ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

 

Estudio preliminar de pacientes con diagnóstico de osteoartritis en servicio de atención ambulatoria del Centro de Reumatología

 

Preliminary study of patients with diagnostic of Osteoarthritis in service of attention ambulatory of the Rheumatology Center

 

 

Liliams Rigñack Ramírez ^I,  Leandro A Brizuela Arias ^II,  Gil Alberto Reyes Llerena ^III, VGuibert Toledano ^VI, Zoila Marlene Hernández Cuellar X^V

^I MSc. Especialista de1er grado en Medicina General Integral.  Facultad de Ciencia Médicas  10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
^II Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Especialista de1er grado en Reumatología. Facultad de Ciencia Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.
^III Dr. C. Especialista de1er en Medicina interna y 2do  grado en Reumatología.  Profesor Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas,. Facultad de Ciencia Médicas  Victoria de Girón. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.
^VI Dra. C.  Especialista de 2do grado en Reumatología. Profesora Titular. Centro de Reumatología. Facultad de Ciencia Médicas 10 deOctubre. Universidad deCiencias Médicas de La Habana. Cuba.
^V MSc., Especialista de1er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er grado en Reumatología. Profesora auxiliar. Facultad de Ciencia Médicas  10de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

La osteoartritis o artrosis es una condición de distribución mundial y su prevalencia aumenta de forma geométrica con la edad. Al cierre del 2005 estaba afectando a 27 millones de adultos en los Estados Unidos. Se realiza un estudio preliminar, epidemiológico, prospectivo, basado en pacientes, que de modo consecutivo, acudieron al servicio de atención ambulatoria del Centro de Reumatología, Habana,  enel periodo de un año (noviembre 2012 - noviembre 2013). El objetivo de la investigación fue caracterizar el comportamiento de algunos datos epidemiológicos en pacientes atendidos en atención ambulatoria en el periodo de un año, a saber: forma clínica de presentación de acuerdo a la clasificación de la osteoartritis, frecuencia de articulaciones más afectadas, frecuencia delpatrón radiológico grado 4 de kellgren y Lawrence según articulación y tipo de osteoartritis y obesidad, como comorbilidad asociada. Resultados: fueron incluidos 202 pacientes. Las articulaciones más afectadas fueron: rodilla;83 (41 %), columna cervical 79 (39 %). El grado radiológico 4 de kellgren y Lawrence se halló en 21 casos (10.3 %), con mayor frecuencia en la osteoartritis primaria y en articulación. de rodilla. La obesidad se constató en 55 pacientes conosteoartritis;27.2 %. Conclusiones: La osteoartritis aumenta su frecuencia en las etapas más avanzadas de la vida. Hubo franco predominio de la osteoartritis primaria. Las articulaciones que con más frecuencia se afectaron fueron: rodillasy columna cervical, con predominio enel sexo femenino. El grado 4 radiológico de kellgren y Lawrence prevaleció en la artrosis primaria y rodilla.

Palabras clave: osteoartritis, artrosis, enfermedad degenerativa.

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ABSTRACT

Osteoarthritis is a condition found worldwide, and it is strongly associated with aging, affecting 27 millio n adults in the United Statesin 2005. The aim of this study was made an epidemiological description in patients with diagnostic of osteoarthritis, namely; osteoarthritis classification, frequency of the more affecting joints, advanced radiographic grade according to affected joints and osteoarthritis classification, and obesity as associated co- morbidity. Results: the principal affected joints were: knee, 83; 41 % and cervical spine 79; 39 %. Primary osteoarthritis was more prevalent. The radiographic grade 4 Kellgren and Lawrence was found in 21 patients, 10.3 %, more frequently in primary osteoarthritis and knee. Obesity was present 27.2% patients with osteoarthritis. Conclusions: OA increases with aging. Primary osteoarthritis was predominant. Knee and cervical spine were the most affecting joints, mainly in female. The radiographic grade 4 was prevalent in primary osteoarthritis and knee.

Keywords: osteoarthritis, arthrosis, degenerative diseases.

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INTRODUCCIÓN

La osteoartritis (OA) o artrosis constituye la enfermedad articular más frecuente entre la población adulta, siendo, en la actualidad, un problema importante de salud pública. La prevalencia dela misma aumenta de forma geométrica conla edad,^1-3  y por citar ejemplos, en la población española se ha estimado en un 43 %, con diferencias importantes entre sexos; 24.9 % para hombres y 52.3 % para las mujeres.⁴   No se debe olvidar que los estudios epidemiológicos sobre esta entidad, presentan variaciones metodológicas importantes según el criterio utilizado para el diagnóstico.^5,6

Se insiste en que la OA es una condición de distribución mundial asociada fuertemente con la edad. Al cierre del 2005 estaba afectando a 27 millones de adultos en los Estados Unidos.²

Se trata de una patología degenerativa de las articulaciones que secaracteriza por la degradación del cartílago articular hialino, porsu lenta progresión, y por insuficiencia de los procesos de reparación del cartílago. Lo anterior trae como resultado la degradación dela matriz extracelular (MEC), muerte de los condrocitos y la pérdida total de la integridad del cartílago.⁷

Esta enfermedad representa el 30 % de las visitas en consulta de Reumatología.⁸ A partir de una revisión realizada en virtud del proyecto de epidemiología de Rochester, en el que se identificaron a todos los residentes del condado de Olmsted, se observó que la prevalencia deOA junto a otras afecciones articulares fue 33.6 %.⁹

La OA puede estar representada por episodios intratables de dolor, inflamación articular y rigidez, limitación del rango de movimiento y trastorno en la fuerza muscular, sin olvidar que la cronicidad de este proceso puede conducir a distress emocional y depresión.¹⁰ Esta entidad puede interferir severamente con la función de los músculos extensores de la rodilla   yen los casos de largo tiempo de duración se  ha observado atrofia de ambos tipos de fibras interfiriendo conla calidad de vida de los enfermos.¹¹

El estudio COPCORD realizado en Cuba, constituyó una iniciativa de la Liga Americana contra el Reumatismo (ILAR) y laOrganización Mundial de la Salud (OMS) para la aplicación de un instrumento de carácter epidemiológico en todos los países que quisieran participar. Dicha investigación fue concebida para el pesquisaje de afecciones músculo- esqueléticas en áreas urbanas y rurales. Escalante y colaboradores, en1994, concluyeron losestudios COPCORD iniciales,  en Brasil, Chile y México.¹²   En este sentido, Cuba nofue la excepción,  y en el periodo de febrero del2002 a noviembre del  2003,  se  llevan  a  cabo  2  estudios en  áreas rurales  y  2  en  la  ciudad  Habana.  La  prevalencia  de  OA obtenida  fue de 20,4 %.^13,14    Una prevalencia superior a esta última fue encontrada por Moghimi y colaboradores ensu estudio COPCORD en Irán.¹⁵

Hoy día se sabe que la prevalencia y características de la OA en Latinoamérica seconocen parcialmente. Los estudios llevados a cabo de acuerdo al protocolo COPCORD han mostrado  que  la  prevalencia  de  la  OA  en  dos  estudios realizados en México es 2.3 %,¹⁶ y 10.5 %,¹⁷ en Guatemala 2.8 %,¹⁸  en Brasil 4.1 %,¹⁹  y   Perú 14.4 %.²⁰  Estas diferencias pueden deberse a las diferencias étnicas, o a los diseños metodológicos, a los factores demográficos propios de cada país.⁵

Más  del  80  %  de  los  mayores  de  55  años  tienen  OA radiológica, pero sólo entre 10 % al 20 % manifestará alguna limitación en sus actividades debido a estapatología.²¹

 

OBJETIVO

Caracterizar el comportamiento dealgunos datos epidemiológicos  en  pacientes  atendidos  en  atención ambulatoria en el periodo de un año, a saber: forma clínica de presentación de acuerdo a la clasificación de la OA en primaria y  secundaria,  frecuencia  de  articulaciones  más  afectadas, frecuencia del patrón radiológico grado 4 de kellgren y Lawrence (K y L) según articulación y tipo de OA y obesidad como comorbilidad asociada.

 

MÉTODO

Se   realiza   un   estudio   preliminar,   prospectivo-descriptivo basado en aquellos pacientes, que de modo consecutivo, acudieron al servicio de atención ambulatoria delCentro de Reumatología (CR), Habana,  en el periodo de un año (noviembre 2012 - noviembre 2013). En esta investigación, la inclusión de los pacientes con diagnóstico de OA se realizó de acuerdo a los criterios de clasificación del ACR para dicha enfermedad.^22,23 Fueron excluidos aquellos casos con las siguientes sospechas diagnósticas o confirmación de: condrocalcinosis familiar, displasias espondiloepifisiarias, condrodisplasias, síndrome de Stickler, síndrome de Kniest, displasias epifisiarias múltiples, osteocondrodisplasias, enfermedad inflamatoria articular comprobada, sospecha o antecedente de neoplasia, historia de traumatismo o cirugía en manos y/o rodillae inyección intraarticular reciente.

La clasificación dela enfermedad se realizó de la siguiente forma: primaria y secundaria, considerando como OA primaria aquella donde no existe una causa  o enfermedad de base. Se consideró OA secundaria a aquella que coincide, en un mismo paciente, con una enfermedad subyacente,²⁴ produciendo cambios clínicos y radiológicos similares a la OA primaria.

En cuanto al grado de compromiso radiológico, se efectuó tomando en consideración la clasificación de K y L:²⁵

0:   Ausencia de osteofitos, estrechamientos o quistes

1:   Dudosa: Osteofitos solamente

2:   Mínima:   Osteofitos   pequeños,   estrechamiento   de   la interlínea moderado, puede haber quistes y  esclerosis

3:   Moderada:  Osteofitos  claros  de  tamaño  moderado  y estrechamiento de la interlínea

4:   Severa:   Osteofitos   grandes   y   estrechamiento   de   la interlínea grave.

Cada radiografía se realizó de forma bilateral, siendo  evaluada por un especialista en radiología experimentado.

La  OA  articular  sintomática  y  radiográfica  fue  definida atendiendo a los siguientes datos: presencia de síntomas de sensibilidad, dolor, o rigidez ≥ 1 día durante el mes anterior a condos inter.-observadores fidedignos.

La obesidadse determinó atendiendo a los siguientes parámetros: peso; según resultado obtenido en la pesa, talla; según resultado obtenido en el tallímetro, índice de masa corporal; según fórmula validada internacionalmente: IMC= peso (Kg)/talla (m²). Se consideró a la persona obesa a partir del grado  I:  rango  normal  18.5-24.9,  sobrepeso  25-29.9, obesidad Grado I: 30-34.9, obesidad Grado II: 35-39.⁹, obesidad Grado III: ≥40.

 

RESULTADOS

El presente estudio está constituido por202 pacientes con diagnóstico de OA, con predominio delsexo femenino 163 casos; 80.6 %. Hubo 39 varones; 19.3%. El mayor número de pacientes estuvo comprendido entre los 38 a 59 años de edad, 93 (46 %). Tenían 60 ó más años de edad 109 casos (53.9 %). De  acuerdo  a  la  clasificación  de  la  OA  en  primaria  y secundaria  se  observó  un   mayor  número  de casos  con diagnóstico de OA primaria; 145; 71.7 %, frente a lospacientes con artrosis secundaria, 57; 28.2 %. [Gráfico 1]

Las articulaciones más afectadas fueron: rodillas 83 (41 %), columna cervical 79 (39 %), columna lumbar 64 (31.6 %), manos 54 (26.7 %) y caderas 33 (16.3 %). [Tabla 1]

De los 202 pacientes con diagnóstico de OA, 21 casos (10.3 %),presentaron  OA radiológica severa (grado 4). Entre estos 21  enfermos,  las  áreas articulares  se  comportaron  de  la siguiente  forma:  rodilla  10  pacientes  (47.6  %),  columna cervical 4 pacientes (19%), caderas 4 casos (19%) y manos 3 pacientes (14.2%). [Tabla 2]

Todo lo referido anteriormente predominó en pacientes con OA primaria al compararse con la OA secundaria, a saber, rodilla; 80 % frente  20%, columna cervical; 75 % frente 25 % respectivamente.  En  manos  todos  los  pacientes correspondieron a la OA primaria (75 %).

Del total de casos de la serie con diagnóstico de OA, 55 enfermos, 27.2 %, fueron clasificados como obesos.

 

DISCUSIÓN

Aun cuando el análisis de los datos demográficos no forman parte de los objetivos de esta investigación, debemos comentar que  hubo  un  predominio del  sexo  femenino,  lo  cual  ha resultado ser lo más frecuentemente reportado por otros estudios.^7,8,26,27 En la población española se han encontrado diferencias  importantes  entre  sexos.  Se  ha  reportado predominio marcado en cuanto a la presencia de artrosis, en el sexo femenino, 52,3 % con relación al masculino, 24,9 %.⁴

En el presente estudio, de 202 pacientes con diagnóstico de OA,80.6 % correspondió al sexo femenino y 19.3 % al masculino. Parece ser que muchas de las alteraciones locales que ocurren en el medio articular son más prominentes en mujeres,  por  estar  vinculados  a  los  cambios  hormonales propios de la etapa postmenopáusica.²⁸ Por otro lado, ha sido reportado que la OA de rodilla produce considerable discapacidad funcional y dolor, especialmente en mujeres.²9

Cuando estas pacientes son comparadas con mujeres sanas, las que padecen OA de rodilla reciben un impacto individual y colectivo de carácter socio-económico,³⁰ y de gran envergadura.³¹

La presencia  de la OA aumenta de forma geométrica con la edad.  A partir de los 65 años, 1 de cada 2 personas presenta algún tipo de reumatismo, probablemente por su alta prevalencia y discapacidad asociada.^5,32

Se estima que el incremento de la enfermedad con los años deba aumentar por la existencia, cada vez más, de un mayor número de personas adultas que alcanzan la longevidad.³³

Del mismo modo, estosuele ser válido para la afectación particular de determinadas articulaciones. Se ha reportado que la misma se asocia con dolor y discapacidad funcional, principalmente en mujeres.¹⁷

De  acuerdo  a  la  clasificación  de  la  OA  en  primaria  y secundaria se observó un mayor número de casos con diagnóstico de OA primaria; 145; 71.7 %, frente a los pacientes con artrosis secundaria, 57; 28.2 %.

Dentro de las personas con diagnóstico de artritis realizado por un especialista, 37 % tuvo OA, de ellos, 70 % experimentó dolor en la articulación de la rodilla.³³

Estudios prospectivos han señalado un predominio en la frecuencia de OA de rodillasy manos.³⁴ De cualquier modo, la prevalencia de la artrosis de rodilla suele variar en dependencia delas definiciones de OA radiológica, de la definición de dolor adoptada por los grupos de investigadores y de la población objeto de estudio. En el presente estudio, fue la rodilla la articulación más afectada, 83 casos (41 %).

Cerca del 13 % de las mujeres y 10 % de los hombres de 60 y másaños de edad, suelen tener OA de rodilla sintomática. La proporción de personas afectadas por esta, puede incrementarse debido al envejecimiento poblacional y  a la tasa de obesidado sobrepeso en la población general.³⁵

El estudio de la OA de rodilla es muy importante, no sólo por sualta prevalencia al compararse con otros tipos de artrosis, sino también, porpresentarse en grupos de edades tempranas, especialmente, en el grupo de mujeres jóvenes obesas.^27,36

Además, su estudio se complica  si tenemos en cuenta que su existencia varía de acuerdo a su magnitud, es decir, la prevalencia de la OA de rodillamoderada-severa cambia de 3.7 % en condiciones basales, a, 26.7 % once años mástarde en las visitas  de  seguimiento.  Las  mujeres  que  se encuentran  en etapas media de la vida, expresan una OA de rodilla de moderada a severa.³⁰

La afectación por OA de rodilla no se circunscribe solamente al cartílago articular, sino que es considerada una entidad crónica  de  toda  la  articulación,  incluyendo  meniscos, ligamentos y músculos periarticulares, lo cual se genera a partir demúltiples mecanismos patofisiológicos.³⁷

Vale la pena comentar que es la rodilla la articulación que con másfrecuencia se afecta por OA en otros, no pocos estudios.

La prevalencia deesta afección varía entre 1.4 % en zona urbana de Filipinas,³⁸   y 19.% en zona rural de Iran,³⁹ pero si la vemos de forma estandarizada de acuerdo a la edad, entonces es 1770 por cada 100000 hombres y, 2693 por 100 000 mujeres.⁴⁰

Un estudio reciente, multicéntrico,  realizado con pacientes cuyo dolor por OA de rodilla seinició antes de los 65 años de edad mostró que, la severidad dela OA de rodilla estaba entre ligera a moderada, con un patrón similar al de los pacientes que acudían a las unidades de atención primaria, o sea, no eran valorados, en su totalidad, por un especialista en reumatología,^5,41,42    realidad  ésta  muy  diferente  a   nuestro medio, donde estos casos, en su mayoría, son remitidos y valorados por el reumatólogo.³²

La OA de rodillaes una enfermedad que puede iniciarse a través de varios mecanismos los que, finalmente, conducen no sólo al dolor sino también a la pérdida dela función y alteraciones en el cartílago articular. Dos de estos, son los mecanismos biológicos y estructurales, no obstante, las alteraciones mecánicas juegan un papel muy importante en esta afección. Se trata de tener en cuenta que los cambios en la deambulación asociados con la edad, obesidad previa y  lesión del cartílago, suelen ocurrir antes del desarrollo de los síntomas deOA. Por otro lado, los cambios biológicos que ocurren en las  etapas  tempranas  de  la  enfermedad  provocan modificaciones adaptativas de la deambulación, incrementando la progresión de la OA.⁴³

Tal vez, lo anterior explique el difícil manejo y recuperación de  muchos  de  los  casos  que  son  atendidos  en  la  práctica clínica.

En el presente estudio, la columna cervical fue la segunda área articular más frecuentemente afectada por artrosis. La OA de columna cervical estuvo presente en 79 pacientes (39 %) del total de esta serie.

Al revisar el tema nos percatamos que, en general,  laOA de columna vertebral suele involucrar a lasarticulaciones facetarías, conocidas también como articulaciones zygapofisiarias. A este nivel, en su parte posterior, se encuentran las verdaderas articulaciones sinoviales. La OA  de la articulación facetaría  (OA AF) está vinculada, íntimamente, a laenfermedad degenerativa del disco, la cual afecta a estructuras de la parte anterior de la columna vertebral.

De manera, que hoy día se piensa que tanto la OA AF como la enfermedad degenerativa del disco intervertebral, constituyen causa común de dolor en columna lumbar y cervical.^6,44

Los cambios degenerativos del disco intervertebral pueden comenzar  en  etapas  tempranas.  En  este  punto,  Li  J.  y colaboradores, a partir   de una población de donantes de órganos, encontraron fibrilación y degeneración del cartílago articular en personas de 15 años de edad.⁴⁵

No  hallamos,  prácticamente, ningún  estudio  que  haya estudiado la OA AF en ninguna otra área de la columna vertebral, pero sí encontramos una investigación basada en la comunidad, en adultos de Norteamérica, conOA AF de columna cervical. En esta, la OA AF,  según escala de K y L, en condiciones basales, fue ≥2,la proporción global de progresión radiológica fue de 8 casos por cada 100 personas- por año observado.⁴⁶

Este enfoque anátomo-funcional de la OA cervical resulta atractivo y digno de tomarse en consideración para estudios futuros.

A modo de dato curioso, en los estudios de factores de riesgo para el desarrollo de OA  cervical, con la utilización dela radiografía simple, la edad estuvo asociada con esta y con su progresión.⁴⁶

Se ha publicado acerca de la disociación entre la clínica de OA en cualquier localización articular y los elementos radiológicos.^3,47

Los  criterios  radiológicos  tienden  a  sobreestimar  la enfermedad, y la combinación diagnóstica más utilizada ha sido la asociación de estos con los hallazgos clínicos.⁴  En el caso de la OA derodilla, el dolor no es un marcador preciso de compromiso radiológico. Similarmente, loscambios radiológicos constituyen una guía imprecisa de la verdadera existencia de la OA de rodilla y posible discapacidad. Ambas asociaciones estánafectadas por la definición de dolor que se utilice y la naturaleza del grupo en estudio.^22,27

En el presente estudio, de los 202 pacientes condiagnóstico de OA, 10.3 %, 21 casos, presentaron OA radiológica severa (grado 4), y dentro de este grupo, predominó la rodilla con 10 pacientes (47.6 %), seguida de la columna cervical con 4 casos (19 %).

Prevalencias diferentes de OA radiológica han sido reportadas. Esto puede deberse, tal vez, a las variaciones de criterios diagnósticos utilizados por los diferentes autores, o por las diferencias genéticas, medioambientales o ambas.⁴⁸ La prevalencia de la OA radiológica ligera y severa, de acuerdo a los criterios de K y L   se incrementa estrechamente con la edad, e igualmente se ha reportado asociada a la afectación de columna cervical.⁴⁸

A continuación nos referiremos a laobesidad como un importante factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la OA.

La  obesidad  constituye  una  comorbilidad  comúnmente asociada con discapacidad en pacientes con OA,^49,50  y en el caso de la OA de rodilla, está afectando a 1 por cada 10 adultos en Estados Unidos, con mayor prevalencia en mujeres y agravada por el sobrepeso.⁵¹

Recientemente, el paradigma de que la obesidad predispone a cambios degenerativos debido a la existencia de carga mecánica, ha conllevado al análisis de que los factores metabólicos, adipokinas, están involucrados también en la patofisiología  de  la  OA  de  manos  específicamente.     La ausencia de asociación entre la OA de manos y obesidad ha sido reflejada en otras investigaciones.⁵² Ha sido estimado que dichas articulaciones constituyen un  blanco  ideal  para investigar el rol de la adipokinas en los cambios degenerativos a este nivel, precisamente por no constituirarticulaciones de carga.⁵²

Sorprendentemente, se  ha  postulado  que  tanto  la  obesidad como el sobrepeso contribuyen a la OA de manos debido al papel y efecto sistémico pro-inflamatorio y degenerativo de las adipokinas antes mencionadas, las que son secretadas por el tejido adiposo.⁵³    Más aún, estudios experimentales recientes confirman el  rol  crítico de estas sustancias, en  especial un nuevo miembro de estas.⁵⁴

La OA inducida por la obesidad está, en la actualidad, incluida dentro de un gran fenotipo: ¨el GA metabólico¨, a partir de la asociación de la OA con varios parámetros del síndrome metabólico, que además incluye a la diabetes tipo2.⁵³

Con  relación  a   la   obesidad  y  a   partir  del   estudio   de Framingham en América,  tanto la OA de rodilla como la de cadera han sido vinculada, consistentemente conel sobrepeso, primordialmente la rodilla.

Un estudio de cohorte basado en población Filipina mostró que la proporción de casos clasificados como obesos era superior a la reportada en la literatura.³⁴

En la presente investigación, el total de casos de la serie con diagnóstico de OA, 55 enfermos, 27.2 %, fueron clasificados como obesos.

Han sido identificados y publicados factores de riesgo locales y sistémicos en la OA y dentro de estos, la obesidad junto a los trastornos articulares constituyen fuertes factores de riesgo modificables con sustancial impacto en la población.⁵⁵

No cabe dudas que en esta entidad hay muchos detalles por investigar. Valdría la pena el estudio de los factores de riesgo, clasificar mucho mejor la obesidad como co-morbilidad asociada, indagar por los cambios degenerativos asociados con

la profesión o tipo de labor,⁵⁶  e incluir los defectos de alineación articular,⁵⁷ entre otros.

 

CONCLUSIONES

La OA aumenta su frecuencia en las etapas más avanzadas de la  vida.  Hubo  predominio  de  la  OA  primaria.  Las articulaciones que con más frecuencia se afectaron fueron: rodillas y columna cervical.  El grado 4 radiológico de K y L prevaleció, en cuanto a localización, en rodilla y columna cervical  y  en  la  OA  primaria.  En  general,  la  obesidad constituyó una comorbilidadfrecuente en esta serie.

 

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Los autores refieren no presentar conflicto de intereses.

Recibido: 10 de noviembre de 2013
Aprobado: 9 de diciembre de 2013

 

Contacto para correspondencia: Dra. Marlene Guibert Toledano. E-mail:  [e-mail]
Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Calzada de 10 de Octubre No 122, esquina Agua Dulce. Cerro. La Habana, Cuba.