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Introducción
Las fístulas posoperatorias del tracto digestivo constituyen una complicación grave que aún en la actualidad, con los avances tecnológicos recientes en el diagnóstico y tratamiento, mantienen altos índices de mortalidad.1
Se define la fístula enterocutánea como la unión anormal entre en interior del tracto intestinal y la piel. Aunque son varias las afecciones que pueden producirla, la mayoría se producen como complicación de una cirugía previa.2) El 25 % son secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal, por aparición espontánea o como complicación de una cirugía; otras causas menos frecuentes son los cuerpos extraños, enfermedad diverticular, radiaciones, infecciones como la tuberculosis o la actinomicosis y las neoplasias.3,4
En la actualidad las fístulas enterocutáneas suelen ser consecuencia de una rotura anastomótica, de dehiscencia de un segmento cerrado quirúrgicamente del intestino o de lesión intestinal yatrogénica no reconocida, tras una adhesiólisis o bien se constituyen durante el cierre de una incisión de laparotomía.5
Las fístulas enterocutáneas representan una enfermedad grave que deben afrontar un gran número de cirujanos durante el ejercicio de la profesión. El tratamiento suele ser extremadamente complejo y siempre requiere de una intervención multidisciplinaria adaptada para cada caso en particular.
El objetivo de la investigación fue evaluar las características clínico-epidemiológicas y terapéuticas de las fístulas enterocutáneas posoperatorias.
Métodos
Se tuvieron en cuenta las directrices de los estudios observacionales epidemiológicos STROBE.6 Se realizó un estudio observacional, descriptivo, con recogida prospectiva de datos en el servicio de Cirugía General de nuestro hospital, en el período de septiembre de 2013 a agosto de 2017.
El universo estuvo conformado por 28 pacientes que fueron diagnosticados con fístula enterocutánea posoperatoria. Esta última se definió como la salida de contenido intestinal a través de la pared abdominal en algún momento posterior a alguna intervención quirúrgica de la cavidad peritoneal.
Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes mayores de 18 años diagnosticados, seguidos y tratados con fístula enterocutánea posoperatoria. Los criterios de exclusión fueron los pacientes que se trasladaron a otra institución y los fallecidos durante el tratamiento.
Se tuvo en cuenta el comportamiento de las variables siguientes: edad, sexo, color de la piel, carácter de la intervención, diagnóstico operatorio, tipo de fístula, tiempo transcurrido, tratamiento definitivo, complicaciones y pilares de tratamiento.
La información se obtuvo de los expedientes clínicos de cada paciente. La recolección de los datos se anotó en una planilla de recolección, y se introdujo y procesó en el programa IBM SPSS Statistics para Windows ver. 24.0.
Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (porcientos) para las variables cualitativas, y para variables cuantitativas, la media y desviación estándar. Se utilizó la prueba de bondad de ajuste X2 (Ji al cuadrado) para verificar la significación estadística (no debida al azar) de algunas variables. Se consideraron estadísticamente significativas cuando los valores p (nivel de significación) fueron menores que 0,05.
El consejo científico y la comisión de ética de nuestro hospital aprobó este proyecto (número de aprobación: 214), que se desarrolló de acuerdo con las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki de 1995 (revisada, Brasil 2013).
Resultados
En el grupo estudiado, con diagnóstico de fístula enterocutánea posoperatoria, la edad media fue de 49 años con una desviación estándar de ± 12 años, en un rango de 24 a 72 años.
Las fístulas fueron más frecuentes en pacientes del sexo femenino (53,57 %) de color de piel blanca (67,86 %). El 78,57 % de los pacientes fueron intervenidos con carácter de urgencia.
El 25 % de los pacientes tuvieron un diagnóstico operatorio de oclusión intestinal mecánica por bridas seguida de la oclusión intestinal por tumor de colon izquierdo (17,86 %) (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según diagnóstico operatorio
| Diagnóstico operatorio | Total | |
|---|---|---|
| n.O | (%) | |
| Oclusión intestinal mecánica por bridas | 7 | 25 |
| Oclusión intestinal por tumor de colon izquierdo | 5 | 17,86 |
| Tumor de colon izquierdo | 2 | 7,14 |
| Tumor de la vertiente gástrica del píloro | 2 | 7,14 |
| Otros diagnósticos | 12 | 42,85 |
| Total | 28 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
La hemicolectomía izquierda con anastomosis término-terminal (21,43 %) y la resección intestinal con anastomosis término-terminal (17,86 %) fueron los principales procedimientos quirúrgicos realizados. El 50 % de las fístulas fueron del tipo II o de intestino delgado y el 67,86 % fueron de bajo gasto (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según tipo de fístula enterocutánea
| Tipo de fístula | Total n = 28 | ||
|---|---|---|---|
| n.o | (%) | ||
| Topografía | Tipo I | 5 | 17,86 |
| Tipo II | 14 | 50 | |
| Tipo III | 8 | 28,57 | |
| Tipo IV | 1 | 3,57 | |
| Gasto | Bajo | 19 | 67,86 |
| Medio | 6 | 21,42 | |
| Alto | 3 | 10,71 | |
Fuente: Historias clínicas.
El tiempo medio de aparición de las fístulas fue de 10 días con una desviación estándar de ± 3 días, en un rango de 3 a 18 días. El cierre espontáneo se produjo en el 57,14 % de las fístulas siendo esta diferencia estadísticamente significativa (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de los pacientes según tratamiento definitivo
| Tratamiento definitivo | Total | |
|---|---|---|
| n.o | (%) | |
| Cierre espontaneo | 16 | 57,14 |
| Proceder quirúrgico | 12 | 42,86 |
| Total | 28 | 100 |
x2 = 0,571
p = 0,450
Fuente: Historias clínicas.
La infección del sitio quirúrgico (85,71 %) y las lesiones de piel (82,14 %) fueron las complicaciones más frecuentes (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los pacientes según complicaciones
| Complicaciones | Total n = 28 | |
|---|---|---|
| n.o | (%) | |
| Depresión | 9 | 32,14 |
| Desnutrición | 12 | 42,86 |
| Hipoproteinemia | 14 | 50 |
| Hipopotasemia | 8 | 28,57 |
| Deshidratación | 19 | 67,86 |
| Lesiones de la piel | 23 | 82,14 |
| Infección del sitio quirúrgico | 24 | 85,71 |
Nota: El total no suma 28 porque varios pacientes tuvieron más de una complicación.
Los pilares de tratamiento fueron cumplidos en el 85,71 % de los pacientes siendo esta diferencia estadísticamente significativa (tabla 5).
Discusión
En el grupo estudiado la edad media fue de 49 años con una desviación estándar de ± 12 años en un rango de 24 a 72 años. Noori7 reportó una serie de casos con resultados similares a los nuestros, donde la edad media fue de 53 años, en un rango de 23 a 72 años, destacando que un 65,2 % del total son mayores de 60 años.
Estos resultados se corresponden con la media de edad del total de intervenciones quirúrgicas practicadas en un hospital general. En la presente serie de casos la edad tuvo una desviación estándar de la media bastante amplia la cual se vio afectada por valores de edad extremos.
Las fístulas fueron más frecuentes en pacientes del sexo femenino (53,57 %) de color de piel blanca (67,86 %). Las diferencias del número de pacientes respecto al sexo no fueron estadísticamente significativas. Fretes Valdés8) encontró que las fístulas enterocutáneas se presentaron algo más frecuente en hombres que en mujeres, 62 % y 38 % respectivamente.
La fístula enterocutánea postoperatoria no tiene una relación directa con el sexo, los estudios varían en cuanto a la predominancia del sexo según la población en la que se desarrollen, no siendo igual con la edad; el grupo etario más frecuente en todos los estudios corresponden al adulto mayor y se puede argumentar que la disminución de la capacidad de reparación de tejidos disminuye al avanzar la edad.
El riesgo de formación de una fístula intestinal posoperatoria es también elevado en las urgencias, cuando el paciente está malnutrido o mal preparado. En la presente serie de casos el 78,57 % de los pacientes fueron intervenidos con carácter de urgencia. Los diferentes autores consultados sobre el tema ofrecen datos muy variables, pero casi todos coinciden en que la cirugía (de carácter urgente) es la de mayores porcentajes en la aparición de complicaciones.9
El 25 % de los pacientes tuvieron un diagnóstico operatorio de oclusión intestinal mecánica por bridas seguida de la oclusión intestinal por tumor de colon izquierdo. La hemicolectomía izquierda con anastomosis término-terminal y la resección intestinal con anastomosis término-terminal fueron los principales procedimientos quirúrgicos realizados. Pérez Romero10) en Perú reportó un 47,19 % por apendicitis aguda como diagnóstico operatorio más frecuente, seguido de oclusión intestinal mecánica por bridas y adherencias.
Las fístulas enterocutáneas suelen ser consecuencia de una rotura anastomótica, de dehiscencia de un segmento cerrado quirúrgicamente del intestino o de lesión intestinal yatrogénica no reconocida, tras una adhesiólisis o bien se constituyen durante el cierre de una incisión de laparotomía.5
El 50 % de las fístulas fueron del tipo II o de intestino delgado y el 67.86 % fueron de bajo gasto. Cárdenas y otros11) encontraron con respecto al sitio anatómico probable de la filtración intestinal, que un 10 % se corresponde con el duodeno, 48 % con el yeyuno-íleon (altas) y un 42 % con el colon (bajas). Vallés Gamboa y otros12) reportaron que el íleon fue el sitio anatómico en que se produjo con mayor frecuencia la fístula enterocutánea en un 68,5 % siendo las intervenciones quirúrgicas sobre este órgano la condición previa presentada en la mayor parte de ellos. Estos autores encontraron que los pacientes tuvieron fístulas de alto gasto en el 73 % de los casos, a diferencia de un estudio realizado por Kluciński y otros13) con predominio de fístulas de bajo gasto en su casuística, lo que demuestra que los grupos son diferentes y difíciles de comparar.
El tiempo medio de aparición de las fístulas fue de 10 días con una desviación estándar de ± 3 días, en un rango de 3 a 18 días. Estos resultados son similares a los de Fretes Valdez8) y coinciden en que esta complicación posquirúrgica aparece en un mínimo de 3 días y una media entre 7 y 10 días.
El cierre espontáneo se produjo en el 57,14 % de las fístulas. Noori7) encontró que el cierre espontáneo se logró en un 17,4 % de los casos en un tiempo medio de 32 días (rango 12 y 66 días); de 19 pacientes a los cuales se les realizó cirugía correctiva, se logró el cierre en 12 pacientes (52,2 %), por lo que la tasa de éxito quirúrgico fue del 63,2 %. Debido a que el cierre espontáneo de las fístulas enterocutáneas después del tratamiento conservador depende de muchas variables, en la literatura se reportó un rango del 15 % al 70 %, lo que coincide con nuestro estudio.
La infección del sitio quirúrgico y las lesiones de piel fueron las complicaciones más frecuentes. La infección es una regla con escasas excepciones en estos pacientes y reduce la posibilidad de cierre espontáneo sino se controla. Sharma y otros14) observaron el cierre espontáneo en el 62,5 % de las fístulas en el plazo de un mes, cuando se controló la infección del sitio quirúrgico, que estuvo presente en el 30 % de los pacientes.
Los pilares de tratamiento fueron cumplidos en el 85,71 % de los pacientes. En el pasado, las principales formas de tratamiento eran la aspiración del flujo intestinal y la intervención quirúrgica precoz. Este abordaje se ha demostrado ineficaz y se asocia a morbilidad y mortalidad significativas y a un porcentaje elevado de reintervención. En la actualidad, el tratamiento consta de una secuencia ordenada de pasos o etapas, que pueden variar, según el criterio de cada autor; pero se fundamenta en principios comunes, como son: corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis, mejorar el estado nutricional, controlar el flujo de la fístula y proteger la herida, aguardar la posibilidad de cierre espontáneo o realizarlo mediante cirugía.15
Como limitaciones mencionamos el universo pequeño y el tipo de estudio unicéntrico, que podría limitar la extrapolación de los resultados.
Conclusiones
Las fístulas enterocutáneas posoperatorias fueron más frecuentes en la cuarta década de la vida, en pacientes del sexo femenino y de color de piel blanca. Predominaron las intervenciones quirúrgicas urgentes y el diagnóstico operatorio de oclusión intestinal mecánica por bridas, donde la hemicolectomía izquierda y las resecciones intestinales fueron los procederes quirúrgicos más realizados. Las fístulas de tipo II y de bajo gasto prevalecieron en la serie de casos en una media de tiempo que se corresponde con lo reportado en la literatura internacional. La infección del sitio quirúrgico fue la complicación más observada y los pilares del tratamiento fueron cumplidos en la mayoría de los pacientes prevaleciendo el cierre espontáneo como tratamiento definitivo.
