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Introducción
La enfermedad multiarterial coronaria es un tipo de enfermedad cardiovascular común que ha incrementado su incidencia en los recientes años, ha mostrado una tendencia hacia la afectación de personas jóvenes. La mortalidad en un año de pacientes con enfermedad multivaso es significativamente más alta que la de pacientes con enfermedad de un solo vaso. Además, la enfermedad multivaso es frecuente estar acompañada de dilatación ventricular, insuficiencia cardiaca, arritmia cardiaca y otras complicaciones.1
A nivel mundial, América Latina lidera la mayor cantidad de casos de enfermedades cardiovasculares, debido al estilo de vida que caracteriza a los países en desarrollo. La mortalidad por enfermedad arterial coronaria ha incrementado en la población joven en países como México2; aaunque la incidencia general de infarto agudo de miocardio ha disminuido en muchos países desarrollados en las últimas décadas.3
En el 2020 ocurrieron en Cuba 29 939 defunciones por enfermedades cardiovasculares, de estas fallecieron por infarto agudo de miocardio 7 804 pacientes. Agregar que se realizaron en dicho periodo 2 805 coronariografías, 1 167 angioplastias en el paciente agudo y 190 pacientes con cirugías coronarias mayoritariamente en pacientes con lesiones multivaso. En la provincia de Santiago de Cuba, en el mismo periodo, se presentaron 2 700 defunciones por enfermedades cardiovasculares con una tasa de 258 por cada 100 000 habitantes, con 841 coronariografías, 355 pacientes con intervencionismo coronario y 40 pacientes tuvieron enfermedad multivaso en dicho periodo.4
Por otra parte, los nuevos avances tecnológicos aplicados a la ecocardiografía permiten en la actualidad detectar la enfermedad multivaso desde diferentes vistas transtorácicas, detectar estenosis significativa proximal en base a la presencia de turbulencia (aliasing) en la zona estenóticas o en base a la ecuación de continuidad con el análisis de la relación entre las velocidades pre y pos-estenóticas; unido a parámetros como la motilidad parietal y la función sistólica biventricular que aporta información valiosa para predecir defectos anatómicos y complicaciones.5
Debido a la alta incidencia y morbilidad por enfermedades cardiovasculares, en especial por la enfermedad multiarterial, y debido a la disgregación de conocimientos referentes a la enfermedad, se desarrolló la presente investigación con el objetivo de relacionar factores clínicos y ecocardiográficos asociados a la enfermedad de tronco coronario izquierdo en los pacientes con síndrome coronario agudo.
Método
Se desarrolló una investigación unicéntrica con los pacientes ingresados con infarto agudo de miocardio, donde se realizó un estudio prospectivo, analítico, no experimental de casos y controles, con el objetivo de relacionar factores clínicos y ecocardiográficos asociados a la enfermedad de tronco coronario izquierdo en los pacientes con infarto agudo de miocardio en el Centro de Cirugía Cardiovascular y Cardiología Santiago de Cuba, durante el periodo comprendido entre 2017-2021.
Para los fines del estudio se tuvieron en cuenta dos grupos, el de casos y un grupo control. Ambos grupos de estudio (casos y controles) formaron parte de la misma población de pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (1 206 pacientes), solo diferenciados por el hecho de ser portadores de enfermedad tronco de la coronaria izquierda o enfermedad tres vasos o no.
El grupo de casos quedó conformado por todos los pacientes con complicaciones eléctricas y mecánicas a causa de dicha enfermedad (100 pacientes) y el de control, por quienes no presentaron estas complicaciones, seleccionados de cada año el doble del número de casos mediante un muestreo aleatorio simple (300 pacientes).
Criterios de inclusión:
El grupo de casos estuvo representado por 100 pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva de tronco coronario izquierdo (TCI) ˃50 % o enfermedad de tres vasos ˃70 %, y se definió como enfermedad severa de tronco coronario izquierdo.
El grupo control fue integrado por 300 pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva de un único vaso ˃70 %, no tronco coronario izquierdo, o sin lesiones obstructivas ˃70 %, en conjunto individuo. Aplicándose un muestreo aleatorio simple.
Si el expediente clínico individual no incluyó algunas de las variables a estudiar fue criterio de exclusión para ambos grupos.
El ecocardiograma empleado fue de marca Philips iE33 (Netherlands) y el transductor S5-1 (1,7 - 3,5 MHz). Los principales parámetros fueron explorados y mensurados desde la vista apical del ventrículo izquierdo, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular.6
La variable dependiente fue la presencia de enfermedad de tronco o enfermedad multivaso, según diagnóstico clínico o paraclínico.
Las variables independientes se dividieron en demográficas y ecocardiográficas (definidas como el tipo específico de enfermedad o alteración según los hallazgos de las imágenes):
Edad ( >65 años o <65 años); sexo (masculino y femenino).
Tipo de infarto agudo de miocardio [infarto del miocardio sin elevación ST (IMASEST); infarto del miocardio con elevación ST (IMACEST)].
Función sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI). FEVI > 50 % o FEVI < 50 %.
Presión media arteria pulmonar (PMAP): después de la determinación el flujo regurgitante obteniendo por velocidad pico de regurgitación tricúspidea lo cual fue calculado por ecuación de Bernoulli obteniendo el gradiente médico de regurgitación. PMAP > 25 mmHg o PMAP < 25 mmHg.
Presión aurícula izquierda (PAI) PAI > 15 mmHg o PAI < 15 mmHg.
Función sistólica ventrículo derecho (FEVD): se determinó por velocidad pico de la S del Doppler tisular pulsado. Se tomó como valor normal >9,5 mm. TDI VD > 9,5 mm; TDI VD < 9,5 mm. (TDI VI: función sistólica ventrículo derecho).
Índice de motilidad parietal (IWS): el índice de movilidad segmentaria del ventrículo izquierdo se calculó dividiendo el ventrículo izquierdo en 17 segmentos, cuantificando las zonas disinérgicas según su severidad: hipocinesia, acinesia, discinesia y movilidad normal; con valor de corte: IWS > 1,7 puntos o IWS < 1,7 puntos.
En el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete SPSS versión 22.0, lo cual permitió determinar las frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas y la media y desviación estándar para variables cuantitativas. Se realizó pruebas de distribución de normalidad Kolmogorov-Smirnov mostrando valor de p ≤ 0,05. Para establecer la fuerza de la asociación se calculó la razón de disparidad Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95 %. Se realizó un análisis de regresión logística donde se obtuvo test de Durbin-Watson para demostrar autocorrelación de los residuos p ≤ 0,05. Además, se tuvo en cuenta la prueba de colinealidad entre las variables independientes.
Las tablas se analizaron y discutieron mediante los métodos científicos inductivo y deductivo. Los resultados se compararon con estudios similares, lo que permitió arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.
Los autores declaran su compromiso de confidencialidad y protección de la información recogida durante la investigación. También se solicitó la autorización a la dirección del centro y la aprobación del Comité de Ética de la investigación y del Consejo Científico para la ejecución de la misma.
Resultados
En la tabla 1 se observa el predominio de pacientes <65 años con el 74 % del total, mostrando un valor OR: 0,76, comportándose como un factor protector, con un valor p ≥ 0,05 (0,188) (no tuvo significación estadística); también se observó predominio del sexo masculino con 56,3 % teniendo OR: 1,37, comportándose el sexo masculino como factor de riesgo, aunque no tuvo asociación significativa causal con valor p ≥ 0,05 (0,187).
Tabla 1 Análisis de variables demográficas según grupos de estudio
Fuente: Historias Clínicas. OR: odds ratio, p≤0,05.
Respecto al tipo de presentación del infarto agudo de miocardio, se constató dominio de IMACEST con 326 pacientes (81,5 %) con valor de p ≤ 0,05 (0,048); por otra parte, la presencia de complicaciones tuvo altísima significación estadística con valor p ≤ 0,05 (0,00714) mostrando correlación entre la presencia complicaciones y la presencia de enfermedad multiarterial (Tabla 2).
Tabla 2 Análisis de las complicaciones según grupos de estudio
Fuente: Historias Clínicas. Ji-cuadrado p≤0,05.
Se realizó una regresión logística para cuantificar la relación entre variables ecocardiográficas. El modelo explicó el 75 % de la variación.
En otro punto se mostró que el IWS < 1,7 evidenció un valor de p ≤ 0,05 (0,006) con un OR: 2,063; LI 1,229; LS 3,463; comportándose como factor predictor a presentar enfermedad multivaso. Por otro lado, la ecuación predijo un riesgo del 59,7 % de padecer una enfermedad multivaso en aquellos pacientes que presentaron: FEVI < 50 %, DTDVI > 58 mm, PAI > 25 mmHg, PMAP > 15 mmHg, FEVD disminuida; o viceversa, los pacientes con parámetros ecocardiográficos de FEVI > 50 %, PAI > 25 mmHg, DTDVI < 58 mm y FEVD elevado, con un 40 % de riesgo de tener una enfermedad multivaso (Tabla 3).
Tabla 3 Regresión logística según grupo de pacientes
Fuente: Historias Clínicas.
Leyenda: OR: odds ratio; FEVI: fracción de eyección; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; FEVD: fracción del ventrículo derecho; PMAP: presión media de la arteria pulmonar; PAI: presión de aurícula Izquierda; IWS índice de motilidad parietal; LI: límite inferior; LS: límite superior.
Discusión
Aunque se ha avanzado continuamente en la investigación de la repercusión funcional de las lesiones coronarias obstructivas de un modo directo a través de la medición de la reserva fraccional del flujo, todavía los criterios de revascularización en el infarto agudo de miocardio siguen siendo anatómicos. Lograr la identificación de pacientes con enfermedad coronaria más extensa con medios menos sofisticados y mínimamente invasivos reportaría grandes beneficios a los pacientes. Esto debería reflejarse en un mejor pronóstico con menos ocurrencia de complicaciones.
En la presente investigación se encontró que no existió relación significativa entre la edad y la enfermedad multivaso. Milian et al.7, describe que el promedio de edad en pacientes con enfermedad multivaso fue de 67 años.
De acuerdo con Aldama-Hernández, et al.8 en su estudio la edad tuvo un promedio de 65 años y predominó el sexo masculino.
A juicio de García-Blass, et al.9 plantea que la edad es el factor de riesgo aislado más importante para la estratificación de un evento coronario agudo, un poderoso predictor de eventos adversos y de mortalidad. Con el envejecimiento aumenta la prevalencia de factores de riesgo coronario, comorbilidad asociada, enfermedad cardiovascular clínica, complejidad de la enfermedad cardiovascular y fragilidad.
Revela Puymirat, et al.10) que los pacientes con enfermedad multivaso tienen más edad, más factores de riesgo y comorbilidad antes que el evento coronario y la revascularización miocárdica. Lo anterior planteado por los diferentes autores citados7,8,9,10, no coincide con lo mostrado en el presente estudio.
Agrega Giugliano, et al.11) en cuanto al sexo, se reporta una incidencia menor de las formas más graves de cardiopatía isquémica entre mujeres premenopáusicas. En ellas predominan las formas no obstructivas y etiologías en los síndromes coronarios agudos distintas al habitual mecanismo de rotura de la placa aterosclerótica con un grado variable de trombosis y proceso inflamatorio local.
Con respecto al sexo en el presente estudio el sexo no tuvo significación estadística, pero se mostró minoría del sexo femenino, lo cual fue similar a los datos obtenidos por el autor antes citado.
La presencia de enfermedad multivaso en enfermedad coronaria ha sido asociada con peor pronóstico en el infarto agudo de miocardio, incluido baja reperfusión y con altos riesgo de eventos adversos y mortalidad comparado con la enfermedad de un solo vaso.
Kusunose, et al.12 destacan en un estudio poblacional, la presencia de fracción de eyección baja fue significativa en pacientes con enfermedad multivaso, también el índice de motilidad parietal fue alta en estos pacientes en comparación con los que no tenían lesiones multivaso.
Los datos obtenidos en la actual investigación refirieron la significación estadística obtenida en el índice de motilidad parietal y la enfermedad multivaso.
Como lo hace notar Barón, et al.13) el índice de motilidad evalúa la función segmentaria del ventrículo izquierdo y fue supuestamente superior a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; lo cual fue un poderoso predictor de eventos cardiovasculares adversos. Lo anterior expresado tiene similitud con lo obtenido en el presente estudio.
Kim, et al.14 refiere que los pacientes con remodelado y que tenían una función sistólica global del ventrículo izquierdo más baja se asociaban a enfermedad multivaso. El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo inicial fue mayor en los pacientes con remodelado y enfermedad de multiarterial con alta significación estadística. Lo que muestra similitudes con esta investigación desarrollada por los autores.
Baumann, et al.15 muestra que la edad, el sexo masculino, el tipo de infarto de miocardio previo, la función sistólica del ventrículo izquierdo predijeron de forma independiente la enfermedad multivaso.
En la presente investigación la fracción de eyección menor de 50 %, el sexo masculino, el infarto agudo de miocardio con elevación segmento ST se comportaron como riesgo predictivo las dos primeras; y la tercera presentó asociación altísima significativa con variables independientes que identificaron a la enfermedad multivaso en el análisis multivariado; lo cual muestra similitud y relación con lo mostrado por autores referidos anteriormente.14,15
Por otro lado; es aconsejable analizar las limitaciones del presente estudio, por lo que sería conveniente analizar muestras más representativas de la población; adicionar mayores parámetros ecocardiográficos, lo que aportaría mejores resultados.
