Experiencia Médica

De mis apreciaciones ingenuas sobre las drogas, a las basadas en la experiencia de 30 años como terapeuta

Ricardo González Menéndez1

Resumen

Con el propósito de argumentar su total rechazo actual a las ingenuas concepciones sobre las drogas que explicaron su inicial subvaloración e indiferencia profesional ante el alcoholismo y otras adicciones durante sus 10 primeros años de ejercicio, el autor reflexiona sobre algunas vivencias y conocimientos adquiridos durante sus últimos 30 años como jefe de un servicio docente especializado en adicciones. Parte de la inferencia de que tal vez otros facultativos y técnicos del equipo de salud pudieran tener concepciones similares, que podría en algún grado contribuir a modificar con sus experiencias, y pretende también, mediante el uso de un lenguaje asequible y muchas veces coloquial, transmitir al Médico de Familia informaciones (y alguna bibliografía básica) que pudieran ser de cierto valor para sus trascendentes gestiones comunitarias de educación para la salud, orientadas a la promoción de estilos de vida saludables y a la prevención del alcoholismo y otras drogadicciones, afecciones cuya significación humana considera solamente comparable con las guerras, las hambrunas y la miseria extrema.

Palabras clave: Detección de abuso de sustancias, trastornos relacionados con sustancias.

El reciente inicio en nuestro medio de un mercado incipiente de drogas ilegales y la inmediata respuesta de nuestro Ministerio de Salud Pública con un Programa Nacional para la Prevención del Uso Indebido de Drogas y la Atención a los Adictos, es la principal motivación para transmitir a otros profesionales y técnicos de la salud los factores responsables de la evolución de mis apreciaciones y actitudes ante las drogas, desde que fui designado Jefe del Servicio de Adicciones del Hospital Psiquiátrico de La Habana, cuando ya contaba con más de 10 años de experiencia profesional en otros campos.

Mi inferencia es que otros compañeros pudieran tener valoraciones similares a las que determinaron mi inicial indiferencia ante esta problemática, y mis objetivos básicos son transmitirles las experiencias y conocimientos que transformaron dicha actitud en mi actual involucración en el enfrentamiento a estas afecciones; así como aportar algunos criterios especializados que podrían ser útiles para sus importantes gestiones de educación para la salud.

Veamos, a través de las siguientes lista, qué eran para mí las drogas 30 años atrás:

1. Creía que el término "drogas" se refería solamente a las sustancias ilegales.
   
2. Consideraba que su uso se limitaba a pequeños sectores de la población mundial.
   
3. Pensaba que las drogas eran solamente consumidas por viciosos, delicuentes o en el mejor de los casos, por débiles morales.
   
4. Sus efectos dañinos se determinaban solo cuando alguien se convertía en adicto.
   
5. Sus perjuicios más trascendetes eran la muerte o las enfermedades "corporales".
   
6. Los daños se producían sobre quienes las consumían y no sobre otras personas.
   
7. Se trataba de un problema de fácil solución, dependiente únicamente de la decisión de abstinencia por parte del adicto.
   
8. La determinante fundamental de la drogadicción era la pretensión de evasión ante noxas macrosociales como la discriminación, el desempleo, la muerte de hijos por falta de atención médica, las frustraciones vocacionales por limitado acceso a la educación y otras.
   
9. Por ello las consideraba una problemática totalmente ajena a nuestro medio socia-lista.
   
10. Finalmente consideraba que mi intenso trabajo de 5 años como médico rural en una región que sufrió severamente el abandono de la Salud Pública antes de la Revolución, me habían permitido conocer todas las tragedias existentes en el ámbito médico.
    

Defendía apreciaciones que sustentaban actitudes profesionales tan erróneas como pensar que si deciden hacerse daño, ¡allá ellos!; o creer que "este problema carece de significación humana"; y como conclusión general llegué a pensar que "el problema de las drogas es totalmente ajeno a mis responsabilidades profesionales".

Pienso que similares concepciones pueden explicar algunos comentarios burlones a los terapeutas de adictos como: "Esos no son enfermos, son unos descarados", o "y ¿tú dedicas el tiempo a eso?", o "cuando cures el primero me avisas", o también decir "estás arando en el mar". La táctica expositiva que propongo es argumentar -siguiendo igual orden- por qué se trataba de errores relevantes y usaré para ello el mismo lenguaje coloquial que hasta ahora.

I. Sobre el significado del término drogas

Se refiere a un sistema de diferentes sustancias psicoactivas legales, de prescripción médica, y otras ilegales, cuyo consumo aumenta significativamente el riesgo de utilizar otras; además de potenciar sus efectos farmacodinámicos y sumar sus consecuencias nocivas, por lo que ninguna de estas categorías de sustancias puede ser subvalorada en el enfrentamiento al llamado por convención mundial "flagelo social de las drogas".

Según estudios internacionales el riesgo de fumar es 2 ½ veces mayor en quienes toman café y viceversa; y a su vez, el riesgo de consumir alcohol en forma irresponsable es 2 veces mayor en quienes toman café y fuman y viceversa. Se sabe también que el riesgo de experimentar con drogas ilegales es mayor en quienes consumen drogas legales y de ahí su nombre de porteras,1 término cuyo ejemplo clímax lo constituye el alcohol, que a diferencia del café y el tabaco, sí modifica sustancialmente el comportamiento, como hacen el resto de las drogas, incluidos ciertos medicamentos utilizados sin finalidades ni orientación médica.2

II. El presunto uso de las drogas por limitados sectores de la población mundial

Esta inicial subvaloración se refuta con los estimados mundiales actuales de que en la población mayor de 16 años existe un 80 % de consumidores de café y un 30 % de fumadores, drogas que pese a ser ajenas a la trágica repercusión interpersonal de las restantes, determinan -en el caso del café- serios trastornos digestivos y del ritmo cardíaco, así como predisposición a procesos cancerosos digestivos y urinarios. Por su efecto agrípnico es además responsable del 20 % del consumo de hipnotranquilizantes a nivel mundial.3

En cuanto al tabaco, recordaremos su significación como determinante del mayor número de muertes por enfermedades prevenibles, que llegaron el pasado año a 4 millones 900 mil decesos, cifra mayor que la determinada por la suma de las muertes vinculadas a las enfermedades secundarias al uso de todas las demás drogas conocidas hasta hoy, más la suma de las muertes por accidentes de tránsito, más la muertes por suicidio, más las muertes por SIDA en todo el mundo.4 Y si vamos a nuestra América Latina, el hábito de fumar determina el 14 % de las muertes, y el uso irresponsable de alcohol el 15.5

Pero todavía más impactante es que las expectativas mundiales de por vida en el presente milenio -de no modificarse las tendencias actuales- alcanzarán para las drogas que afectan la conducta (que excluyen el café y el tabaco), la espeluznante cifra de un 10 % de adictos, más un 6 % de tragedias provocadas por la influencia de drogas en sujetos no adictos (accidentes de tránsito y laborales, violaciones, violencia familiar y social), cifras que rondan globamente los 1 000 millones de personas; pero la tragedia es todavía mayor si calculamos al menos un familiar que en el rol de cónyuge, padre, hijo o hermano sufre las consencuencias inherentes a la convivencia con estas personas. Estimamos así, que la tercera parte de la población mundial tendrá vivencias trágicas vinculadas con el uso, mal uso, abuso o adicción de drogas que afectan la conducta.6

III. Sólo se afectaban los viciosos, delicuentes o débiles morales

No habían transcurrido 3 meses de mis nuevas responsabilidades asistenciales, cuando una vivencia personal echó por tierra esta hipótesis. Mientras esperaba ser atendido en una gasolinera una persona con características de vagabundo me abordó con la frase "Richard, tienes una peseta que te sobre". La utilización del nombre que usaban mis compañeros de estudio fue la única vía para reconocer que el alcohólico crónico que me saludaba era precisamente el joven, que en el criterio de todos mis para iguales del bachillerato, considerábamos el de mejores condiciones integrales como ser humano.7 Infinidad de experiencias posteriores ratificaron que esto no solo ocurre con los alcohólicos, pues durante el tratamiento de otros drogadictos, tanto extranjeros como cubanos, pude diferenciar las conductas disociales inherentes a la adicción de las verdaderas personalidades disociales. Las primeras prácticamente universalmente, y las segundas, realmente excepcionales, al menos, entre los drogadictos que buscan ayuda médica.8

IV. Sus efectos dañinos solo se manifestaban en los que se hacían adictos

Este fue posiblemente el más significativo de los errores de apreciación del problema que nos ocupa, pues implicaba el desconocimiento total de lo que expertos internacionales designan con las siglas UDI (Under Drug Influence), y UEI (Under Ethanol Influence), que se refieren a los comportamientos reprobables de sujetos bajo la influencia de sustancias que afectan la conducta, sin tratarse aún de alcohólicos ni adictos a otras drogas.

Existen serios estudios internacionales9 y cubanos demostrativos de que las tragedias vinculadas a los accidentes de tránsito, laborales y hogareños; la violencia física implícita en homicidios, violaciones, secuestros y robos, son mucho más frecuentes en sujetos bajo la influencia de drogas que en drogadictos. El desconocimiento de esta realidad mundial lleva de la mano en muchos medios a cierta permisividad ante la embriaguez alcohólica, sin reconocer que en los medios donde se manifiesta esta actitud comunitaria los problemas relacionados con el alcohol y otras drogas alcanzan cifras estratosféricas (Substance abuse and mental health services administration: office of applied studies. Preliminary stimates from the 1995 National Houschold Survey on Drug Abuse. U.S. Govermment Printing Office. Washington, 1995), (Caballero A. Problemas relacionados con el alcohol: estudio en un área de salud. Tesis doctoral, La Habana, 2001).

Como contrapartida existen países como Israel, donde la población adulta, que consume alcohol en forma no excepcional llega al 95 %, y ostentan sin embargo los menores indicadores de problemas relacionados con dicho tóxico.10 La explicación no es mágica, está en una actitud de absoluta responsabilidad entre el consumo de una substancia legal, que afecta sin embargo el comportamiento cuando el consumo excede a un trago por hora. En dichos medios, la embriaguez es francamente rechazada, pues siguen el modelo cultural alimentario.11

V. Sus perjuicios más trascendentes eran la muerte o las enfermedades corporales

Este criterio es hoy solamente sustentable en lo referente al café y al tabaco, por no afectar la conducta -en sus formas habituales de consumo- y determinar en esencia daños que se reflejan a nivel corporal, sin olvidar que la reducción de la expectativa de vida con el tabaco alcanza los 15 años como promedio, y que la muerte precoz de un padre de familia implica una alta significación humana para él y sus seres queridos.12 En cifras groseras cada cajetilla de cigarros consumida implica un día de vida menos para el usuario y algunas horas para los convivientes. Estas impactantes realidades palidecen, sin embargo, cuando se comparan con las grandes tragedias interpersonales determinadas por el uso irresponsable de sustancias que afectan la conciencia.13

No podemos olvidar que el hombre es una unidad integrada por niveles biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales, y que el orden expuesto expresa la jerarquía relativa de dichos estratos. Cuando una noxa como las drogas que afectan la conducta actúa, lo hace en sentido contrario al expuesto. Por ello, lo primero que se afectan son los más altos valores ético-deontológicos del sujeto incluidos en el concepto de espiritualidad, y por esa vía degradan la responsabilidad, la sensibilidad humana, el altruismo, la compasión, la solidaridad, el honor, la honestidad, la bondad y otras virtudes que comienzan la transformación deteriorante de la personalidad. Después se afectan los intereses y motivaciones estéticas, educacionales, recreativas y científicas, incluidas en el concepto de lo específicamente cultural; y casi de inmediato sucumbe la imagen social por la vía de la afectación del status comunitario, laboral y familiar, y se inicia así la progresiva marginación: subsiguiente afectación psicológica que se explica por sentimientos de culpa, inferioridad, inseguridad, deterioro cognitivo, y con gran frecuencia se facilitará la eclosión de serias afecciones psiquiátricas de mucho peor pronóstico que las que aparecen sin la droga como desencadenante.14

El curso progresivo de la nefasta repercusión se expresa finalmente por la afectación biológica de diferentes órganos, aparatos y sistemas, determinantes de muerte e invalideces permanentes. En nuestra práctica asistencial, mucho antes de que sobrevenga la muerte física, ha ocurrido ya la muerte psicosocial, con la diferencia de que la primera ocurre solo una vez, mientras que la segunda se reitera ante los ojos de los familiares en cada episodio de consumo.

VI. Los daños se producían solamente sobre quiénes las consumían

En nuestra experiencia la casi inmediata refutación de este criterio se produjo mucho antes de saber que cerca de mil millones de personas ajenas al mal uso, abuso o adicción de sustancias que afectan la conducta sufrirían en el transcurso de sus vidas graves consecuencias por el consumo irresponsable de otros.

Casi en mis primeras lecturas sobre la temática de las drogas quedé profundamente impresionado por la imagen -expuesta en un libro clásico- de un niño recién nacido sufriendo las consecuencias de un gravísimo glaucoma congénito, que además de dejarlo ciego de por vida, había protuido sus ojitos fuera de las órbitas. La causa fue el consumo de cocaína por parte de la madre durante el embarazo, y la tragedia sería, además de permanente, doble, pues afectaría también de por vida a la infortunada madre.

En los últimos años ha surgido nuevamente la hipótesis de la blastoforia como mecanismo que, mediante la impregnación del espermatozoide por las drogas, posibilita la inducción de efectos teratogénitos corporales y conductuales, aun en los casos de que sea el padre quien consuma, efecto que en forma muy sorpresiva para quienes consideran al alcohol y la marihuana como drogas inocuas, se plantea sobre todo con dichas substancias.15

Desde luego que el daño sobre otras personas no se limita a la vía transplacentaria o la impregnación de las células germinales, sino a situaciones mucho más frecuentes e igualmente trágicas como la violencia hogareña, la frustación y hostilidad de familiares convivientes, las noches de insomnio de los padres y cónyuges esperando en la angustiosa actitud descrita brillantemente por Roland Romain en la madre de su Juan Cristóbal, que aguardaba en vigilia noche tras noche a su esposo, con la hoy universal incertidumbre de los convivientes de un adicto: ¿cómo vendrá?

Se refiere también al peatón o conductor de otro vehículo que resulta víctima de un chofer "bajo la influencia", que no requiere, ni con mucho, llegar a la franca embriaguez para sus catastróficos efectos como conductor, pues esta muchas veces se expresa más dramáticamente durante la fase de deshibición, cuando el chofer se considera "el mejor conductor del mundo".16 Tampoco puede olvidarse que en algunos países como España, la marihuana comienza a desplazar al alcohol como primera causa de accidentes de tránsito;17 y en otros, el éxtasis es actualmente el determinante del mayor número de accidentes de tránsito en horas de la noche por sus efectos perturbadores sobre la apreciación de las luces y el espacio.19 Por otra parte, las características atípicas de estas afecciones, donde en diferentes etapas puede jugar importante papel la decisión del sujeto, determina un trágico conflicto familiar derivado de la ambivalencia implícita en la relación con alguien a quien habitualmente se ha querido tanto (por sus frecuentes virtudes originales), y la gran hostilidad derivada de su nuevo comportamiento de franco matiz disocial.

Sugiero para los no especializados en la temática realizar ahora un ejercicio de reflexión:

• Ubíquese en la situación humana de la esposa de alguien progresivamente esclavizado con el alcohol u otra droga, y trate de experimentar los sentimientos generados cuando se percata de que la sustancia adictiva va haciendo olvidar aspectos tan importantes como el mantenimiento de su trabajo, sus responsabilidades económicas ante la alimentación y el vestuario de sus hijos, la atención de su familia, o la armonía y tranquilidad hogareña. Piense también qué pueden sentir hacia su hijo los padres ancianos, que al regresar al hogar luego de un mes de ausencia, se percatan de que su descendiente vació totalmente la casa para sufragar su consumo de crack en solo 15 días. ¡Doloroso!, ¿verdad?.

VII. Se trataba de un problema de fácil solución básicamente dependiente de la decisión de abstinencia

Esta es con mucho, la más frecuente apreciación -y a veces profesional en quienes no se especializan en esta materia- que determina extraordinarios conflictos, tanto en el contexto hogareño, como en el de la asistencia por el equipo de salud.

Si comparamos el alcoholismo y otras drogadicciones con otras afecciones como la diabetes, la neumonía, la hipertensión o el cáncer, salta a la vista que la responsabilidad personal en su instalación no puede negarse en las primeras y está ausente en las segundas. Pueden valorarse las muchas veces que los consumidores fueron aconsejados y advertidos del peligro del uso irresponsable de los tóxicos y también de los riesgos del nuevo consumo luego de un tratamiento específico. Pero es indiscutible que, fuera de esas etapas, el resolver una adicción mediante la decisión espontánea sin ayuda profesional, resulta sumamente difícil, aunque no totalmente imposible. La situación se ha explicado así desde el punto de vista del aprendizaje condicionado e instrumental: "Si desde las primeras experiencias con las drogas se manifestaran las catastróficas consecuencias que llegan al cabo del tiempo, no habría reforzador alguno de la conducta de consumo, y por lo tanto, la misma se haría infrecuente y finalmente ausente".

La desgracia está en el reforzamiento implícito en las primeras etapas de contacto con los tóxicos, cuando se determinan los efectos gratificantes reforzadores de un comportamiento al que se suman después -aunque solo cuando se trata de drogas como el tabaco, el alcohol, algunos medicamentos y los opiáceos- componentes biológicos que explican que "el adicto consuma al principio en busca de placer, y después lo haga para evitar el sufrimiento de la abstinencia". No ocurre empero así en los adictos a la marihuana y la cocaína, sustancias que afortunadamente ni son reclamadas por el organismo ni determinan los clásicos síndromes de abstinencia, por sustentarse su búsqueda en mecanismos básicamente psico-socio-culturales.

La más contundente evidencia de la falsedad de mi ingenua apreciación inicial de que el problema se resolvía con la simple decisión de la abstinencia por parte del adicto, es el indiscutible mal pronóstico de estas afecciones, y los esfuerzos colectivos necesarios para la rehabilitación de estos enfermos, así como la aceptación universal de que la más trascendente gestión en el enfrentamiento a las drogas es la promoción de estilos de vida cada vez más sanos, los esfuerzos educativos, los protectivos en grupos de riesgo, y las medidas multisectoriales orientadas a la prevención del consumo irresponsable en las sustancias legales y del primer consumo en las de carácter ilegal, cuya categoría antijurídica se deriva de su mucho más alto poder adictógeno (en frecuencia e intensidad) y de su notable potencialidad para la determinación de la tolerancia, con la implícita necesidad de dosis cada vez mayores, cuyo alto costo conduce inevitablemente a comportamientos delictivos.

VIII. El mecanismo fundamental del consumo es el deseo de evadir conflictos macrosociales, como los derivados del desempleo, la discriminación, la inaccesibilidad a la educación, la salud y similares

Aunque en los medios donde estos factores de riesgo están presentes esas motivaciones juegan indiscutiblemente un papel no despreciable, en nuestra experiencia con pacientes extranjeros y cubanos no es precisamente la evasión a causas macrosociales ni microsociales el mecanismo patogénico más frecuente, pues si bien los factores microsociales (como los consecuentes a hogares fragmentados por divorcio, muerte de progenitores, abandono por parte de los padres, violencia, padres con alcoholismo y otras adicciones), están presentes en alta proporción, muchas veces no actúan como mecanismos típicamente evasivos (pretender olvidar o escapar), sino por la repercusión negativa sobre la personalidad del actual consumidor, y actúan sobre todo por la vía asertiva (pretender aumentar la seguridad personal) y sintomática (pretender disminuir síntomas depresivos o ansiosos).

Consideramos que la patogenia más frecuente en nuestro medio es la sociocultural relacionada con tradiciones, costumbres, influencia de paraiguales, y patrones de consumo reforzados por el contexto caribeño en lo referente al consumo de alcohol; en tanto que la experimentación, la manipulación de más dinero que el recomendable y las actividades vinculadas al sector turístico -sobre todo las de carácter ilegal- representan junto a ciertas tendencias hedónicas los mecanismos más relevantes.

IX. Considerábamos a las drogas, por tanto, como una problemática ajena a nuestro medio socioeconómico

Tan pronto se comienza el estudio de la etiopatogenia de las adicciones a sustancias legales, de prescripción e ilegales se hace evidente la alta ingenuidad de esta concepción, y aun cuando las sustancias ilegales estuvieron prácticamente ausentes en nuestro medio por más de 3 décadas luego del triunfo revolucionario, no cabe duda acerca de que algunas medidas económicas de inevitable aplicación para salvar los logros de nuestro proceso social, como la legalización de la circulación del dólar y el aumento del turismo, incrementaron en cierto grado -como fue previsto- el riesgo de algunos males sociales, donde se contaba el interés del narcotráfico internacional por Cuba como plaza de cierto interés económico.

Por otra parte, un factor de alta significación en este aspecto es que solamente la isla grande de nuestro archipiélago cuenta con 3 700 Km de costas, y si se toman en cuenta los cayos e islotes, la cifra llega a 4 100. Este hecho, unido a la ubicación de nuestro país en el centro de corredores aéreos y marítimos por donde circula el 65 % de las drogas dirigidas a Europa y el 45 % de las que tienen a Estados Unidos como destino final, permite inferir que muchas pacas de drogas lanzadas por las avionetas y no recogidas por las lanchas rápidas de los narcotraficantes, recalan en nuestras costas, lo que determina que el por ciento de dichos reclamos que no sigue los conductos legales establecidos para su incineración, determina, al entrar en el incipiente mercado negro de estos productos, que su precio sea más bajo, con el consecuente mayor acceso para los consumidores.

Aunque estos factores negativos determinantes del fenómeno incipiente de las drogas ilegales representan un factor adverso, es indiscutible que contamos con un Sistema de Salud y una estructura social que posibilita el enfrentamiento decidido y exitoso que hemos consolidado con el Programa Nacional de Enfrentamiento al Mal Uso, Abuso y Dependencia de Sustancias Psicoactivas.

X. Creía que ya había conocido todas las desgracias posibles en la práctica médica

Considero que mi total rechazo actual a este criterio puede utilizarse como la más importante conclusión de los argumentos antes expuestos, que determinaron mi radical transformación actitudinal desde una ingenua indiferencia, hasta la más reflexiva involucración en el enfrentamiento al alcoholismo y otras drogadicciones, por ser las más grandes tragedias que he conocido como profesional y como persona, quizás solamente comparables en significado humano, con las guerras, las hambrunas y la miseria extrema.

Summary

With the objective of explaining his complete rejection to the naive conceptions about drugs that explained his initial underestimations and professional indifference toward alcohol consumption and other addictions during his first 10 years of medical practice, the authors makes reflections on some of his personal experience and adquired knowledge duing his last 30 working years as head of a teaching service specialized on addictions. He takes as a basis the possibility that maybe other physicians and technicians of the health team might have conceptions similar to those that he had before and in some way, he could help to change them by explaining these persons his own experience in this regard. He also attempts to transfer the family physician in a colloquial and accesible language the information (and some basic bibliography) that may be useful for his/her important educational actions at community level oriented to health care, the promotion of healthy lifestyles and the prevention of alcohol and other drug consumption whose human significance is considered to be comparable to war, hunger and extreme misery effects.

Key words: Substance abuse detection; substance-related disorders.

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Recibido: 15 de julio de 2003. Aprobado: 8 de diciembre de 2003.
Dr. Ricardo González Menéndez. Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". Avenida Universidad y 27 de Noviembre, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Psiquiatra. Jefe del Servicio Docente Especializado en Adicciones del Hospital Psiquiátrico de La Habana. Profesor Titular y Principal de Psiquiatría de la Facultad Universitaria "Calixto García".