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Introducción
La cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) ha evolucionado de forma importante desde su creación por Messerklinger a finales de 1970 y su introducción en América a finales de los 80 por Stammberger y Kennedy, siendo utilizado en sus inicios para diagnóstico exclusivo, pero el desarrollo de las ópticas e instrumentos posibilitó su uso en el tratamiento quirúrgico de las enfermedades inflamatorias y tumores de la nariz y senos paranasales.1,2
Sin embargo, la posición anatómica que ocupan las cavidades nasosinusales con importantes estructuras adyacentes, como la órbita, la cavidad craneana, el seno cavernoso, el conducto nasolagrimal y estructuras neurovasculares hacen que ocurran significativas complicaciones durante el proceder quirúrgico.3
Existen diferentes clasificaciones para las complicaciones quirúrgicas, siendo una de las más utilizadas la descrita por European Rhinologic Society (ERS), que las separa según la severidad en tres grados.4
Las tasas de complicaciones se han reducido a medida que aumenta el entrenamiento y la experiencia de los cirujanos con endoscopios e instrumentos motorizados. Se citan que en manos experimentadas, las tasas de complicaciones menores son del 5 % y tasas de complicaciones mayores por debajo del 1 %.5,6,7,8 A pesar de que las tasas de incidencias son bajas, las complicaciones mayores pueden llevar al paciente a secuelas irreversibles e incluso la muerte, por lo que es de interés de los autores describir las complicaciones y su manejo quirúrgico para minimizar sus efectos. Nuestro objetivo fue realizar una revisión sobre los tipos de complicaciones, frecuencia y su manejo durante la cirugía endoscópica nasosinusal.
Métodos
Se realizó un artículo de revisión desde el 20 de diciembre del 2021 al 6 de enero de 2022. Se consultaron las bases de datos bibliográficas: CUMED, LILACS, SciELO, PubMed/Medline, Cochrane Library, Medigraphic, Science Direct, ClinicalKeys, Redalyc y Springer mediante el motor de búsqueda Google Académico. Los descriptores utilizados para la búsqueda de trabajos consultados fueron: cirugía endoscópica por orificios naturales, complicaciones intraoperatorias.
Se consultaron un total de 27 artículos científicos, 14 de ellos relacionados con las complicaciones en la cirugía endoscópica nasosinusal, 5 a los factores de riesgos e incidencia de las complicaciones y 8 se referían a su manejo quirúrgico. Los datos obtenidos en cada referencia permitieron elaborar el documento.
Desarrollo
Cabe destacar que los procedimientos quirúrgicos endoscópicos nasales implican potenciales riesgos y complicaciones que se deben conocer previamente y saber cómo actuar frente a su aparición, estos riesgos indudablemente se deben a la cercanía con estructuras como la órbita, estructuras vasculares, la base de cráneo, la duramadre y el encéfalo.
Clasificación de las complicaciones intraoperatorias: Dentro de las clasificaciones de las complicaciones intraoperatorias se encuentra la de ERS, una de las más utilizadas, donde las separa en tres grados según el daño ocasionado, reflejadas en el cuadro.9,10
Cuadro Clasificación de las complicaciones en CENS según ERS/EPOS 2020
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Sangrado difuso o arterial < 1000 ml Lesión de la lámina papirácea Enfisema y equimosis periorbitaria Infección intranasal y de tejidos blandos |
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Sangrado difuso o arterial > 1000 ml Sangrado que requiere cauterización/pinzamiento selectivo de la arteria esfenopalatina o de la arteria etmoidal anterior Sangrado que requiere revisión Fístula de CSF Lesión del conducto lagrimal |
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Meningitis con o sin fuga comprobada Hemorragia intracerebral Absceso intracerebral Déficit neurológico temporal o persistente Hemorragia retroorbitaria Lesión del nervio óptico Lesión de los músculos orbitarios con diplopía Cualquier reducción de la visión y ceguera Lesión de la arteria carótida interna Síndrome de choque tóxico Muerte |
Otras fuentes utilizan clasificaciones alternativas y permiten subdivisiones adicionales que se centran principalmente en la perspectiva de los pacientes afectados. Esta escala distingue entre cuatro grados de gravedad que varían desde eventos adversos (grado A) hasta muerte (grado C).4
Minimizar riesgos durante la cirugía
Todo cirujano debe tener en cuenta algunos parámetros y cuidados antes de cualquier procedimiento endoscópico quirúrgico nasal para de esta forma poder minimizar los riesgos de aparición de complicaciones, los que son tomados en cuenta desde el preoperatorio del paciente hasta el momento de la intervención quirúrgica.11,12
Identificar situaciones de alto riesgo: Keros grado III (Cribiforme baja), integridad de la Lámina papirácea, presencia de celdillas de Onodi y dehiscencia de nervio óptico, Seno esfenoidal y base de cráneo y arteria Etmoidal, utilizando el acrónimo CLOSE como recurso nemotécnico.
Optimizar el campo quirúrgico: evitar sangrado excesivo y la subsecuente pérdida de reparos anatómicos, para lo que es fundamental detectar y controlar enfermedades prexistentes, así como medicamentos que favorezcan el sangrado, minimizar la enfermedad inflamatoria nasal del paciente antes del proceder y control estricto de la tensión arterial media durante la cirugía.
Manejo cuidadoso del proceso unciforme: en algunos pacientes la porción vertical del proceso unciforme está en contacto con la lámina papirácea, también en pacientes con hipoplasias del seno maxilar donde esta estructura se encuentra en intimo contacto con la lámina, lo que produciría una invasión a la órbita y daño del músculo recto medial.
Utilizar los reparos anatómicos: Evaluarlos antes de la cirugía y si no son visibles durante el proceder, por patologías o por cirugía previas es realmente útil la ayuda de un navegador quirúrgico.
Conocer cómo y dónde trabajar la lamela basal: siempre siguiendo como referencia el cornete superior, para evitar lesiones a la base del cráneo o fístulas de LCR.
Cuidado al remover porciones óseas: siempre debe estar seguro de los límites y las uniones de los fragmentos óseos que se resecan en la cirugía y más cuando son cercanos a la base del cráneo.
Por otra parte, el riesgo de una complicación aumenta en las siguientes circunstancias:
Enfermedad sinusal avanzada con necesidad de un abordaje más extenso.
Cirugía de revisión.
Pacientes con comorbilidades severas.
Pacientes con anomalías anatómicas y falta de puntos de referencia anatómicos (cirugías previas).
Mayor riesgo de sangrado intraoperatorio.
Poca experiencia quirúrgica.
Abordajes quirúrgicos desde el lado derecho (por un cirujano diestro).
Manejo de las complicaciones arteriales
Un historial preoperatorio alertará al cirujano del riesgo de hemorragia. Los anticoagulantes deben interrumpirse con un intervalo de tiempo adecuado. Los pacientes con trastornos hemorrágicos conocidos deben ser tratados y evaluados previamente por la especialidad de hematología.
Sangrado de la mucosa: El sangrado de la mucosa por sí sola no es una complicación grave, pero puede traer consigo la aparición de otras complicaciones mayores por visualización deficiente del campo quirúrgico.
El trabajo cuidadoso del endoscopio y los instrumentos minimizará el trauma de la mucosa. La hipotensión creada con anestesia total intravenosa (TIVA) que proporciona un campo quirúrgico con menos sangrado en comparación con los agentes anestésicos gaseosos. La hemorragia superficial puede ser controlada con lentinas embebidas con solución de epinefrina 1:2000, también la irrigación con solución salina caliente durante la cirugía puede modificar la pérdida de sangre, y así se puede reservar el electrocauterio para hemorragias refractarias.9,13,14
Arteria esfenopalatina: La arteria esfenopalatina o una de sus ramas pueden ser dañadas en su punto de salida durante una antrostomía grande o al realizar una esfenotomía, y se amplía así inferiormente el ostium. La elevación de la mucosa en la cara anterior del esfenoides antes de agrandar la antrostomía inferiormente previene su sangrado, aunque este es fácilmente controlado con un cauterio bipolar o su ligadura.
Arteria etmoidal anterior: El 91 % de las arterias etmoidales anteriores se encuentran dentro de la base del cráneo o 1-2 mm por debajo, pero un 9 % se encuentra separada de la base del cráneo, lo que debe tenerse en cuenta previamente para evitar seccionar la arteria mientras se retiran los tabiques etmoidales. El hematoma orbitario por sección de la arteria etmoidal anterior (AEA) durante CENS es raro, con una incidencia del 0,3 %.5
Si se produce una sección completa, la cauterización bipolar se puede utilizar para controlar la hemorragia en estos casos; se debe evitar la cauterización monopolar con succión para no crear una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). La retracción de una arteria sangrante en la órbita dará lugar a un hematoma de rápida expansión orbital, lo que puede conducir al síndrome compartimental orbitario, con la pérdida de la visión por la compresión del nervio óptico.6,7,12
Arteria carótida interna: La lesión de la arteria carótida interna (ACI) intracavernosa es un evento poco común durante la cirugía endoscópica de los senos nasales. La frecuencia de lesión de la ACI es mucho más significativa durante la cirugía endonasal transesfenoidal de la base del cráneo, aunque la experiencia y el conocimiento de la anatomía pueden prevenir complicaciones potenciales.
Prevenir una ruptura carotidea es mucho mejor que saberla tratar. Existen algunos factores de riesgo que predisponen esta complicación.15
Relaciones anatómicas: dehiscencia carotídea, adhesión de un tabique esfenoidal a la ACI y espacio intercarotídeo pequeño.
Cirugía de revisión.
Radioterapia previa.
Tratamiento previo con bromocriptina.
Acromegalia.
La ruptura carotídea crea un gran desafío con un escenario de hemorragia de alta presión/alto flujo, que puede resultar rápidamente en la hipovolemia del paciente. Conduce a una pérdida de orientación y un campo quirúrgico oscurecido que a menudo hace que el cirujano intente ciegamente un taponamiento nasal para controlar la hemorragia.15,16
La técnica de dos cirujanos/cuatro manos, el manejo dinámico del endoscopio preservando una adecuada visión del campo quirúrgico y el uso de dos succiones ofrece la mejor oportunidad para identificar y controlar el sitio del sangrado.
Las opciones en ese punto incluyen la cauterización bipolar del vaso para sellar el desgarro o inducir la trombosis del vaso, compresión directa, reparación con suturas, reconstrucción mediante clips de aneurisma, ligadura circunferencial del vaso o taponamiento compresivo, pero este no se recomienda si la duramadre se encuentra abierta porque la sangre correrá hacia el espacio subdural. La angiografía posoperatoria es obligatoria. El sangrado activo residual o la formación de un pseudoaneurisma es una indicación de manejo endovascular por radiología intervencionista o equipos vasculares.5,15,17
Muchos autores frente a esta cataclísmica hemorragia plantean la necesidad de preparar previamente a los equipos de base de cráneo para llegado el momento de la complicación se tomen las medidas de forma rápida y serena, conociendo cada miembro del quirófano que debe hacer frente a esa situación y disminuir la pérdida sanguínea.
Manejo de las complicaciones orbitarias
Ruptura de la lámina papirácea: enfisema periorbitario y equimosis. Esta puede ocurrir al realizar una uncinectomía o antrostomía maxilar, preferiblemente en el lado derecho, al igual la presencia de hipoplasia del seno maxilar predispone aún más a las lesiones de la lámina papirácea. Las pequeñas lesiones dan como resultado un prolapso de grasa orbitaria hacia el campo quirúrgico y conduce a un pequeño sangrado venoso de la órbita, lo que crea un hematoma debajo de la piel del párpado o un ligero enfisema.4,18
En la mayoría de los casos estas lesiones no necesitan un tratamiento específico. Se debe abolir el uso en esa zona de aspiradores y microdebridadores, así como no intentar introducir la grasa periorbitaria en la órbita. Después de la cirugía es necesario observar el estado del ojo lesionado y hay que explicarle al paciente que no debe sonarse la nariz ni realizar actividades físicas; el uso de antibióticos profilácticos es controvertido.19
Daño de la vía lagrimal: Este igual puede suceder en las maniobras quirúrgicas sobre el agger nasi, apófisis unciforme u ostium del seno maxilar, pero son más infrecuentes al encontrarse la vía protegida por una capa ósea resistente y a su vez el saco presenta un diámetro amplio, por lo que su apertura no causa grandes trastornos, siendo en ocasiones la epífora transitoria. Si esta persistiera o apareciera una dacriocistitis, estaría indicada la cirugía de la vía lagrimal.19,20
Daño del músculo orbitario: Si la dehiscencia orbitaria no es advertida, la introducción de microdebridadores puede resultar en la succión de grasa y músculo orbitario a través de esta dehiscencia, llevando a una lesión del recto medial.
La exposición adecuada de los ojos durante la cirugía permite que el asistente quirúrgico advierta de cualquier equimosis inusual o más preocupante, el movimiento del ojo durante la cirugía, evitando la lesión de estructuras orbitarias.18,21
Sin embargo, si el recto medial se daña o se corta inadvertidamente, se debe interconsultar el paciente con un oftalmólogo oculoplástico. Se ha descrito la reparación inmediata de la lesión mediante la sutura de los extremos cortados del músculo con resultados variables.17
Hematoma orbitario
En cuanto al hematoma orbitario, el de causa venosa es de lento desarrollo, distinguiéndose del hematoma arterial que es de evolución relativamente rápida. La incidencia de hematomas orbitarios ronda el 0,1 % en todos los procedimientos.
Es importante saber que una acumulación de 5 ml de sangre ya puede provocar un peligroso aumento de la presión intraorbitaria, lo que provoca una pérdida de visión. Por lo tanto, incluso en el caso de hematomas orbitarios aparentemente poco desarrollados, la visión debe controlarse frecuentemente. Con un control simultáneo de la visión del color rojo, donde las pérdidas de este ocurren en una etapa relativamente temprana.4
En las primeras etapas de aparición, las compresas frías y la remoción de taponamientos nasales están indicados, pero si el hematoma sigue progresando con el subsecuente aumento de la presión intraocular, el abordaje quirúrgico no debe ser demorado.
Procederes quirúrgicos de descompresión orbitaria
Descompresión medial de la órbita mediante un abordaje endonasal: Se extrae la lámina papirácea y se hace una incisión en la periórbita que se extiende de posterior a anterior.
Cantotomía lateral y cantólisis: Este procedimiento externo simple disminuye las presiones intraoculares de forma significativa. Inicialmente, la pinza hemostática se coloca en el canto lateral y se extiende hasta que se sienta el borde orbitario óseo, estas se mantienen unos segundos para disminuir la irrigación sanguínea. Una vez logrado esto, se utilizan las tijeras para hacer un corte desde el canto lateral hasta el borde óseo, dirigiéndola lateralmente. Luego, las tijeras se inclinan hacia abajo y se utilizan para cortar el tendón cantal lateral de la periórbita.22
La descompresión medial de la órbita mediante un abordaje externo o transcaruncular: Aquí se busca un tratamiento quirúrgico directo (electrocoagulación, ligadura y clip) de los vasos etmoidales sangrantes. Sin embargo, su factibilidad es cuestionada varios autores.4
Entre los tratamientos médicos se habla del uso de manitol 20 %, corticoesteroides (dexametazona), acetazolamida y timolol en gotas oftálmicas, todos en aras de disminuir la presión intraocular. El uso de antibiótico profiláctico es primordial.
Lesión directa del nervio óptico: Es más probable que la lesión del nervio óptico ocurra en presencia de una celdilla esfenoetmoidal (Onodi) donde el nervio óptico puede estar dehiscente o escasamente recubierto; sin embargo, el nervio también puede estar cerca de la lámina en la parte más posterior del etmoides posterior.9
El uso en manos inexpertas de instrumentos motorizados puede llevar a la lesión irreparable del nervio y por ende la ceguera del paciente. La evaluación tomográfica previa del paciente y el uso de navegadores intraquirúrgicos evitan este tipo de complicaciones.23,24
Manejo de las complicaciones intracraneales: El techo de la cavidad nasal representa el piso de la base anterior del cráneo. La delgada lamela lateral que conecta la placa cribiforme con la fóvea etmoidal proporciona una frágil barrera entre la cavidad nasal y el contenido intracraneal.
Rinorrea del líquido cefalorraquídeo: Las fugas de LCR asociadas con la CENS son raras, con una incidencia varía según reportes desde 0,06 % y hasta 0,2 %.5,14,25,26 Algunos estudios retrospectivos plantean que la cirugía de revisión es un factor de riesgo significativo para crear una fistula de LCR.5,8
Los sitios más frecuentes donde se produce esta complicación son el techo etmoidal, fundamentalmente a nivel de la lamela lateral, por lo que ante la presencia de un Keros III, el uso de legras, instrumentos motorizados y coaguladores monopolares deben ser evitados.
Al producirse una fístula de LCR, debe ser reconocida y tratada de inmediato, el daño de la base del cráneo no detectado puede requerir procedimientos de reparación quirúrgica adicionales, lo que se suma a la morbilidad del paciente y a la estadía hospitalaria.5,9
Se han descrito múltiples métodos de reparación. Los métodos implican el uso de tres capas para reparar la duramadre, sustituir el defecto óseo y luego proporcionar una cubierta mucosa son los más aceptados.5,12 En nuestra experiencia y estudios recientes, esto va a depender del tamaño del defecto, una denudación correcta de la mucosa alrededor del defecto y utilizando para su sellaje colgajos pediculados de mucosa y/o grasa son suficientes en su cierre.27
Si bien se prefiere un campo quirúrgico limpio, la reparación de fugas de LCR se puede realizar en pacientes con infecciones sinusales o meningitis sin riesgo adicional de complicaciones.
El reposo absoluto del paciente, antibioticoterapia endovenosa con ceftriaxona (1 gr cada 12 h) y acetazolamida (500 mg cada 8 h) son importantes en el posoperatorio.
Infecciones del Sistema Nervioso: Las infecciones intracraneales que pueden presentarse posteriores a CENS son las meningitis, absceso intracraneal o trombosis del seno cavernoso. El riesgo de meningitis con una fistula persistente de LCR es del 19 % y esta disminuye después de la reparación del defecto de la base del cráneo. Los abscesos requerirán drenaje neuroquirúrgico urgente. Todas las infecciones intracraneales deben manejarse en un entorno multidisciplinario, que involucre a médicos, neurología y microbiología.
Neumoencéfalo: Un neumoencéfalo es la presencia de aire en la cavidad craneal. En la mayoría de los casos, se basa en una comunicación entre el espacio extracraneal y el intracraneal. Un defecto menor de la duramadre puede actuar como una “válvula” y como consecuencia, este se acumula intracranealmente y quedando “atrapado” con un aumento intermitente de la presión.
En la mayoría de los casos puede ser bien tolerado, pero en otros casos puede ser responsable de hallazgos y síntomas peligrosos: la alteración del estado de conciencia, inquietud, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, trastornos de la motilidad ocular, ataxia y espasmos pueden aparecer.
Si bien los casos con síntomas leves y sin complicaciones pueden tratarse con reposo en cama y administración de oxígeno al 100 %; otros requerirán de reparación quirúrgica del defecto óseo subyacente si el neumoencéfalo persiste. El neumoencéfalo a tensión requerirá descompresión quirúrgica urgente junto con la reparación del defecto para prevenir la hernia cerebral.4,5,9
Conclusiones
La cirugía endoscópica de la nariz y senos paranasales ha demostrado ser una excelente herramienta para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad propia de estas cavidades. Toda cirugía está plagada de posibles complicaciones y la cirugía endoscópica de los senos nasales, como se describe en este documento, constituye un territorio de alto riesgo con múltiples estructuras vitales en las inmediaciones. Aunque la morbilidad con esta técnica quirúrgica en manos experimentadas es baja, no está exenta de complicaciones mayores y menores. Detectar rápidamente su aparición y tratarlas adecuadamente es fundamental para la adecuada evolución del paciente.
