Introducción
El parto pretérmino es el principal problema obstétrico en la actualidad llegando a afectar entre el cinco y el doce por ciento de todos los nacimientos. Uno de los desafíos más importantes de la neonatología en los últimos años es el manejo integral del recién nacido (RN) de muy bajo peso. Actualmente se reconoce que aproximadamente entre el 8 y 10% de los niños nacen prematuros y esta cifra va en aumento.1,2
Cada año nacen en el mundo unos 15 millones de bebés prematuros, es decir, más de uno en 10 nacimientos y aproximadamente un millón de ellos mueren cada año debido a complicaciones en el parto. La prematuridad es la primera causa de mortalidad en los niños menores de cinco años, es una realidad dramática pues en casi todos los países que disponen de datos fiables al respecto, las tasas de nacimientos prematuros están aumentando.3
Las complicaciones de la prematuridad son las razones subyacentes de la mayor tasa de mortalidad infantil y la morbilidad en los RN prematuros en comparación con los RN nacidos a término. El riesgo de complicaciones aumenta a menor edad gestacional. Por lo tanto, los RN que son extremadamente prematuros, nacidos en o antes de las 26 semanas de gestación, tienen la tasa de mortalidad más alta (mayor al 50 por ciento) y, si sobreviven, están en mayor riesgo de deterioro grave, de hecho, muchos de los bebés prematuros que sobreviven sufren algún tipo de discapacidad de por vida, en particular, discapacidades relacionadas con el aprendizaje y problemas visuales y auditivos.3,4
En las estadísticas mundiales se reporta que 1 de cada 10 recién nacido (RN) bajo peso son RN extremadamente bajo peso (RNEBP) y este grupo constituye del 20 al 50 % de todos los niños que fallecen antes del año de vida, junto con las secuelas que sobrevienen, en especial las neurológicas.5
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto pretérmino como aquel que acontece antes de las 37 semanas completas o 259 días desde la fecha de última regla. En España, los partos pretérminos suponen un 7% del total de partos. A nivel mundial, representan alrededor del 75% de mortalidad perinatal y un 50% de morbilidad neurológica a largo plazo. La mayoría de partos prematuros ocurren de forma espontánea y a menudo no se identifica la causa.6
Al respecto, la neonatología encamina sus esfuerzos desde hace años a la atención tanto a los recién nacidos pretérmino (RNPT) como a los de muy bajo peso al nacer. En cuanto a los primeros se plantea que la prematuridad constituye el problema principal de la perinatología contemporánea, tiene una incidencia mundial de 11,1 %, así como diferencias geográficas importantes, que varían entre 5 % en países desarrollados y 18 % en los más pobres; mientras que los segundos, son los nacidos con un peso inferior a los 1 500 g y representan entre 1 y 1,5 % del total de los nacimientos a nivel mundial, aunque durante los primeros 15 años del siglo XXI en Cuba se registraron cifras próximas a 0,5 % del total de nacidos vivos.7
La prematuridad es definida por la edad gestacional del recién nacido, previamente, se denominaba prematuro a cualquier recién nacido que pesara < 2,5 kg. Aunque los recién nacidos prematuros tienden a ser pequeños, esta definición basada en el peso es incorrecta, porque muchos recién nacidos que pesan < 2,5 kg son maduros o postérmino y posmaduros y pequeños para la edad gestacional; su aspecto y sus problemas son diferentes.8Aproximadamente el 10% de los bebés prematuros nacen entre las 28 y las 32 semanas de gestación y en los países de bajos ingresos más de la mitad de ellos morirán, pero muchos podrían salvarse con una atención acertada.
El alto riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal que se incrementa cuando el recién nacido tiene menor peso y menor edad gestacional implica proporcionarle atención especial. Los neonatos pretérmino, con bajo peso, cursan con múltiples problemas que se inician desde la etapa perinatal, luego durante la infancia e incluso hasta la edad adulta; padecen más infecciones respiratorias y diarreicas que los prematuros de peso normal y discapacidades que van desde leves a graves, como: impedimentos físicos y mentales, limitaciones para la adaptación social debidas a alteraciones como la agresividad desafiante o de conducta.9-11
La atención al recién nacido pretérmino bajo peso requiere cada día estudio y capacitación al personal médico y de enfermería para obtener una mejor calidad de vida por lo que pone en alto la praxis de enfermería como el pilar fundamental en la supervivencia de los recién nacidos sea cual sea su enfermedad.12
La calidad del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el cual se define como la aplicación del método científico a la asistencia, permitiendo a los profesionales de la enfermería prestar los cuidados adecuados al paciente de forma estructurada, lógica y sistemática.13Es un componente esencial e integrador a tener en cuenta para la supervivencia de estos niños.
Por lo que se evidencia el siguiente problema científico: insuficiente conocimiento en relación con la efectividad del PAE en el logro de una mayor supervivencia del recién nacido bajo peso menor de 1500 gr.
En nuestra provincia el índice de bajo peso es de 5,2%. En la maternidad del Hospital Carlos Manuel de Céspedes el índice de bajo peso se muestra en un 5,8%, indicador que aporta morbilidad y mortalidad.
Lo expresado sirve de motivación para el desarrollo del presente estudio, contribuye al conocimiento de la magnitud del problema y a la búsqueda de soluciones que permitan minimizar las complicaciones y secuelas que afectarán la supervivencia, calidad de vida y posteriormente esfera psicológica, social e intelectual, del recién nacido con peso insuficiente. De aquí se define como objetivo evaluar los cuidados de enfermería especializados mediante la aplicación del PAE en los recién nacidos bajo peso menor de 1500 gramos.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional. Para la realización de este trabajo se revisaron las historias clínicas de RNPT menores de 1500 g, atendidos en servicio de neonatología prematuro cerrado del Hospital Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo, de 12 de enero 2016 a 30 de marzo de 2018, así como los registros del servicio y cruce de información con los datos de la oficina de estadística y epidemiología del hospital. Se aplicó el PAE, en sus diferentes etapas interrelacionadas: diagnóstico de enfermería, expectativas y acciones de enfermería en el plan de cuidado, teniendo en cuenta las indicaciones del protocolo para la atención al recién nacido de muy bajo peso.
El universo estuvo compuesto por 532 recién nacidos bajo peso, con edad gestacional de menos de 37semanas (pretérmino), con peso entre 800 g y 1500 g (muy bajo peso) y de ellos se seleccionó una muestra de 53 recién nacidos muy bajo peso que cumplieron con los criterios de inclusión.
Para minimizar el sesgo de selección se incorporaron al estudio casos incidentes, es decir, que tengan el evento de interés y una correcta definición de los casos a estudiar.
Además, el sesgo de clasificación, se redujo al consignar solo a aquellos que presentan los criterios de inclusión.
Operacionalización de las variables
Sexo: (masculino / femenino).
Edad gestacional: menos de 30 semanas, 31 a 32 semanas, 33 a 34 semanas, 35 a 36 semanas.
Peso: menor de 1000-1249 gr, 1250-1499 gr y 1500gr.
Estadía: menor o igual a 14 días, de 15-28 días, 29 o más días
Tiempo de ventilación mecánica: menor o igual a 24 horas, 48 horas, mayor de 72 horas
Complicaciones: enfermedad de la membrana hialina, bronconeumonía connatal, edema pulmonar, fallecimiento.
Para darle salida al objetivo se procedió a la aplicación del (PAE) desarrollando sus diferentes etapas para trazar diagnóstico, expectativas y acciones de enfermería especificas al recién nacido bajo peso menor de 1500 g.
Resultados
En la tabla 1 se muestra los datos arrojados en la investigación. Los menores de 30 semanas presentan una morbilidad y mortalidad en 20 (37,7 %) vivos y 3 (5.7 %) fallecidos, seguido de 33-34 semanas 13 (24,5 %) vivos sin fallecidos lo que nos evidencia que a medida que aumenta la edad gestacional disminuye el riesgo. El sexo masculino predominó en 33 (62,3 %), en el 66 % del total de los neonatos y el 3,8 % de los fallecidos, mientras que el femenino aportó 34 % del total y 1,9% de los fallecidos, con una representación mayor del número total de neonatos y de fallecidos en el sexo masculino, el cual aumenta el riesgo.
Al analizar el comportamiento del peso por grupos, se evidenció que el peso entre 1250 g -1499 g representa el mayor índice de sobrevida con 25 (47,2 %) mientras que los menores 1000 g- 1249 g representan 2 (3,8%) fallecidos lo que evidencia que a medida que aumenta el peso disminuye el riesgo.
A medida que aumenta la estadía aumenta el riesgo, mayor es el riesgo intrahospitalario, la estadía entre 15-28 días se encontraron 25 (47,2 %) con 2(3,8 %) fallecidos seguida de la estadía más de 29 días con 18(34,0%) con 1(1,9%).El 47,1% no requirió ventilación mecánica y la mayor mortalidad se mostró en tiempo de ventilación superior a 72 horas 2(3,8%).
Las complicaciones respiratorias fueron las más frecuentes 31(58,5%) aportando mayor mortalidad 2(3,8%).
Los diagnósticos fueron evaluados de bien en su totalidad 50 (94,3 %) en los neonatos vivos y 3 (5,7 %) fallecidos representando 53 (100 %). Las expectativas alcanzadas en 48 (90,6 %), y no alcanzadas en 2 (3,8 %) con 1(1,9%) fallecidos.
La tabla 2 muestra la calidad de las acciones de enfermería en relación con la supervivencia. Las acciones se evaluaron de bien en 49 (92, 5 %), se encontró una asociación estadísticamente significativa entre las acciones definidas en el PAE y la supervivencia de los neonatos (p= 0,035).
Discusión
Al observar la variable edad gestacional la investigación arrojó que a menor edad gestacional mayor será el riesgo de presentar complicaciones, secuelas y mayor probabilidad de muerte, mientras que a mayor edad gestacional menos riesgo de aparición de complicaciones y riesgos; por otro lado. Matos, et al, refiere en su estudio que las diferencias entre supervivencia y calidad de vida resultante, van en relación a cuanto menor es la edad gestacional al nacer, mayor probabilidad de desarrollar secuelas permanentes y de discapacidad se aprecian en el crecimiento y desarrollo. 14,15
La variable peso al nacer es uno de los factores que interviene negativamente en la supervivencia y calidad de vida de estos neonatos, su recuperación es lenta, lo hacen más propenso a infecciones intrahospitalarias cuya gravedad depende principalmente del agente etiológico y de la edad gestacional del RN prematuro, (a menor edad gestacional menor respuesta inmune). Soriano Faura et al, aportan que el seguimiento de los recién nacidos de menos 1500 gr y menor de 32 semanas tiene como finalidad el apoyo a los padres, facilitar actitudes de salud positivas en los niños y detectar precozmente los problemas de salud que pueden afectar el crecimiento y desarrollo.16
Predominaron los recién nacidos del sexo masculino, no concordando con el resultado que obtuvo, Pérez González JA, et al en su investigación con un 54% de neonatos femeninos menores de 1500 gramos.17
Existe una estrecha interrelación entre las variables de edad gestacional, el peso y la estadía hospitalaria, ya que entre menor edad gestacional, menor peso y mayor estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), el recién nacido está expuesto a mayores riesgos de infección, procedimientos invasivos, que comprometen la vida.5El siguiente reto es evitar las infecciones intrahospitalarias que pueden dar lugar a sepsis, con o sin compromiso gastrointestinal, (enterocolitis necrotizante) o con o sin compromiso neurológico (meningoencefalitis).18
La ventilación mecánica es considerada como uno de los procederes más invasivo y doloroso en el neonato, la prolongación de está después de las 72horas se asocia a mayores riesgos de enfermedades respiratorias y por ende mayor mortalidad. Compartimos con Ferrer, Estévez, et al., cuando en su estudio demuestra que la mortalidad se incrementa al disminuir el peso y la edad gestacional con un valor predictivo importante para la supervivencia de los recién nacidos prematuros.19
También se comprobó que influye de forma negativa en relación a las complicaciones la duración de la estadía hospitalaria, la ventilación, la edad gestacional y el peso al nacer por la inmadurez de sus órganos y sistemas, que presentan los prematuros al nacer antes del tiempo indicado, se aprecia la dificultad respiratoria, enfermedad de la membrana hialina (EMH), el Síndrome de Dificultad Respiratoria es la complicación más frecuente de la prematurez.20
Los prematuros presenta una vulnerabilidad y sensibilidad a las enfermedades y agentes externos, que los hacen requerir de cuidados especiales en una Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología, dónde el papel de enfermería es fundamental. Para poder lograr una efectiva intervención el personal de enfermería que trabajó con estos neonatos, el mayor tiempo de su estadía debe estar capacitado científicamente en la realización del proceso de atención de enfermería que muy minuciosamente identificará cada necesidad afectada y de esta manera brindara cuidados específicos para responder a la necesidad de cada neonato de forma independiente. 21
Se evalúa los diagnósticos de enfermería y acciones que dieron lugar a las intervenciones, se apreció que su estricto cumplimiento y el hecho de realizarlas correctamente, permitieron la valoración global del PAE como bien y efectivo. Los PAE evaluados de regular, se manifestaron sin influencia significativa en la supervivencia, lo cual pudo estar influenciado por las características de la muestra y el bajo nivel de incorrección que estuvo presente en la mayor parte de los componentes, calificados dentro de esta categoría. En este sentido concordamos de forma general con los autores que pone en alto la praxis de enfermería como el pilar fundamental en la supervivencia de los recién nacidos sea cual sea su enfermedad.12,15
Se aplicó la valoración según dominios de la NANDA. Coincidimos con los autores, Chacón et al, en la utilización de los diagnósticos, acciones y expectativas de enfermería, al igual que, en el estudio de Ruiz et al, reflejan Patrón respiratorio ineficaz, Termorregulación ineficaz, Protección inefectiva, Dolor, Patrón de alimentación ineficaz del lactante, Riesgo de déficit de volumen de líquidos, Riesgo de alteración de la integridad cutánea.22,23
Estas intervenciones se deberán caracterizar por su calidad científica y humanización del cuidado profesional; por tal razón, redefinir en teoría y práctica la dimensión de los cuidados constituye un escenario para desarrollar de manera esencial el cuidado de enfermería.24
En el proceso de atención de enfermería pudimos lograr la disminución de iatrogenias e infecciones producidas por procederes invasivos, la contribución al crecimiento y desarrollo físico-emocional del recién nacido, y minimizar las complicaciones que interfieren en el desarrollo físico, mental e intelectual, logrando además significar el vínculo madre hijo con la lactancia materna a través de diferentes métodos de alimentación y de manera directa al pecho materno.
En esta dirección, los resultados de la investigación, aunque afloran algunos elementos que se deben revertir en sentido positivo, en relación con las intervenciones de enfermería en el neonato extremadamente bajo peso, en sentido general ponen en evidencia el nivel de competencia y habilidades desarrolladas por este personal, en el área estudiada, lo cual asegura la supervivencia de estos neonatos.
Se demostró efectividad en la aplicación del PAE, en vínculo con la supervivencia y en correspondencia con la estimación de su aplicación en la praxis de enfermería.
Conclusiones
Es evidente que la problemática y el abordaje ante el nacimiento de un bebé prema- turo debe ser una prioridad en los centro de salud, el estudio arrojó que a menor edad gestacional mayor será el riesgo de que fallezca el niño, el peso al nacer y las complicaciones respiratorias intervinieron negativamente en la supervivencia y calidad de vida de los neonatos. Por lo que constituye el pilar fundamental en la recuperación del neonato aplicar cuidados de enfermería especializados a través del Proceso de Atención de Enfermería en la práctica diaria el cuidado individualizado e integral en vínculo a la supervivencia del recién nacido menor de 1500g.