de 11 años como médicos de la familia de los autores del trabajo. Se concluye que es improcedente la utilización de una historia clínica individual de tipo ambulatorio en la atención primaria de salud en nuestro medio. Como quiera que en la carpeta metodológica ministerial aparece como una indicación recoger estas historias en los consultorios que sea posible, y que ha sido algo no muy bien comprendido por un grupo importante de médicos de la familia, consideramos necesario el desarrollo de este trabajo, el cual puede servir de fundamentación teórica de esta indicación.

Descriptores DeCS: REGISTROS MEDICOS; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; CUIDADOS AMBULATORIOS; MEDICOS DE FAMILIA.

La historia clínica individual, la historia de salud familiar y la hoja de cargo (registro diario de pacientes atendidos), constituyen los principales documentos de trabajo del médico de la familia.

La historia clínica individual es el documento básico de la atención médica primaria; tiene una función diagnóstica y sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.¹

La indicación de recoger en la medida de las posibilidades las historias clínicas individuales, ha ocasionado polémicas entre nuestros profesionales de la atención primaria.

Consideramos que la polémica siempre es necesaria, ahora bien, para 2 especialistas como los autores de este trabajo, que provienen de un policlínico donde hace muchos años se usó esta historia de forma ambulatoria, pero que hace muchos años también renunciaron a esto y trabajan con ésta archivada en los consultorios, no son muchas las razones para la polémica.

Pretendemos con este trabajo ofrecer una fundamentación de por qué vemos las cosas de este modo. Analizamos las ventajas y desventajas de ambos procederes.

Ventajas de la historia clínica individual ambulatoria

Los que defienden el hecho de que la historia clínica individual (HCI) debe permanecer en manos de los pacientes, es decir, que debe ser de tipo ambulatorio, plantean, entre otras, las ventajas siguientes:

1. Favorece la relación médico-paciente.
2. Mejora la interrelación policlínico-hospital.
3. Evita la pérdida de la HCI dentro del sector.
4. La responsabilidad sobre el documento es individual.
5. Integra la atención al paciente.
6. Evita el fraude. Escribir en las HCI desde el consultorio, terrenos no realizados.
7. Involucra al grupo básico de trabajo con los pacientes.
8. Evita tener que archivarlas y trasladarlas.
9. Facilita el proceso de ingreso en el hogar.
10. Su formato ayuda a la mejor organización de la información que se recoge en la consulta médica individual, lo que favorece el proceso de pensamiento científico del médico y propicia una mejor sistematización y uniformidad de su trabajo.

Ahora bien, todas estas ventajas planteadas, no las consideramos como tales, todas pueden ser discutidas y a nuestro criterio todas pueden ser minimizadas.

No pretendemos analizar una por una las denominadas ventajas, nos limitaremos a comentar toda una serie de desventajas que pensamos tiene el hecho de que la HCI sea ambulatoria, y comentaremos algunas de las supuestas ventajas.

Desventajas del carácter ambulatorio de la HCI

Para nosotros, la primera y gran desventaja es precisamente, ser ambulatoria, es decir, no permanecer archivada en el consultorio del médico y la enfermera de la familia. Esto trae como consecuencia el resto de las desventajas que comentamos a continuación.

1. Su no disponibilidad: El médico de la familia, cualquier otro integrante del grupo básico de trabajo, o cualquier otro funcionario del MINSAP no puede disponer de esta historia, sin antes localizarla en el domicilio del paciente. Esto limita su revisión en cualquier momento para un análisis de la situación del paciente, para una supervisión, o para la realización de un trabajo científico cualquiera. Recordemos que "el valor de la Historia Clínica depende tanto de la calidad de éstas, como de su disponibilidad oportuna".²
2. Desplazamiento de la responsabilidad: Se desplaza la responsabilidad sobre el documento, del equipo básico de salud a la población, así aumenta el número de responsables sobre éste y afecta considerablemente su carácter de documento legal y científico. Hay que tener en cuenta que "el sistema de registros médicos en cualquier establecimiento de salud, como base del sistema de información médico-administrativa y del sistema de atención de salud, tiene la responsabilidad de la custodia de la historia clínica".²
3. Aumento de la posibilidad de pérdida o deterioro: Esto conlleva a la pérdida de valiosa información que pocas veces puede ser recobrada en su totalidad. Determina además la repetición de la historia clínica por el médico de la familia. La posibilidad de pérdida o deterioro dentro de la institución es realmente despreciable, sin embargo, es considerable el número de pacientes sin HCI por pérdida o deterioro e imposibilidad de reposición del modelo ambulatorio.
4. Su total manejo por parte del paciente: Esto limita la información que el médico de la familia puede plasmar en la HCI. Precisa del uso de claves o códigos para dosificar la información que pueda o deba conocer el paciente. Esto entraría en contradicción con el planteamiento de que "la historia clínica ha sido el documento donde el médico anota los datos más indispensables sobre la enfermedad del paciente e incluye suficiente información para justificar el diagnóstico, el tratamiento dado y la evolución del caso.³

Complejidad del modelo: Su forma de libro, la necesidad de tener un formato para niños y otro para adultos, hacen de este modelo un tipo de documento más caro y de más difícil producción, lo que añade a las desventajas técnicas, señaladas anteriormente, esta desventaja de tipo económico que hace ya varios años no puede ser despreciada en nuestro país.

Análisis de las principales "VENTAJAS"

Cuando analizamos las supuestas ventajas que se plantean para la historia clínica individual ambulatoria, vemos que cuando se dice que mejora la interrelación policlínico-hospital, se hace considerando que facilita el proceso de transferencia, pues se supone que el paciente acude a todas las instituciones de salud con la HCI que obra en su poder.

Esto en la práctica no es la media de los pacientes, cuando se da, son casos contados los profesionales de esas instituciones los que revisan estas HCI, o hacen alguna anotación en ellas.

Además, si como se dispone en el programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia,⁴ ésta acompaña al paciente en las principales interconsultas o asistencias al hospital, o en su defecto, cuando se ve imposibilitado de hacerlo, elabora y envía una buena y fundamentada remisión, esta mencionada ventaja se minimiza en gran medida.

Cuando un grupo de médicos hace referencia a que el hecho de tener formato de librito ayuda a la recogida de la información y a sistematizar ésta, nos gustaría remitirlos al trabajo que durante años hemos aprendido de nuestros profesores de pediatría a los cuales hemos visto desarrollar sus consultas de puericultura con una asombrosa sistematicidad sin haber contado con modelos para éstos durante mucho tiempo. Este ejemplo reduce la ventaja mencionada.

Queremos hacer un comentario particular al planteamiento que se da como ventaja al decir que evita el fraude al no poderse escribir desde el consultorio terrenos no realizados. Este planteamiento es realmente inaceptable, por regla y como toda regla con sus lógicas excepciones, nuestros miles de médicos y enfermeras de la familia, son jóvenes honestos, con una elevada sensibilidad humana y con una formación científica que no tienen al fraude dentro de sus patrones de conductas ni de valores.

El resto de las ventajas son comentadas cuando exponemos las desventajas inicialmente.

Conclusiones

1. La historia clínica individual con carácter ambulatorio es improcedente en la atención primaria de salud en nuestro medio.
2. La principal desventaja de la historia clínica individual vigente es su carácter ambulatorio.

Recomendaciones

1. Continuar la utilización del modelo vigente hasta tanto se agote su existencia.
2. No continuar invirtiendo en la producción de este modelo.
3. Insistir en la creación de las condiciones necesarias para el cumplimiento de la indicación de la carpeta metodológica de recoger en la medida de las posibilidades de las historias clínicas individuales.
4. Ir progresivamente hacia la implantación de un modelo más simple y económico de HCI.

SUMMARY: The adventages an disadventages of the standing model of individual medical history for primary health care in our country are analyzed. Tens of opinions obtained troughout the country and the experience accumulated by the authors for more than 11 years working as family physicians were taken into account. It is concluded that it is not convenient the use of ambulatory individual medical histories at the primary health care level in our environment. As in the ministerial methodological instructions it is indicated to keep these histories at the physician's office whenever it is possible, and an important group of family physicians do not understand it very well, we consider as necessary the development of this paper, which may be used as a theoretical foundation of this indication.

Subject headings: MEDICAL RECORDS; PRIMARY HEALTH CARE; AMBULATORY CARE; PHYSICIANS, FAMILY.

Referencias bibliográficas

1. Llanio Navarro R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. La Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1983:29-30.
2. OPS. Serie PALTEX para técnicos medios y auxiliares. Registros Médicos y de Salud. Módulos de aprendizaje. Módulo No. 4 El Archivo de Historia Clínica. No. 17 pág. 5 (1991).
3. . Registros Médicos y de Salud. Módulos de aprendizaje. Módulo No. 1. Registros de Salud e Historia Clínica. No. 17 pág. 20 (1991).
4. MINSAP. Programa de Trabajo del Médico y la Enfermera de la Familia, el Policlínico y el Hospital. La Habana: 1988:14.

Recibido: 25 de febrero de 1997. Aprobado: 29 de marzo de 1997.
Dr. Leonardo Cuesta Mejías. MINSAP. Calle 23, esquina a N, 4to piso, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.