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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) representa un problema de salud a nivel mundial.1 El número de casos nuevos así como el uso de la HD ha aumentado en los últimos años 2,3 y se calcula que para el 2030 la cantidad de pacientes que inicien tratamiento de reemplazo renal (TRR) a nivel mundial aumentará a más del 50 % con respecto al 20102. La HD es la TRR más utilizada en Latinoamérica, la cifra en los servicios asciende a 442 pmh.4
La tasa de mortalidad en los pacientes de los servicios de HD varía según el desarrollo socioeconómico de los países, es más baja en EEUU y Europa, con cifras alrededor de 14 y 15 %5,6) y más alta en los países en desarrollo como latinoamérica,7,8 que presentan tasas por encima de 20 %. En Europa se estima que la tasa anual de mortalidad en pacientes en diálisis es de alrededor de 15 %,5 también en EEUU se notificó 167 y 166 fallecidos por cada 1,000 años-paciente en el 2017 y 2018, respectivamente.7) En Colombia, en 51 unidades de la Red Renal Therapy Services en el año 2012, la mortalidad fue de 12,7 %8) y en Perú de 24 muertes/100 personas por año entre el 2010 al 2016.9) Cuba presentó las cifras de 26,4 pMP, 23,2 pMP y 24,6 pMP, en el período 2015-2017.10 La HD se asocia con una alta mortalidad, que es nueve veces mayor entre los pacientes con enfermedad renal crónica que en la población general.11
Las TRR es un multiplicador del riesgo de mortalidad cardiovascular,12,13,14 más del 50 % de las muertes que se producen en ellas están relacionadas con enfermedades cardíacas.11 Otras causas frecuentes de muerte en HD es la enfermedad cerebrovascular y la sepsis.9,15
A pesar de los avances tecnológicos en la HD, todavía existe una mortalidad elevada a la que contribuyen factores como la edad avanzada, las enfermedades sistémicas, la diabetes mellitus (DM) y la enfermedad cardiovascular.15 Estudios realizados en Cuba los eventos cardiovasculares son de 10 a 30 veces mayores en los pacientes en HD que en la población general.16 Existen escasos estudios sobre esta temática en la Institución, por lo que esta investigación se propuso caracterizar los pacientes en tratamiento de hemodiálisis iterada HDI.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por todos los pacientes (110) en tratamiento de HDI del Instituto en estudio, fallecidos en el período 2013-2018.
Los datos se obtuvieron del registro de fallecidos del Departamento de estadísticas del INEF, del registro de pacientes en hemodiálisis del Departamento de hemodiálisis, se revisaron los certificados de defunción y la historia clínica individual. Se registraron las variables edad, sexo, enfermedad de base, comorbilidades, tipo de acceso vascular, tiempo en HD y causa de muerte.
El presente estudio se articuló sobre los principios que regulan la ética médica, dispuestos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Los datos no fueron utilizados con fines ajenos a esta investigación, la que fue aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la Institución.
Para el procesamiento de los datos se utilizó el software IBM Spss versión 22.0. Fueron calculadas las tasas brutas de mortalidad, como el cociente entre el número de fallecidos y la población expuesta al riesgo. Se realizó de forma global y para cada uno de los años del período 2013 al 2018. Las poblaciones a riesgo fueron calculadas en cada año, como el promedio del número de pacientes en tratamiento en HD al inicio y el final del año. Posteriormente los resultados de los cocientes obtenidos se multiplicaron por 100. Además fue utilizada la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias. Para cada una de las categorías de las variables se calcularon las frecuencias absolutas y relativas, y en el caso de las variables tipo de acceso vascular y tiempo en HD, las frecuencias relativas acumuladas. Estas dos últimas frecuencias fueron expresadas como porcentajes.
Resultados
En el servicio de hemodiálisis del Instituto de Nefrología en el período 2013-2018 ocurrieron 110 defunciones. La tasa de mortalidad resultó ser 20,3 por cada 100 pacientes y se puede observar en el figura 1 que los valores de mortalidad presentaron un comportamiento algo irregular, con altas y bajas alrededor de la cifra de 20 fallecidos por cada 100 pacientes en HD. El valor menor fue de 15, 4 en el año 2016 y el mayor correspondió al año 2015 con 25,3 (Fig.1).
El 60,9 % de los pacientes fallecidos se encontró en los grupos de edades de 60 a 79 años. El grupo de 80-89 años (1,8 %), fue el de menor frecuencia. El sexo masculino prevaleció en un 57,3 % sobre el femenino. La enfermedad de base más frecuente en los pacientes fallecidos fue la HTA con 55,5 %, después la DM con 32,7 %, posteriormente la enfermedad renal poliquística autosómica dominante con 4,5 %, mientras que la HTA (87,3 %) fue la comorbilidad predominante (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas, enfermedad de base y comorbilidades de los pacientes fallecidos
*Enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
El 53,6 % de los pacientes fallecidos empleaba catéter venoso central en el tratamiento hemodialítico; no hubo diferencia significativa entre de los no tunelizados (27,2 %) y los tunelizados (26,4 %), y el 46.4 % utilizaba fístula arteriovenosa. El 70 % de los pacientes fallecidos tenía menos de 5 años en HD, y se observó una frecuencia de fallecidos más alta y bastante similar de los pacientes que tenían menos de un año (30,0 %) y entre 2 y 4, 9 años de tratamiento (26,4 %) (Tabla 2).
Las principales causas de muerte resultaron ser la enfermedad cardiovascular (46,4 %), la sepsis sistémica (30,9 %) y posteriormente con valores más bajos, la enfermedad cerebrovascular (10,0 %) (Tabla 3).
Discusión
En Cuba la mortalidad en HD se comporta de manera estable aunque siempre por encima del 23 % desde el año 2011,16 sin embargo en el Instituto de Nefrología este indicador mostró valores por debajo de estas cifras y por encima de países como Colombia, con cifras de 12,7 %, en un estudio de mortalidad de Sanabria y otros8 realizado en 51 servicios de HD del país, en España, al cierre del 2018 tuvo un 15 %.5
La edad es un importante factor de riesgo para la mortalidad de los pacientes en HD, a medida que se envejece, existen mayores probabilidades de evolución de una serie de enfermedades que provocan complicaciones y posteriormente la muerte. En el estudio el mayor número de fallecidos se encontró en los hombres y en los adultos mayores. Estos resultados coinciden con varias investigaciones, donde se plantea que las personas mayores de 60 años en tratamiento dialítico son un grupo vulnerable a presentar complicaciones y morir. En Camagüey, en una muestra de fallecidos en HD en un período de 10 años, existe un predominio del sexo masculino 177 (59 %) y de la edad de 60 años y más, con 149 fallecidos que representan el 49,6 %.17) En el Instituto de Nefrología entre el 2016 y 2017, más del 50% de los fallecidos son mayores de 60 años.18 En estudios realizados en España, la mayor cantidad de fallecimientos ocurre en pacientes con edad superior a los 65 años, con cifras de un 15 a 23 %.5 Lo anterior pudiera estar relacionado con la problemática del envejecimiento poblacional que existe a nivel mundial, Cuba no está exenta de esta situación, más del 18 % de su población es superior a los 60 años.19 En cuanto al sexo, el mayor número de fallecidos ocurrió en hombres, resultado que coincide con los de otras investigaciones donde la muerte afecta más a hombres que a mujeres.5,9,11,20) En Estados Unidos todos los días mueren más de 240 personas en diálisis y mueren 3 hombres por cada 2 mujeres.20
La HTA y la DM son consideradas factores de riesgo en la aparición de complicaciones cardiovaculares. En el estudio la HTA como enfermedad de base antecedió a la DM, coincidió con varias publicaciones realizadas en Estados Unidos, Colombia y Perú,8,9,11,15,21 aunque existen investigaciones a diferencia de la nuestra, donde la DM es más frecuente en los fallecidos en tratamiento de HD.5,17,22 La comorbilidad más frecuente en los pacientes fallecidos fue la HTA, similares resultados se encontraron en Cuba y en otros países.6,17,15,19,22 En Cuba existe una alta prevalencia de pacientes con HTA19 y en la provincia La Habana19 la HTA es una de las enfermedades de mayor incidencia y prevalencia en los adultos de más de 60 años.19 Por lo que es probable que los pacientes en tratamiento hemodialítico lleguen al tratamiento con el antecedente de una enfermedad hipertensiva descontrolada o mal atendida, lo que los hará más vulnerables a tener complicaciones cardiovasculares y a fallecer como consecuencia de esta.
Uno de los factores que determinan la morbilidad y mortalidad de los pacientes en HD es el tipo de acceso vascular del que disponen y las complicaciones asociadas a éste, tanto al inicio como en el seguimiento de la terapia sustitutiva renal.23,24,25,26 La vía de acceso al árbol vascular más frecuente fue el catéter venoso central. Resultados similares se encuentran en investigaciones realizadas en otros servicios de HD en Cuba y en Perú.9,11,19,20,23) El uso de catéter venoso central se asocia a un mayor número de complicaciones que llevan a un significativo incremento del riesgo de mortalidad en los servicios de HD.26,27) En cuanto a este aspecto la Guía clínica española del acceso vascular para hemodiálisis recomienda confeccionar una fístula arteriovenosa como primera opción en todos los pacientes, incluidos los ancianos.28,29,30,31 En España el mayor número de pacientes fallecidos utiliza la FAV.32 El inicio del tratamiento en HD a través de FAV se asocia con una mortalidad al menos un 50 % inferior respecto al inicio por catéter.27 También en la Declaración de Panamá una de las indicaciones es que se debe fomentar que la primera opción del acceso vascular debe ser la FAV. El uso de catéteres tunelizados permanentes es la opción cuando el paciente no dispone de terreno vascular viable.10,33
En el estudio el mayor número de fallecidos tenía menos de cinco años en HD. Resultados similares encontramos en estudios nacionales e internacionales; plantean que los primeros años, en especial el primer año en la HD, son determinantes para continuar tratamiento y es el período donde la mortalidad es mayor. La mortalidad en etapas tempranas puede ser un reflejo del estado en que los pacientes llegan al iniciar la terapia y de la remisión tardía a los controles prediálisis. Es de vital importancia la remisión oportuna al nefrólogo.26,27 Se menciona: la comorbilidad, el uso de catéter, los niveles de albúmina, la edad, el sexo masculino y la DM, como factores predictivos de mortalidad durante el primer año de tratamiento, estos factores describen la situación del paciente en el momento de iniciar el tratamiento sustitutivo renal, y, por tanto, permiten pronosticar las complicaciones y probabilidad de morir.
La causa más frecuente de muerte en el estudio fue la cardiovascular, antecediendo a la sepsis sistémica. Estos resultados son similares a los que presenta Cuba en los análisis nacionales.18,19,20 Lo mismo se informa en la Reunión Centroamericana y del Caribe de HD en el 2018 sobre el país.18 En otros estudios de supervivencia de pacientes en HD la principal causa de muerte son los eventos infecciosos.6,7,16,19) En Cuba hasta el año 2002 en HD, la sepsis aparece como primera causa de muerte, pero en el 2012 y hasta el año 2018, ocupa el segundo lugar después de la cardiovascular, antecediendo a la causa cerebrovascular.18
El hecho de trabajar con la historia clínica individual y certificados de defunción puede traer posibles limitaciones, ya que no se tiene la precisión exacta de los datos y la propia naturaleza del estudio con fallecidos, no permite conocer el riesgo en alguna variables.
Se concluye que en el Instituto de Nefrología la mortalidad en hemodiálisis se comporta de manera estable, aunque por debajo de la mayor parte de los países de Latinoamérica, que presentan tasas superiores. Similar a otros reportes de servicios de hemodiálisis en estudios nacionales e internacionales, los fallecidos se caracterizan en su mayoría por ser adultos mayores y hombres, por tener catéter venoso central para hemodiálisis y menos de cinco años en el tratamiento. La enfermedad de base más frecuente y la comorbilidad predominante es la hipertensión arterial, y las causas de muerte presentan el mismo patrón que las reportadas en análisis nacionales y en reportes internacionales de pacientes en hemodiálisis; ocupan los primeros lugares la enfermedad cardiovascular, la sepsis sistémica y la enfermedad cerebrovascular.
