Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Evaluación de la resistencia bacteriana in vitro durante 13 años en una institución

Dr. Rafael Nodarse Hernández1

Resumen

Se realizó la evaluación de la resistencia bacteriana in vitro en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" desde 1990 hasta el 2002. Se analizó el comportamiento de 9 348 cepas bacterianas aisladas durante este período frente a 9 antibióticos de uso tradicional, los que fueron divididos para este estudio en 3 grupos: betalactámicos, aminoglucósidos y "otros". Se observó que la resistencia bacteriana disminuyó en todos los grupos, en mayor o menor medida, hasta 1994 y aumentó de manera regular y continua después de ese año hasta el 2002. Dado lo complejo que resulta el determinar las posibles causas que motivaron este comportamiento de la resistencia bacteriana, se decidió exponer solamente los resultados de este trabajo y dejar para una próxima investigación su explicación.

DeCS: RESISTENCIA BACTERIANA A LAS DROGAS; ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; TESTS DE SENSIBILIDAD MICROBIANA; UTILIZACION DE MEDICAMENTOS; PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS; INFECCIONES BACTERIANAS/uso terapéutico.

Los antibióticos constituyen uno de los fármacos más efectivos de que se dispone y quizás sean los que más han contribuido a la salud y al bienestar de la población durante la última mitad del siglo XX.1

La era de la quimioterapia para las enfermedades infecciosas tiene ahora más de 60 años, que han estado marcados por el continuo desarrollo e introducción de nuevos y potentes agentes antimicrobianos. Los datos sobre los patrones globales del uso de antibióticos en los hospitales han mostrado que una tercera parte de la población hospitalizada recibe antibioticoterapia y este hecho tiene como resultado la selección de bacterias resistentes a los antibióticos administrados. El uso excesivo e incontrolado de los antibióticos ejerce una presión selectiva sobre las bacterias y estimula en ellas la creación de mecanismos de resistencia.2

El aumento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos en los hospitales, la llamada "epidemia silente del siglo XXI", constituye un hecho evidente que ha sido reportado en Cuba y en muchos países del mundo, pero el personal médico no siempre ha tenido una clara comprensión de este fenómeno y de la función moduladora que sobre él tiene la aplicación de una correcta política de uso de los antibióticos.3

Métodos

Para estudiar la resistencia bacteriana en el período 1990-2002 en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", se analizó el comportamiento in vitro de 9 348 cepas aisladas en pacientes ingresados, frente a 9 antibióticos tradicionalmente probados en el país y que fueron divididos en 3 grupos según su clasificación química en betalactámicos (penicilina, ampicilina y ceftriaxona); aminoglucósidos (kanamicina, gentamicina y amikacina) y "otros" (eritromicina, tetraciclina y cloranfenicol).

Las cepas bacterianas incluyeron los microorganismos siguientes: Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus mirabilis, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Staphylococcus aureus y Estafilococo coagulasa negativa, los cuales representan el 80 % del total de las bacterias aisladas en el hospital.

Los 9 antibióticos fueron escogidos por que el suministro de sus discos correspondientes se mantuvo estable durante el período estudiado.

El análisis de la resistencia se realizó sobre la base de los resultados obtenidos en los antibiogramas confeccionados en el Laboratorio de Microbiología del hospital, mediante el método de difusión en agar, según la técnica de discos estandarizada.4

Se utilizaron discos de fabricación nacional procedentes de la Empresa de Productos Biológicos "Carlos J. Finlay", que contenían los antibióticos a probar y a los cuales se les realizó la valoración de su calidad in vitro durante el estudio; para esto se emplearon cepas de referencia de Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.5

Resultados

Los resultados obtenidos en esta investigación se muestran en las figuras 1-4, donde se pueden observar los porcentajes de resistencia alcanzados por las bacterias frente a los diferentes antibióticos en estudio durante 13 años. Solo se expusieron las cifras correspondientes a 4 años (1990, 1994, 1998 y 2002) para facilitar el manejo de los datos y la comprensión de los resultados.

FIG. 1. Resistencia bacteriana frente a antibióticos del grupo betalactámicos.

FIG. 2. Resistencia bacteriana frente a antibióticos del grupo aminoglucósidos.

FIG. 3. Resistencia bacteriana frente a antibióticos del grupo "otros"

FIG. 4. Resistencia bacteriana global frente a los 3 grupos de antibióticos usados.

En la figura 1 se muestra la resistencia presentada por las bacterias estudiadas frente a los antibióticos del grupo betalactámicos. Contra la ampicilina la resistencia bacteriana disminuyó de manera importante hasta 1994; de igual modo disminuyó frente a la penicilina aunque no de manera tan ostensible. No ocurrió así frente a la ceftriaxona donde la resistencia aumentó en 1994, si bien de forma muy ligera; en lo adelante se pudo ver un aumento de la resistencia frente a todos ellos, particularmente en el caso de la ampicilina, cuyo aumento alcanzó la misma cuantía de su disminución anterior. Del total de antibióticos estudiados, la penicilina fue frente a la cual las bacterias alcanzaron los valores de resistencia más altos.

La resistencia bacteriana frente al grupo de antibióticos aminoglucósidos es mostrada en la figura 2. Hasta 1994 se observó una ligera disminución de la resistencia frente a la kanamicina y menos marcada aun ante la gentamicina. La resistencia a la amikacina, la más baja de todos los antibióticos hasta ese año, se vio incrementada aunque de forma apenas perceptible. Ahora bien, después de ese año se apreció un ascenso importante de la resistencia bacteriana en todos los antibióticos del grupo, de manera más manifiesta en la gentamicina (de solo 11 % en 1994, hasta 37 % en 2002) y es de señalar que frente a la kanamicina la resistencia llegó a alcanzar cifras de hasta el 60 %. No obstante este aumento de la resistencia, la gentamicina y, sobre todo, la amikacina son los antibióticos que mejores resultados alcanzaron en este estudio.

Los resultados en el grupo "otros" se pueden observar en la figura 3. Al igual que en los otros 2 grupos, la resistencia disminuyó en mayor o menor grado, hasta el año 1994, tras lo cual todos los porcentajes se elevaron. Es de notar que en este grupo la resistencia de las bacterias frente a los antibióticos que lo componen se mantuvo de forma uniforme, en valores entre 30 y 50 % durante el estudio.

El comportamiento de la resistencia bacteriana frente a los 3 grupos de antimicrobianos probados fue evaluado globalmente tomando en conjunto las resistencias individuales de cada grupo (fig. 4). Se observó que en todos ellos las cifras de resistencia disminuyeron en mayor o menor medida, desde 1990 hasta 1994 y que después de este año hubo en los 3 grupos un aumento regular y continuo, e incluso comparativamente igual, de la resistencia bacteriana hasta el 2002.

En la propia figura 4 es posible establecer una relación entre grupos de antibióticos y porcentajes de resistencia, cuya resultante sería: aminoglucósidos/porcentajes bajos, "otros"/ porcentajes intermedios y betalactámicos/porcentajes altos, tomando como referencia las cifras 30, 60 y más de 60 %.

Discusión

El fenómeno observado en este estudio y que constituye su resultado más importante, es la disminución de la resistencia de las bacterias desde 1990 hasta 1994, situación ya observada en estudio anterior6 y su alza progresiva después de este año hasta el 2002; este aumento de la resistencia concuerda con lo reportado a nivel mundial en los últimos años.7

Ahora bien, el comportamiento de la resistencia bacteriana está influido por múltiples factores y no siempre es posible determinar de manera categórica las causas que lo originan. Entre estos factores están el mal uso que se hace de los antibióticos en los hospitales, los diagnósticos incorrectos, los fallos en la educación del personal acerca del tema de la resistencia y la disponibilidad de los antibióticos,8 que en nuestro país podría estar influida por el establecimiento del Período Especial; además por la existencia de un comité farmacoterapéutico que implante una política de antibióticos, la cual norma el uso racional de estos,9 entre otros.

Como el propósito inicial de este estudio preliminar fue solo el exponer los resultados y no el dilucidar las causas que los motivaron, lo que requeriría de estudios y análisis más complejos, se decidió dejar como objetivo de un próximo trabajo la explicación de los cambios ocurridos en el comportamiento de la resistencia.

Summary

The evaluation of in vitro bacterial resistance was made at "Dr. Luis Díaz Soto" Military Central Hospital from 1990 to 2002. The behavior of 9 348 bacterial strains isolated during this period against 9 antibiotics of traditional use that were divided for this study into 3 groups: betalactamic, aminoglucosides and "others" was analyzed. It was observed that bacterial resistance diminished in all groups, in a larger or lesser extent, until 1994, and increased in a regular and continual way from this year on until 2002. As it is very complex to determine the possible causes of this behavior of bacterial resistance, it was decided to show only the results of this paper and to leave the explanation for a next research.

Subject headings: DRUG RESISTANCE, MICROBIAL; ANTIBIOTICS/therapeutic use; MICROBIAL SENSITIVITY TESTS; DRUGS UTILIZATION; PRESCRIPTION, DRUG; BACTERIAL INFECTIONS/therapeutic use.

Referencias Bibliográficas

1. Ripoll MA. Con los antibióticos no se juega. La Habana: CNIMM; 2001:1-3. (Serie Novedades no. 2.).
2. OMS. Contengamos la resistencia bacteriana. Informe de la OMS sobre enfermedades infecciosas 2000. Madrid: Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001. p.1-10.
3. Llop A. La epidemia silente del siglo XXI. Resistencia antimicrobiana. En: Llop A. Microbiología y parasitología médicas. Cap. 11. T 1. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2001. p. 91-9.
4. National Committee for Clinical Laboratory Standardrs (NCCLS). Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. NCCLS Document M2-A5 1993;13(24):189-90.
5. Nodarse R. Valoración in vitro de discos para antibiogramas de producción nacional. Rev Cubana Med Milit 1998;27(2):106-12.
6. Nodarse R. Monitoreo de la resistencia bacteriana in vitro a los antimicrobianos durante 5 años. Rev Cubana Med Milit 1998;27(1):34-8.
7. Garding D. SHEA conference on antimicrobial resistance. Infect Contr Hosp Epidemiol 2000; 21(5):347-51.
8. García-Rodríguez JA. Cumplimiento e incumplimiento terapéutico en el tratamiento antibiótico. Barcelona: Ed. Doyma SA;1997:23.
9. Cabrera N. Comportamiento de la resistencia in vitro después de aplicar una política de uso de antimicrobianos. Rev Cubana Epidemiol 1993;31(2):100.
   

Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aprobado: 3 de noviembre de 2003.
Dr. Rafael Nodarse Hernández. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar.