Trabajos Originales

El enfoque de riesgo por patología en Atención Primaria de Salud

Miguel Mukodsi Caram,1 Alejandro Hernández Rodríguez,1 Wilmer Columbié Sardiñas,2 Ernesto González Ortega2 y Deidad E. Amador Álvarez 2

Resumen

Se realizó un estudio analítico de la estrategia fundamental del sistema nacional de salud con relación al enfoque de riesgo, para trazar medidas de intervención preventivas que lo modifiquen. Se expuso un método en contraposición al actual, que se está aplicando en la APS, llamado grupal. El nuevo preconiza utilizar la medición del riesgo aplicando riesgo relativo, riesgo atribuible y factor etiológico por patología no transmisible, buscando cuál es el factor de riesgo que se debe priorizar para modificar, evitar o reducir el daño. Este trabajo se aplicó a la cardiopatía isquémica (CI) en el Consultorio No. 30 del Policlínico "Antonio Maceo", del municipio Cerro, y resultó que el hábito de fumar afecta al 30,4 % de la población. Sin embargo, constituye el sedentarismo el factor que presenta mayor asociación, más impacto si se suprime en cuanto a la aparición de nuevos casos de cardiopatía isquémica, y el que tiene la mayor responsabilidad en la prevalencia actual de esta enfermedad en relación con los otros riesgos. Comoquiera que existen 2 alternativas se aplican técnicas de evaluación económica, utilizando costo-beneficio y costo-efecto, validando la nueva estrategia al presentar menores costo- efecto y más beneficio.

DeCS: RIESGO RELATIVO, ATRIBUIBLE, FRACCION ETIOLOGICA, COSTO BENEFICIO.

En nuestro trabajo médico diario utilizamos el término riesgo y es necesario saber qué significa.

Es "una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño,"1 definición que nos lleva a darle un sentido de utilidades que se materializa cuando usamos el enfoque de riesgo con fines preventivos, o sea, "cuando la probabilidad es conocida y se trata de una dolencia, enfermedad, accidente o muerte que pueden ser evitados o reducidos, si se emprenden acciones antes de que estos acontezcan". Esta probabilidad es medida de algo incierto, de un suceso futuro; es por tanto, estadístico, y aumenta por la presencia de una o más circunstancias o factores consecuentes.

Con estos antecedentes se hace necesario arribar al concepto de factor de riesgo, considerándolo como cualquier característica o circunstancia detectable, de una persona o grupo de personas, que se sabe asociada con un aumento de la probabilidad de poder ser, desarrollar o estar expuesto a un proceso morboso.

Siguiendo a John Lost, encontramos connotaciones distintas, pues señala que no necesariamente es un factor causal, que es un atributo que aumenta la probabilidad de ocurrencia, o que es una determinante que puede ser modificada por alguna forma de intervención, logrando disminuir la probabilidad de ocurrencia del daño.

Antes de continuar es necesario dejar claro la diferencia entre riesgo y factor de riesgo, para lo que nos valemos de un ejemplo: riesgo: tránsito; factor: chofer ebrio.

La mayor importancia es que pueden ser identificados u observables antes de que ocurra el hecho que preceden, por lo que esto último le da una connotación relevante que hace que constituya una estrategia de intervención fundamental en la APS, sobre todo, en el subsistema que se aplica en Cuba, el plan de la familia, por ser su carácter eminentemente preventivo (MINSAP. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia; 2000).

De aquí se evidencia la importancia de la medición del riesgo para conocer la frecuencia total del evento: su incidencia (riesgo absoluto); la probabilidad de que la enfermedad aparezca en aquellas personas con uno o más factores de riesgo: fuerza de asociación del factor (riesgo relativo); así como la proporción en que un factor de riesgo se encuentra en una población, dando prioridad de intervenciones: nos dice qué pasa si el factor de riesgo se suprime (riesgo atribuible) (anexo).

Se han enunciado múltiples clasificaciones de estos factores, basados en distintos criterios: mayores y menores, modificables y no modificables; y también de acuerdo con su origen en biológicos (edad), ambientales (clima), de comportamiento (hábito de fumar, alcoholismo), relacionados con la atención de salud (accesibilidad, calidad), socioculturales (bajo nivel cultural) y económicos (pobreza, bajos ingresos).2 Además existe otra clasificación, que se basa según el tiempo de actuación y la probabilidad del daño:

• Permanente: alto nivel de colesterol mantenido en el tiempo.
• Acumulativo: hábito de fumar.
• Ocasional: escape de radiación.
  

Un aspecto importante de la estrategia cubana lo constituye el enfoque de riesgo, que junto a una correcta aplicación del método de dispensarización, complementa el principio rector de nuestra salud pública que es la orientación profiláctica.2 Por eso, en cuanto a la estrategia para la modificación de estos factores están los llamados grupos de alto riesgo: (identificar grupos de población con mayor suceptibilidad a sufrir un daño o enfermedad para aplicar medidas preventivas y de promoción), y el individual: (por cada paciente).

En nuestro país está generalizada la grupal, pues estratifica grupos y la desestimulación de un hábito, por lo que se dirige a los que la tienen, sin tener en cuenta la clase social de pertenencia, ni si están o no enfermos. Es independiente de la enfermedad que padecen, aunque es cierto que busca la modificación cuanti y cualitativa de los factores de riesgo.

Nosotros en este trabajo preconizamos y tratamos de encontrar la mayor utilidad de aplicar otro tipo de estrategia al enfoque de riesgo que consiste en trabajarlo por enfermedad. Se parte de la base de primero dar un orden de prioridad a las no transmisibles según el grado en que afecten la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad en una población dada. A partir de esto, se procede a medir el riesgo, buscando el grado de asociación de ese factor con la enfermedad seleccionada en ese contexto, con el presupuesto de que sea de uno o más el resultado, pues entonces mayor grado de asociación tendrá. En segundo lugar se procede entonces a medir qué puede ocurrir con el daño si se suprime el factor de riesgo en la población que aún no padece la enfermedad, o sea, en cuánto y tanto puede disminuir; y en tercer orden se busca qué por ciento se le puede atribuir a cada factor de riesgo la enfermedad o daño del conjunto de factores.

Con la conjunción de estos resultados, entonces se traza la estrategia de qué prioridad establecer, o sea, qué o cuáles riesgos modificar primero para evitar o reducir la aparición del daño. Comoquiera que son 2 alternativas, la que se está actualmente ejecutando, y la que en este trabajo se propone, necesita de su validación económica, para la que se aplican técnicas de evaluación en ese sentido, a tráves de los indicadores establecidos.

No debemos concluir esta exposición sin repetir que la modificación de los factores de riesgo es una estrategia fundamental del sistema de salud cubano, que tiene como métodos evaluar el daño y establecer las medidas de intervención, partiendo de que si se conoce el factor antes que ocurra el daño, la tarea central es prevenirlo.

Una vez establecidos los criterios antes expuestos consideramos que la cardiopatía isquémica es la que tiene mayor impacto en la población del Consultorio No. 30 del Policlínico "Antonio Maceo", donde realizamos nuestro estudio, ya que tiene una alta prevalencia. Comprobamos que es la primera causa de mortalidad y tiene carácter discapacitante, por lo que fue seleccionada para aplicar esta nueva estrategia de trabajo con relación al enfoque de riesgo.3

Es así que con el propósito de mostrar las ventajas del enfoque de riesgo por patología, nos propusimos identificar la prevalencia de la cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo, determinar las prioridades de estos en función de trazar estrategias de intervenciones y evaluarlos económicamente. Concluimos que se valida nuestra opción como la de mayor impacto médico, mejor costo-efecto y de más beneficio social. Para ello nos trazamos como objetivo general mostrar las ventajas de la aplicación del enfoque de riesgo por enfermedad; y como objetivos específicos nos propusimos determinar la prevalencia de la cardiopatía isquémica y de sus distintos factores de riesgo, determinar las prioridades para las estrategias de intervención en el enfoque de riesgo, así como evaluar económicamente las alternativas.

Métodos

Se realizó un estudio analítico, de corte transversal, retrospectivo, empleando el método epidemiológico, que consistió en presentar una alternativa distinta a la actual estrategia de trabajo que se realiza en la atención primaria de salud en relación con la modificación de los factores de riesgo. La actual alternativa del enfoque de riesgo es la modificación general de estos, trabajándose todos con igual prioridad, y cuanto más acordes estén con el de mayor riesgo absoluto, le llamamos la alternativa A. La alternativa B, que es la que propone este trabajo, es el enfoque de riesgo por cada una de las enfermedades no transmisibles. Una vez seleccionada esta, se determina el grado de asociación, y de acuerdo con estos resultados se prioriza el o los riesgos que se han de modificar, con la finalidad de disminuir esa entidad nosológica en la población donde se realiza el estudio.4-6

Para la investigación se escogió el Consultorio No. 30 del Policlínico "Antonio Maceo", en el municipio capitalino del Cerro, que atiende a 598 habitantes, con 26,1 % de la tercera edad.

La enfermedad seleccionada fue la cardiopatía isquémica, por ser la primera causa de muerte en el país, el policlínico y el consultorio. Se seleccionó el 100 % de los casos diagnosticados en este consultorio (31 pacientes), que constituyeron nuestro universo de trabajo. El método empleado se puede generalizar para cada una de las enfermedades.

Para encaminar nuestro estudio se calculó en forma de por ciento la prevalencia de las enfermedades no transmisibles seleccionadas, al igual que de los factores de riesgo, o sea, el riesgo absoluto de cada uno de estos que están vinculados con la enfermedad que fue seleccionada. Para cada uno de los factores presentes en los pacientes diagnosticados como cardiópatas se calculó el riesgo relativo, el atribuible y la fracción etiológica (tabla 1). Con el fin de comparar las alternativas A y B desde el punto de vista económico se utilizaron los indicadores costo-beneficio y costo-efecto. Los resultados se muestran en tablas.

Tabla 1. Cálculo de riesgo relativo, absoluto y factor etiológico

Factor de riesgo	Población 598	Cardiopatía isquémica	Riesgo relativo %	Riesgo absoluto %	Fracción etiológica %
Hábito de fumar	Fuman 182	18	1,3	30,4	27,7
	No fuman 416	13
HTA	Padecen 89	21	2,1	17,5*	52,4
	No padecen 509	10
Obesidad	Sí 28	11	0,5	4,6	82,2
	No 570	20
Sedentarismo	Sí 40	26	5,2	6,6	80,7
	No 558	5
Hipercolesterolemia	Sí 17	17	1,2	2,8	17,7
	No 581	14
Ingestión excesiva de sal	Sí 56	14	0,8	9,3	21,5
	No 542	17
Diabetes mellitus	Padecen 36	12	0,6	6,0	58,1
	No padecen 562	19

(*) El % es con respecto a la población mayor de 15 años.

Igualmente se realizó una amplia revisión bibliográfica sobre el tema, previo a este estudio. Se revisaron el 100 % de las historias clínicas individuales y las familiares de los pacientes con cardiopatía isquémica, los datos referidos a costo fueron aportados por el Departamento de Contabilidad del policlínico, y todos los pacientes fueron visitados en su hogar.

Resultados

Un aspecto importante a tener en cuenta como punto de partida en cualquier investigación que se realice en el consultorio es la demografía, básicamente la distribución de la población por grupos etáreos, por cuanto nos permite clasificarla y sirve de pronóstico para determinar el probable comportamiento de las enfemedades no transmisibles. Además, no debemos olvidar que la edad es un factor de riesgo, aunque sea no modificable.

Como se muestra en la tabla 2 la población de la llamada tercera edad alcanza el 26,9 %, cifra que está muy por encima de la del país actualmente, y similar a la que se espera que Cuba arribe en el año 2005, lo que nos permite aseverar que estamos en presencia de una población muy envejecida.

Tabla 2. Distribución de la población por grupos etáreos

Grupos etáreos(en años)	No.	%
< 15	91	15,3
15- 59	346	57,8
60 y más	161	26,9
Total	598	100,0

Fuente: Historia de salud familiar.

En la tabla 3 se muestra la prevalencia de un grupo de enfermedades no transmisibles, en la cual de acuerdo con el por ciento que presentan tenemos como significativos que la cardiopatía isquémica (5,1 %) se encuentra en el límite superior de su rango en nuestro país, y la diabetes mellitus (6,0 %) ligeramente por encima, enfermedades ambas que guardan estrecha relación (MINSAP. Anuario estadístico de salud, 2001). (Periódico Granma. 13 de diciembre 2001) (MINSAP. Folleto de indicadores básicos, 2001).

Tabla 3. Prevalencia de algunas enfermedades no transmisibles

Enfermedad	No.	%
Hipertensión arterial	89	17,5*
Cardiopatía isquémica	31	5,1
Diabetes mellitus	36	6,0
Asma bronquial	54	9,0
Enfermedad cerebrovascular	6	1,0
Epilepsia	4	0,6

Fuente: Historia de salud familiar.
(*) Población >15 años.

En cuanto a la hipertensión arterial es preocupante que en la población mayor de 15 años solo alcance un 17,5 %, lo que sugerimos debe ser objeto de una investigación causal, pues no hay correspondencia con las cifras estadísticas mundiales ni con el alto porcentaje de ancianos que residen en el sector.7 Además, respecto a esta enfermedad es necesario señalar que haciendo un enfoque de sistema y partiendo de la dialéctica, es un daño que constituye, a su vez, un riesgo para desarrollar otras enfermedades, entre la que se encuentra con gran peso la cardiopatía isquémica, por lo que se le da ese tratamiento en el presente estudio. En este mismo caso se encuentra la diabetes mellitus, que está considerada como un factor importante en el desarrollo precoz de la aterosclerosis.8

La tabla 4 expone por sexo y edad la prevalencia de la cardiopatía isquémica, y se observa que afecta ligeramente más al sexo femenino. Respecto a la edad es llamativo que la gran mayoría de los enfermos presentan más de 60 años, encontrándose solo 6 casos del total de 31 por debajo de dicha edad. Asimismo se observa que el 50 % de los pacientes están por encima de los 70 años.

Tabla 4. Pacientes con cardiopatía isquémica según sexo y edad

Edad (años)	Sexo		Total
	Femenino	Masculino	No.	%
45-49	-	3	3	9,7
50-54	-	1	1	3,2
55-59	2	-	2	6,5
60-64	3	2	5	16,1
65-69	3	1	4	13,0
70-74	1	5	6	19,3
75 y más	8	2	10	32,2
Total	17	14	31	100,0

Fuente: Historia clínica individual.

Una vez seleccionada la cardiopatía isquémica corresponde indagar sobre el comportamiento de los factores de riesgo modificables de ella en este consultorio. En la población total el hábito de fumar alcanza el primer lugar en cuanto a riesgo absoluto al presentar una prevalencia de 30,4 %, ligeramente inferior a las cifras del país. Le sigue la ingestión excesiva de sal con un 9,3 %, y el sedentarismo con un 6,6 %, y la hipercolesterolemia solo alcanzó el 2,8 % de la población estudiada (tabla 5).

Tabla 5. Factores de riesgo de la población y riesgo absoluto

Factor de riesgo	No.	Riesgo absoluto (%)
Hábito de fumar	182	30,4
Obesidad	28	4,6
Sedentarismo	40	6,6
Hipercolesterolemia	17	2,8
Ingestión excesiva de sal	56	9,3
Alcoholismo	-	-

Fuente: Historia de salud familiar.

En la tabla 6 mostramos el resultado de los cálculos realizados a partir de la prevalencia de los riesgos antes estudiados para la población total en pacientes con cardiopatía isquémica. En cuanto al grado de asociación (RR) con la entidad objeto de estudio resulta el sedentarismo el de mayor fortaleza, seguido de la HTA y el hábito de fumar. La ingestión excesiva de sal, la obesidad y la diabetes mellitus presentan valores inferiores a 1.

El sedentario, también sobresale por encima del resto como el factor de mayor riesgo atribuible, seguido de la hipertensión arterial. La ingesta excesiva de sal, la obesidad y la diabetes mellitus presentan valores negativos.

Tabla 6. Factores de riesgo presentes en cardiópatas (riesgo relativo, atribuible y factor etiológico)

Factores	Pacientes con CI	Riesgo relativo %	Riesgo atribuible %	Factor etiológico %
HTA	21	2,1	35,5	52,4
Hábito de fumar	18	1,3	16,1	27,7
Obesidad	11	0,5	-29,1	82,2
Sedentarismo	26	5,2	67,7	80,7
Hipercolesterolemia	17	1,2	9,7	17,7
Ingestión excesiva de sal	14	0,8	- 9,7	21,5
Diabetes mellitus	12	0,6	- 22,5	58,1

Fuente: Historia de salud familiar.

Para la evaluación económica, se presenta en la tabla 7 el resultado del costo-beneficio de las 2 variantes, expresando el beneficio en términos monetarios de acuerdo con los parámetros seleccionados, que fueron días perdidos por población económicamente activa, llevándolo a dinero a tráves del salario medio, y el gasto de salud en APS por un incremento del número de pacientes. Como se explica por sí solo en la tabla, la opción B, o sea invertir para reducir el sedentarismo, es la que mejor costo-beneficio presenta con un 13,1 % contra un 9,7 %.

Tabla 7. Costo-beneficio por cada alternativa

Alternativa A	Alternativa B
El gasto para reducir factores de riesgo en población asciende a $ 932,00 y reduce daños por iguales parámetros de $ 9 588.	El gasto para reducir el sedentarismo asciende a $ 358,00 y reduce daños en días perdidos por población económicamente activa, y gastos directos de atención en salud por $ 2061,81.
Costo-beneficio 932 / 9588 ´ 100 = 9,7 %	Costo-beneficio 358 / 2061 ´ 100 = 13,1 %

En la tabla 8 se presenta el costo-efecto, tomando como impacto la medición del número de casos con cardiopatía isquémica, donde es también favorable la alternativa B con $119,32 contra $932,00 de la alternativa A.

Tabla 8. Costo-efecto para cada alternativa

Efecto	Reducir en A	1 paciente	932 / 1 = 932,00
	Reducir en B	3 pacientes	358 / 3 = 119,33

Discusión

Dado el grado de envejecimiento de la población se justifica la distribución por grupos etáreos que presenta la cardiopatía en este consultorio, al igual que el sexo predominante, debiendo añadirse que, según se recoge en la literatura,9 la mujer menopáusica aumenta el riesgo de enfermedad coronaria por no tener el efecto protector de las hormonas femeninas.

El lugar prominente de riesgo absoluto que ocupa el hábito de fumar en esta población coincide con lo reportado por el país (MINSAP. Anuario estadístico, 2002). La prevalencia del sedentarismo la hacemos corresponder con el alto número de ancianos que residen en el sector, ya que no funciona el Círculo de Abuelos, que es un lugar donde pudieran incorporarse al ejercicio físico.

La probabilidad de que aparezca la enfermedad coronaria en las personas con ingestión excesiva de sal, obesos o con diabetes mellitus es pobre, siendo la más alta para los pacientes sedentarios. Es necesario puntualizar que el hábito de fumar, no obstante ser el factor de riesgo que afecta un mayor número de personas, no resulta de la más alta prioridad en cuanto a la posibilidad de que estas personas (los fumadores) enfermen por cardiopatía isquémica en este sector.

Respecto al porcentaje que se le puede atribuir a cada factor de riesgo dentro del conjunto de factores que se estudian por haber contribuido a la aparición de la cardiopatía isquémica, tenemos que es también el sedentarismo seguido de la hipertensión arterial.

Con relación a en cuánto se puede reducir la aparición de la enfermedad si se modifica el factor de riesgo, lo que es indicativo de prioridad de intervención es el sedentarismo, que sobresale por encima del resto, lo que unido a ser el de mayor asociación indica que el que más necesita de medidas de intervención es este, si se quiere reducir la aparición de la enfermedad en esa población, y sin embargo no es el de mayor prevalencia en la población total, lo que permite afirmar la necesidad de la medición integral de los factores de riesgo. Le sigue la hipertensión arterial como el segundo riesgo a priorizar en la reducción de su aparición.

El resultado de los 2 indicadores económicos utilizados validan las ventajas que propone este trabajo investigativo, lo que unido a la factibilidad de aplicar este resultado en el enfoque de riesgo de las distintas enfermedades no transmisibles para disminuir su aparición, y el mayor impacto que en ese sentido reportan, nos permiten proponer su generalización.

Conclusiones

La población de nuestro consultorio es muy envejecida ya que el 26,9 % lo componen las personas de más de 60 años, y la cardiopatía isquémica (5,1 %) y la diabetes mellitus (6,0 %) muestran una prevalencia superior al rango nacional. Es significativo que en una población regresiva la hipertensión arterial (17,5 %) esté por debajo del rango mundial.

El sexo femenino (17 casos) es ligeramente el más afectado por la cardiopatía isquémica (31 pacientes), y en cuanto a la edad, solo 6 enfermos tienen menos de 60 años, pero más de 45. El 50 % de los diagnosticados son mayores de 70 años.

El hábito de fumar presenta la mayor prevalencia entre los factores de riesgo con un 30,4 %, seguido de la ingestión excesiva de sal con un 9,3 %. Igualmente, de acuerdo con la medición del riesgo, es el sedentarismo el de la primera prioridad para modificar, seguido de la hipertensión arterial y el hábito de fumar.

Finalmente se demostró que el costo-beneficio y el costo-efecto validan las ventajas económicas de la alternativa de estrategia de enfoque de riesgo por enfermedad contra la grupal.

Recomendaciones

Generalizar en la estrategia de riesgo el enfoque por enfermedad por ser superior al actual, que es la conocida como grupal.

Anexo

Riesgo absoluto (RA):

Mide la frecuencia con que se presenta el riesgo. Lugar que ocupa en un período determinado.

Riesgo relativo (RR):

Mide la fuerza de asociación entre el riesgo y el daño. Es la probabilidad de que el daño la enfermedad se presente en un grupo de población con ese factor.

Si el resultado es: > 1 la asociación es fuerte (riesgo causal).
< 1 la asociación es débil.

Riesgo atribuible (R At):

Expresa lo que puede ocurrir con el daño si se suprime el factor de riesgo.

Factor etiológico (F Et):

Es el por ciento que le corresponde a ese factor en relación con la enfermedad y en comparación con los otros factores.

Costo-beneficio:

Costo- efecto:

Summary

An analytical study of the fundamental strategy of the national health system in connection with the risk approach to establish preventive intervention measures modifying it was conducted. A group method, opposing the present one that is being applied at the PHC, was exposed. The new one suggest the use of the risk measurement by applying relative risk, attributable risk and etiological factor by non-communicable pathology, seeking the risk factor that should be prioritized to modify, prevent or reduce the damage. This method was applied to ischemic heart disease at the family physician's office number 30 of "Antonio Maceo" Polyclinic, Cerro municipality. It was proved that smoking affects 30.4 % of the population . However, sedentarism is the factor presenting the highest association and impact as regards the appearance of new cases of schemic heart diseases, and it also has the greatest responsibility in the current prevalence of this disease in relation to other risks. Since there are 2 alternatives, economic evaluation techniques are applied by using cost-benefit and cost-effect to validate the new strategy on presenting lower cost-effect and higher benefits.

Subject headings: Attributable relative risk, etiological fraction, cost-benefit.

Referencias bibliográficas

1. Colectivo de autores. Libro de la asignatura Salud Pública. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2002; T III. 22.
2. Álvarez Sintes R. Temas de medicina general integral. Vol 1. Cap 7. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001.
3. MINSAP. Carpeta metodológica de APS. La Habana: 2000.
4. Farreras/Rozman. Tratado de medicina interna. Ediciones Harcourt; División Iberoamericana; 14ª edición 2000; sección 3; cap.67.
5. Merck & Co. El manual Merck. Ediciones Harcourt; División Iberoamericana; décima edición; 1999, sección 16; cap. 201.
6. Álvarez Sintes R. Temas de medicina general integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001, volumen II; cap. 19. pág. 536-46.
7. Stein; Internal medicine; Editorial Mosby-Year book fourth edition; 1994; part one; chapter 14. 169-88.
8. Aschner P. Anormalidades de las lipoproteínas en pacientes diabéticos: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento: México: Edición Interamericana; 1992: 21-38.
9. Cecil. Tratado de medicina interna. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998:volumen 1; parte VII; cap. 31.198- 202.
   

Recibido: 21 de mayo de 2003. Aprobado: 21 de junio de 2003.
Dr. Miguel Mukodsi Caram. General Lee # 306 entre Gómez y Paz, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Organización y Administración de Salud. Profesor Asistente de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Salvador Allende".
2 Residente de Medicina General Integral.