Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet", Güines, La Habana

Seguimiento en el hogar de niños febriles de bajos riesgos de infección bacteriana severa

Dra. Alicia Álvarez Rodríguez,1 Dra. Doralquis L. Acosta Medina2 y Dra. Yeldis R. Suárez Medina2

Resumen

Se informa una investigación de los medios de diagnóstico en la evaluación del niño febril. Se estudiaron 192 niños febriles de bajos riesgos de infección bacteriana severa (IBS) según categorías de riesgos. Existió un predominio significativo en los niños febriles mayores de 12 meses de edad con evolución favorable y sin infección bacteriana severa. La evolución no favorable y la infección bacteriana severa resultaron más frecuentes en los niños de 90 días o menos. Se propuso la recuperación del niño en su hogar y se destaca que aumentó el prestigio del médico de la familia, la interrelación con los 2 niveles de atención médica y esto produjo un ahorro en costos hospitalarios y en días hospitales. Se resalta que los 192 niños febriles evaluados según categorías de riesgos se recuperaron, no presentaron complicaciones y no fallecieron.

DeCS: CUIDADOS DOMICILIARIOS DE SALUD; CUIDADO DEL NIÑO; FIEBRE; INFECCIONES BACTERIANAS.

 

La fiebre es una manifestación de la respuesta inflamatoria de huésped que producen los mecanismos de defensa como una respuesta beneficiosa. La mayoría de los padres se asustan cuando los niños tienen fiebre e incluso utilizan tratamientos agresivos y no indicados aun con temperaturas bajas. En los tempranos años de 1980 las guías recomendadas para todos los niños febriles incluían la hospitalización y la antibioticoterapia; posteriormente se demostró que estas conductas tenían un elevado riesgo y costo. Hoy día existe un acuerdo unánime en que los agentes virales son las causas fundamentales de estos procesos febriles y que la mejor estrategia está en la selección de los niños febriles de bajos riesgos de infección bacteriana severa (IBS), los cuales pueden ser seguidos sin hospitalización y sin tratamientos antibióticos.1-7 Motivados por validar los criterios de bajos riesgos de las categorías de riesgos se realizó este trabajo.

Métodos

Se realizó una investigación de tipo de evaluación de medios diagnósticos, con el objetivo de validar la categoría de bajo riesgo en la evaluación del niño febril y su seguimiento en el hogar. Incluyó 198 niños, que correspondieron al total de niños de 31 días a 36 meses con fiebre sin causa aparente en su primera visita a los cuerpos de guardias de los policlínicos Güines Norte y Sur, Hospital General de Güines y consultorios del médico de la familia pertenecientes a 2 grupos básicos de trabajo de ambos policlínicos, específicamente el grupo número 1, clasificados como bajo riesgo de IBS según categorías de riesgo.

Los niños febriles que asistieron al Cuerpo de Guardia de los policlínicos referidos fueron enviados al Policlínico Principal de Urgencia (PPU) para ser valorados por el especialista de pediatría, quien realizó una evaluación clínica y aplicó las categorías de riesgo e identificó los niños de bajo riesgo de IBS, los cuales fueron seguidos en el hogar si cumplieron con los requisitos para seguimiento ambulatorio, tales como médico de la familia trabajando, padres confiables, con buena atención al niño y condiciones en el hogar para seguimiento de los niños.

Los niños que asistieron al consultorio del médico de la familia fueron interconsultados junto con el especialista de pediatría quienes aplicaron la categoría de bajo riesgo y siguieron ambulatoriamente a los niños de bajos riesgos. Los niños febriles valorados en el Cuerpo de Guardia del hospital y considerados de bajo riesgo fueron enviados al hogar si cumplieron con los requisitos para seguimiento ambulatorio.

Durante su evolución ambulatoria los niños fueron valorados por el médico de la familia 3 veces al día y en conjunto con el pediatra una vez al día. Se aplicaron los criterios de bajo riesgo y se indicaron urocultivos a todos. Los niños que durante su evolución en el hogar no se evaluaron como de bajo riesgo y/o persistió la fiebre sin causa aparente por más de 48 h, se interconsultaron en el Cuerpo de Guardia del hospital para ser evaluados y/o ingresados.

Categorías de bajo riesgo según parámetros predictivos

Bajo riesgo:

• 29 días a 11 meses; 1. Temperatura menor de 39 °C. 2. Criterios de Rochester modificados. 2.1 Buena apariencia. 2.1.1. Aspecto general bueno. 2.1.2. Buena coloración, extremidades rosadas y calientes. Adecuada perfusión. 2.1.3. Alerta, activo, sonrisa social con buen contacto con el medio. 2.1.4 Buen tono muscular. 2.1.5. Respiración normal. 2.2. Buen estado de salud previa. 2.2.1. En los menores de 3 meses: Peso al nacer mayor de 2 500 g, nacido a término (entre 37 y 42 semanas) y no hospitalización en la etapa de recién nacido por enfermedades graves. 2.2.2. No padecer de enfermedades crónicas como fibrosis quística, asma, cardiopatías congénitas, drepanocitemia y otras anemias, inmunodeficiencia y otras. 2.2.3. No haber recibido antibioticoterapia en 72 h antes o no haber estado ingresado en los 7 días previos. 2.3. No infecciones locales en piel, huesos, articulaciones y oídos. 2.4. Laboratorio. Leucograma, leucocitos 5 - 15 ´ 109 células/litros (c/L) y 0,5 - 1,5 ´ 109 c/L neutrófilos en < bandas >. Cituria - 10 000 leucocitos/mm3. 2.5. Buen estado nutricional (entre el 10 y 90 percentil de P/T, P/E, T/E, según tablas cubanas).8
  
• 12 meses a 36 meses: 1. Temperatura menor de 39 °C. 2. Buena apariencia (descrito en el grupo de edad anterior). 3. Buen estado nutricional (descrito en el grupo de edad anterior). 4. Leucograma entre 5 a 15 ´ 109 c/L, 0,5 - 1,5 ´ 109 /L neutrófilos en < bandas > con temperatura mayor de 39 °C.

Opción 1: Seguimiento ambulatorio por el médico de la familia.

Bajo riesgo:

• Seguimiento en el hogar. Médico de la familia trabajando, padres confiables, con buena atención al niño y buenas condiciones en el hogar.
• Conducta: Observación y evolución médica en el hogar 3 veces al día, por el médico de la familia. Interconsulta con el pediatra una vez al día y urocultivos. Aplicar criterios de bajo riesgo (en cada evolución). Evaluación hospitalaria si persiste la fiebre sin causa por más de 48 h y si en las evaluaciones se clasifica de bajo riesgo.

Se confeccionó la planilla recopiladora de datos por el médico de la familia y el especialista de pediatría de la atención primaria de salud durante todo el seguimiento del niño. Se obtuvo la IBS y se relacionó con los grupos de edades. Los datos obtenidos fueron precisados por el método estadístico de dócima de Duncan; los niveles de significación son expresados como 0,05, 0,01 y 0,001, lo que se traduce en 95,99 y 99,9 de confiabilidad.
Se identificó la repercusión económica del seguimiento ambulatorio de los niños febriles de bajo riesgo, para lo cual se utilizaron los costos ambulatorios y hospitalarios de los niños febriles.9

Resultados

Casi la totalidad de los niños febriles identificados como de bajos riesgos según parámetros predictivos no mostraron IBS (92,2 %). De los 15 niños que presentaron IBS, 7 ingresaron en el hospital y los 8 restantes se siguieron en el hogar con infección no complicada del tractus urinario febril. Al analizar los grupos de edades se observó que prácticamente la mitad de los niños con IBS eran menores de 3 meses de edad (7 niños de 15). Casi la totalidad de los niños con IBS correspondieron a los menores de un año de edad (11 niños de 15); de forma inversa se observó que los niños sin IBS agruparon un mayor número de niños de 12 meses o más de edad. Resulta muy significativo que el mayor número de niños febriles de bajos riesgos no desarrollaron IBS y que la mayor parte de los niños que no la presentaron se ubicaron en el grupo de 12 a 36 meses (tabla 1).

Tabla 1. Diagnóstico de IBS por grupo de edades

Grupo de edades	Con IBS	Sin IBS	Total	%
31 d - 90 d	7	14	21	10,9
91 d - 11 meses	4	42	46	24,0
12 meses - 36 meses	4	121	125	64,1
Totales (%)	15 (7,8)	177 (92,2)	192	100

p < 0,001.
Fuente: Planilla recuperadora de datos.

Este trabajo motivó efectos favorables desde el punto de vista humano, social y permitió elevar aún más el prestigio del médico de la familia, mejoró la interrelación entre los médicos de las familias y los médicos hospitalarios. Desde el punto de vista económico produjo un ahorro de $ 39 874,56 y eliminó potencialmente 885 días hospitales (tabla 2).

Tabla 2. Valoración del ahorro

Costo	$
192 niños en el hogar, 2 días con valoración inicial	10 291,20
15 niños hospitalizados por 5 días	3 379,20
Costo total	13 670,40
129 niños ingresados por 5 días	43 253,76
Costo total hipotético	53 544,96
Ahorro	39 874,56
Eliminó	885 d

Fuente: Departamento de Economía de los Policlínicos.
Revista Cubana de Pediatría julio-diciembre, 1997.9

Discusión

Numerosos estudios se reportan en la literatura médica sobre el seguimiento del niño febril de bajo riesgo de infecciones bacterianas severas; en la mayoría de estas investigaciones los resultados han sido satisfactorios al igual que en este trabajo.1-6

Los países capitalistas presentan una situación muy diferente a la de Cuba en relación con la evaluación y seguimiento del niño febril. Ellos concluyen en sus estudios el valor del seguimiento ambulatorio y la observación de niño febril en el hogar u hospital; sin embargo, resultan alarmante los costos de la atención al niño febril. Jacskiewics identificó un promedio de costos en 1 año de $ 2,130 (USD) por pacientes y $ 190,000 (USD) la hospitalización y tratamiento en un año de 89 pacientes lactantes que no tenían IBS.7 Baker ofrece un costo medio de $ 5,530 (USD) en el grupo de niños febriles ingresados y tratados con antibióticos, mientras que el grupo seguido ambulatoriamente y sin antibiótico reportan un costo medio de $ 784 (USD).4 Tracy Liu en un estudio sobre costos y efectos de estrategias ambulatorias para lactantes febriles, ofrece un listado de precios; este autor se refiere a que en cuidados ambulatorios la visita inicial de un niño febril sin punción lumbar cuesta $ 90 (USD) y con punción lumbar $ 132 (USD); la visita al Departamento de Emergencias para Cuidados Agudos, equivalente a una consulta en un Cuerpo de Guardia en Cuba, cuesta $ 379 (USD) y la hospitalización de un niño febril con antibioticoterapia pero sin IBS cuesta $ 1 870 38 (USD). El tratamiento de un niño con ITU $ 4 291 14 (USD) por un corto período.10 En un reporte previo que aparece en la literatura médica cubana y se usó de referencia en este trabajo, se obtiene un costo de la valoración inicial en el Departamento de Urgencias de un niño febril, de $ 32 y la hospitalización durante un período de 5 días con antibióticos de $ 225,28.9

El contraste de estos datos denotan hasta qué punto en una sociedad capitalista sería imposible realizar un trabajo similar a este, referente a la masividad con que se brinda la atención médica gratuita a todos los niños sanos y enfermos en nuestro país.

Concluimos que el seguimiento en el hogar de los niños febriles de bajo riesgo de infecciones bacterianas severas, permitió la recuperación del niño en su hogar, aumentó el prestigio del médico de la familia, la interrelación con los 2 niveles de atención médica y produjo un ahorro en costos hospitalarios y en días hospitales.
Finalmente dejamos como recomendación el flujograma de evaluación y seguimiento al niño febril de bajo riesgo (figura).

 

FIG. Flujograma de seguimiento del niño de bajo riesgo de infección bacteriana severa.

Summary

A research of the diagnostic tools is reported in the evaluation of the febrile child. 192 febrile children at low risk for severe bacterial infection (SBI) were studied according to risk categories. A significant predominance was observed in febrile children over 12 months old with favorable evolution and with no severe bacterial infection. The non-favorable evolution and the severe bacterial infection were more frequent in children aged 90 days old or less. The child's recovery at home was suggested. The family physician's prestige increased as well as the interrealtion with the health care levels, which brought about a saving in hospital costs and hospital days. It is stressed that the 192 febrile children evaluated according to risk categories recovered. There were neither complications nor deaths.

Subject Headings: HOME NURSING; CHILD CARE; FEVER; BACTERIAL INFECTIONS.

Referencias bibliográficas

1. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White BC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk of serious bacterial infection-an appraisal of The Rochester Criteria and implications for management. Pediatrics 1994;94(3):390-6.
   
2. Baker MD, Bell LM, Auners JR. Outpatient management without antibiotic of fever in selected infant N Engl J Med 1993;329(20):1437-41.
   
3. Baker MD, Bell LM. Unpredictability of serious bacterial illness in febrile infants from birth to 1 month of age. arch Pediatr Adolesc Med 2000;154(2):205-6.
   
4. Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics 2000;105(6):1330-2.
   
5. Díaz Álvarez M, Moreno Vázquez O, Fernández De La Paz MT, Martínez Canalejo H. Eficacia de la aplicación de los criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa en recién nacidos febriles. Rev Cubana Pediatr 1996;68(3):143-51.
   
6. Wassemrman GM, White CB. Evaluation of the necessity for hospitalization of the febrile infant less than three months of age. Pediatr Infect Dis J 1990;9(3):163-9.
   
7. Jaskiewics LA, McCarthy CA. Evaluation and management of the febrile Infants 60 days of age or younger. Pediatric Ann 1993;22(8):477-83.
   
8. Medina Góndrez Z. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo. En: Álvarez Sintes R, Díaz Alonso G, Salas Mainegra I, Lemus Lago ER, Batista Molines R. Temas de Medicina General Integral. vol 1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. p. 97-102.
   
9. Álvarez Rodríguez A, Aguilar Hernández I, Capote Rodríguez A, Ortiz Silva O, Barrios Rodríguez JC. Infección bacteriana severa en niños febriles. Rev Cubana Pediatr 1997;69(3-4):179-86.
   
10. Lieu TA, Baskin WN, Schwartz S, Fleisher GR. Clinical and cost-effectiveness of outpatient strategies for management of febrile infants. Pediatric 1992;89(6):1135-44.

Recibido: 23 de julio de 2002. Aprobado: 10 de octubre de 2002.
Dra. Alicia Álvarez Rodríguez. Calle 44, No. 9707, entre 97 y 99, Güines, La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar de Pediatría.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.