AL DIRECTOR:
El angioedema hereditario o familiar (AEH) es una enfermedad genética autosómica dominante poco frecuente y relativamente desconocida, pero potencialmente grave; que constituye actualmente un desafío diagnóstico y terapéutico. La falla en la identificación de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad puede poner al paciente en una situación de riesgo para su vida.1,2
El AEH es una inmunodeficiencia primaria causada por alteraciones del sistema del complemento, caracterizada por un déficit o un mal funcionamiento en la proteína inhibidora del C1 (C1 INH); que conduce a una activación anormal de la vía clásica del complemento, al consumo de los factores C4 y C2, así como a la liberación de mediadores vasoactivos que aumentan la permeabilidad capilar lo que provoca el angioedema.1,3
En el AEH aparecen edemas recurrentes de la piel, las mucosas, los tejidos submucosos y los órganos internos. Se puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero típicamente se involucran las extremidades, la cara, los genitales, las vías respiratorias y la pared de las vísceras huecas, incluido el intestino.1,4
El AEH se confunde comúnmente con alergias, apendicitis, desórdenes por estrés, reacción a la picada de insectos, gastroenteritis, úlcera gástrica, entre otros. El diagnóstico es aún más difícil si el paciente presenta predominantemente ataques gastrointestinales.5-7 Debido a que el dolor abdominal inexplicado lleva a suponer como causa un presunto desorden nervioso, tradicionalmente a la enfermedad también se le ha denominado “edema angioneurótico”.5
Por ello, en todos los casos de angioedema debe descartarse el AEH. El amplio diagnóstico diferencial obliga a realizar una historia clínica detallada, con antecedentes familiares, exploración física correcta, estudios imagenológicos y de laboratorio. La determinación de las concentraciones de los factores del complemento C3 y C4 es suficiente para realizar el tamizaje, aunque de ser posible deben determinarse alteraciones en las concentraciones o en la actividad del C1 INH.8
Existen múltiples factores que pueden desencadenar la aparición de los síntomas. Dentro de los más frecuentes están los traumatismos accidentales o quirúrgicos, los procedimientos como la anestesia con intubación, la endoscopia superior y la manipulación de la cavidad oral. 8,9
Por otra parte, el inicio de los síntomas se relaciona también con factores hormonales, estrés, las infecciones, los alimentos, algunos fármacos como los vasodilatadores, o puede ocurrir sin ningún desencadenante aparente. El Helicobacter pylori es una causa frecuente de ataques abdominales en los pacientes con AEH.9
De forma general, el dolor es el primer motivo de consulta en urgencias y la localización abdominal es la más frecuente. Especialmente, el dolor abdominal agudo constituye un reto diagnóstico para el médico. Las mujeres en edad fértil constituyen un grupo de especial atención, debido a que la lista de enfermedades que pueden provocarlo es muy amplia.5,10
En el caso del AEH, el edema de la pared del intestino, se manifiesta con dolor abdominal de remisión espontánea, recurrente y de duración superior a seis horas, que puede ser de inicio súbito y tipo cólico, o tener el antecedente de cuadros repetidos de dolor crónico. Por lo general es un dolor espasmódico, que se incrementa con cada movimiento peristáltico y que sugiere cierto grado de obstrucción intestinal.11
Más del 90 % de los pacientes con AEH presentan en alguna ocasión un cuadro abdominal, de intensidad moderada o grave, acompañado de diarreas, náuseas y vómitos. Los ruidos peristálticos pueden estar disminuidos o ausentes y aparecer irritación peritoneal que simula un abdomen agudo. El paso de líquido intersticial hacia la cavidad peritoneal puede ocasionar hipotensión. 11
En los episodios que incluyen al abdomen la exploración revela dolor difuso con o sin rebote, la peristalsis puede estar hipo o hiperactiva y haber matidez cambiante. Un tercio de los pacientes pueden ser sometidos a cirugías innecesarias y a procederes diagnósticos exploratorios como endoscopias y colonoscopias, sobre todo si no se ha realizado el diagnóstico de la enfermedad. 10,11
Las radiografías simples de abdomen evidencian grados variables de obstrucción, con niveles hidroaéreos y asas intestinales dilatadas. La tomografía muestra un engrosamiento de la pared intestinal y la mucosa, acumulación de líquido en las asas intestinales y ascitis, que puede ser el único hallazgo.10 En los exámenes de laboratorio las concentraciones de C3 son normales y las de C4 bajas; las del C1 INH están bajas en el AEH tipo I, normales en el tipo II y la actividad del inhibidor de C1 está disminuida en ambos.5,8
Los tratamientos de esta enfermedad en sus diferentes fases son diferentes al de un angioedema alérgico. Existen estrategias establecidos para el episodio agudo, profilaxis a largo y corto plazo. Los andrógenos atenuados, los antifibrinolíticos, el concentrado de C1 INH, los antagonistas del receptor de la bradicinina y el plasma fresco congelado son los fármacos utilizados en el manejo profiláctico y terapéutico de estos pacientes. 8,12
Los edemas en las extremidades y el dolor abdominal moderado normalmente no se tratan ya que la clínica desaparece espontáneamente. En pacientes con profilaxis a largo plazo, dupliclar la dosis del Danazol por varios días puede abortar un episodio en fase prodrómica o prevenir la progresión de las manifestaciones clínicas. La administración precoz de antifibrinolíticos antes de que el edema se extienda, especialmente el ácido tranexámico por vía oral o intravenosa, podría ser útil para reducir la gravedad y duración de los ataques subcutáneos, laríngeos o abdominales. 12,13
El enfoque terapéutico más reciente se dirige a evitar la producción excesiva de bradicinina o inhibir su función al bloquear el receptor ß2. El tratamiento aprobado para las crisis aguda por la FDA (del inglés Food and Drug Administration) incluye el concentrado de C1 INH derivado del plasma (Berinert P) y el inhibidor del receptor ß2 de la bradicinina Icatibant (Firazyr).13
El AEH es una causa poco frecuente de dolor abdominal, pero debe tenerse en cuenta para evitar procederes diagnósticos y terapéuticos innecesarios. El desconocimiento de los profesionales respecto a la enfermedad y la falta de disponibilidad de los tratamientos pueden resultar fatales para el paciente. Disminuir el retraso diagnóstico y ofrecer una terapéutica adecuada son los desafíos actuales a afrontar en esta inmunodeficiencia primaria.