Trabajos de Revisión

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luís Díaz Soto”

Lesiones traumáticas expuestas. Parte I

Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,1 Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,2 My. Francisco Leyva Basterrechea,3 My. Ernesto González Martínez4 y My. Fernando Contreras Cordero4

Resumen

El tema de las lesiones traumáticas expuestas continúa siendo controversial en varios aspectos, por lo que se propuso revisar las opiniones actualizadas de este. Se describen los sistemas de clasificación más utilizados, y se señalan sus ventajas y desventajas. Se enuncian los principios de tratamiento en las diferentes etapas de asistencia médica, y se indican algunas cuestiones específicas de los traumatismos articulares. Se plantea la importancia del uso correcto de antibióticos en las lesiones traumáticas expuestas. Los criterios de amputación en los traumatismos severos de extremidades son descritos y brevemente analizados en cuanto a su utilidad en la toma de decisiones. Se concluye que la búsqueda permanente de nuevas soluciones ante las lesiones traumáticas expuestas deberá redundar en un mayor beneficio a los pacientes lesionados.

Palabras clave: Fractura abierta, traumatismo severo de los miembros, extremidades, amputación, fijación externa.

Tanto las fracturas abiertas como las lesiones articulares expuestas constituyen traumatismos de creciente incidencia,1 bien sea por el paulatino incremento de los accidentes automovilísticos o de trabajo, los conflictos bélicos o el terrorismo y la violencia urbana,2,3 lo mismo en tiempo de paz como en tiempo de guerra,2 de igual modo son entidades de difícil solución que causan gran cantidad de lesionados con largos períodos de convalecencia, ponen en peligro su vida o la conservación de su miembro lesionado y dejan en gran número de ellos secuelas invalidantes.4 Por lo antes expuesto y por lo controvertido del tema, el manejo de estas lesiones debe ser del dominio de los ortopedistas y los cirujanos dedicados al trauma, cuyo propósito esta encaminado al mantenimiento de la vida y la disminución de las posibles secuelas. Este trabajo se propone revisar los aspectos fundamentales relacionados con estas lesiones.

Fracturas abiertas

Entiéndase por fractura abierta la solución de continuidad del tejido óseo provocada por una violencia traumática de mediana o alta energía, en la cual el foco de fractura se pone en contacto con el exterior.

Se han diseñado numerosos esquemas de clasificación con el objetivo de tipificar estas lesiones de acuerdo con su intensidad y aunar criterios en cuanto a pronóstico y pautas de tratamiento.

El grupo AO/ASIF ha propuesto un esquema de clasificación que utiliza un sistema alfa-numérico muy útil para el procesamiento estadístico que tipifica por separado las lesiones de los tegumentos abiertas y cerradas y las lesiones músculo-tendinosas según se muestra a continuación.

Lesiones de los tegumentos

Cerradas:

• IC-1 Sin lesión de piel.
• IC-2 Contusión sin laceración de piel.
• IC-3 Área circunscrita de piel decolada.
• IC-4 Área extensa de piel decolada.
• IC-5 Necrosis de piel producida por una contusión.

Abiertas:

• IO-1 Herida de piel producida de adentro hacia fuera.
• IO-2 Herida de piel producida de afuera hacia dentro menor de 5 cm de bordes contundidos.
• IO-3 Herida de piel mayor de 5 cm con un área mayor de contusión y bordes desvitalizados.
• IO-4 Contusión extensa con abrasión y laceración de la piel o con pérdida de esta.

Lesiones músculo-tendinosas

• MT-1 Sin lesión muscular.
• MT-2 Lesión muscular circunscrita que incluye un solo compartimiento.
• MT-3 Lesión muscular mayor que incluye 2 compartimientos.
• MT-4 Defecto muscular, laceración tendinosa o contusión muscular extensa.
• MT-5 Síndrome compartimental o síndrome de aplastamiento con una amplia zona lesionada.

Como un tercio de la tibia es subcutáneo la ocurrencia de fracturas abiertas a este nivel constituye el 80 %.

Tscherne y Öestern diseñaron una clasificación específica para las fracturas abiertas muy utilizada en los medios europeos y se describe a continuación:

• Grado I: Herida de piel producida por un fragmento de adentro hacia fuera sin contusión o pequeña contusión de piel.
• Grado II: Cualquier tipo de laceración de piel con una contusión circunscrita de la piel y los tejidos.
• Grado III: Fractura con daño severo de partes blandas frecuentemente con lesión neurovascular, todas las fracturas con conminución o isquemia, aquellas producidas en el medio agrícola o asociada con síndrome compartimental.
• Grado IV: Amputación traumática subtotal o total definida como la separación de todas las estructuras anatómicas importantes especialmente los vasos principales con isquemia total.

La utilidad de esta clasificación reside en el hecho de que describe daño a los componentes individuales de las partes blandas y que permite estimar un pronóstico eventual.

En 1976 el célebre ortopedista Ramón B. Gustilo describió una clasificación de las fracturas abiertas en 3 grados. El mismo autor en 1984 subdividió el grado más severo en 3 subtipos y quedó conformada de la manera siguiente:

• Tipo I: Fractura abierta con herida menor de 1 cm y limpia.
• Tipo II: Fractura abierta con herida mayor de 1 cm sin daño extenso de partes blandas ni contaminación (fig. 1).
• Tipo III-A: Fractura abierta con herida mayor de 1 cm daño extenso de partes blandas y contaminación.
• Tipo III-B: Fractura abierta con daño extenso de partes blandas, denudación de periostio y exposición ósea.
• Tipo III-C: Fractura abierta con una lesión vascular asociada.

Se incluyen como categorías especiales del tipo III las variantes siguientes:

• Fracturas abiertas ocurridas en medios agrícolas o rurales.
• Aquellas fracturas ocurridas en aguas de ríos o lagos con aguas albañales.
• Todas las fracturas producidas por proyectil de arma de fuego (fig. 2).
• Aquellas fracturas por cuyo trazo se infiera fueron producidas por traumatismos de alta energía.
• Todas aquellas fracturas abiertas ocurridas en ambiente de guerra o de desastres naturales.

Esta clasificación constituye el sistema más utilizado y universalmente difundido entre los ortopedistas dedicados al trauma. A pesar de habérsele atribuido tendencias a valoraciones subjetivas que pueden crear discrepancias de un médico o institución a otros, su valor pronóstico y terapéutico ha sido avalado por muchos autores, por lo cual es el esquema que se utiliza en este trabajo.5,6

Fig. 1. Fractura abierta de la tibia grado II. Obsérvese a la derecha las radiografías del mismo caso.

Fig. 2. Herida por arma de fuego. Obsérvese orificio de entrada. Categoría especial.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico y los exámenes complementarios. Se debe sospechar la presencia de una fractura expuesta ante un miembro lesionado con una herida que coincida o no con el nivel de la fractura. La presencia de vacuolas de grasa en la sangre que sale es signo casi inequívoco de fractura expuesta. Se debe explorar además la temperatura y coloración del miembro, presencia y calidad del llene de los pulsos y el estado neurológico de la extremidad afectada en busca de lesiones asociadas. Son importantes los estudios imagenológicos que incluyen: rayos X simples, de los que se realizarán al menos 2 vistas, es el de mayor disponibilidad, más rápido y barato de obtener; los contrastados (arteriografías) y ultrasonido doppler, en busca de lesiones vasculares7 y TAC ó RMN de estar disponible. Importancia cardinal se le debe conferir a precisar el tiempo transcurrido desde la ocurrencia de la lesión.8,9

Tratamiento

Las fracturas abiertas deben ser encaradas como emergencias médicas, y el paciente con este tipo de lesiones es un lesionado complejo hasta que no se demuestre lo contrario. La prontitud y destreza en su manejo influyen grandemente en el pronóstico del lesionado. Existe un gran número de medidas generales bien establecidas que son comunes en el manejo de un lesionado complejo a las cuales no se harán referencia por ser objeto de otro tema. Solo se abordarán las lesiones de los miembros y se dividirán desde el punto de vista didáctico el tratamiento de las fracturas abiertas en sus diferentes etapas para su mejor comprensión.

En el sitio de la lesión

Se debe realizar una alineación grosera del miembro inmovilizándolo con los medios que se disponga sin tratar de reducir la fractura, se contiene el sangramiento mediante presión manual o con un vendaje compresivo, de ser necesario se coloca un torniquete y se anota la hora. La herida se protege con un apósito estéril, se administra un analgésico y se evacua a una etapa superior.

Primera asistencia médica

Se realiza un examen general del paciente y del miembro lesionado, evaluando las características de la herida, el sangramiento y el estado vascular y neurológico. Se realiza hemostasia, se revisa el torniquete si está presente y se mejora la inmovilización. Se lava la herida con solución salina fisiológica y se tapa con apósito estéril. Se canaliza una vena periférica comenzando la administración de cristaloides. Se reactiva el toxoide tetánico y se puede comenzar la antibiótico terapia parenteral. Se remite a un centro especializado anotando en la remisión la hora de los procederes realizados y los medicamentos administrados.

En el Centro de Urgencias

A lo largo de la historia de la humanidad el tratamiento de las fracturas abiertas ha pasado por varias etapas. Una primera era en que lo fundamental consistía en la conservación de la vida. Una segunda en que se trataba de conservar el miembro lesionado. Un tercer período en el que el problema cardinal era prevenir y erradicar la infección, y una etapa actual en la que el objetivo del tratamiento es la preservación o restauración de la función del miembro.

De esta misma forma se debe encarar el manejo de un paciente con una fractura abierta. La primera prioridad es determinar la presencia de lesiones concomitantes que pongan en peligro la vida del paciente, y proceder de inmediato a su reanimación y valoración integral. Tienen incidencia creciente la asociación con traumatismos toracoabdominales o craneoencefálicos que ensombrecen el pronóstico de estos lesionados.2,10 La segunda prioridad está en determinar la viabilidad del miembro afecto, mediante el examen físico cuidadoso del estado de las partes blandas y las estructuras vasculares y neurológicas, teniendo en cuenta que la presencia de shock o inestabilidad hemodinámica compromete marcadamente la sobrevivencia del miembro.7

Se debe yugular el sangramiento mediante compresión manual, vendaje compresivo, elevación de la extremidad o ligadura quirúrgica y reservar el torniquete solo como medida de salvatage o ante situaciones dramáticas.

Se procede entonces a un examen exhaustivo de la extremidad precisando las características de la herida, el mecanismo de producción y el tiempo transcurrido. La herida se irriga con solución salina, se protege con apósito estéril y se mejora la inmovilización sin reducir los fragmentos óseos que arrastren la contaminación a la profundidad de la herida. Se extrae sangre para dosificación de hemoglobina, hematócrito, grupo y factor, y se reactiva el toxoide tetánico en los pacientes inmunizados y en los que no lo están se inicia el tratamiento con antitoxina tetánica.11,12 Se continúa o se comienza el tratamiento antibiótico y se procede a realizar estudios imagenológicos, siempre que el estado del paciente lo permita, de no ser así, las radiografías deberán realizarse dentro del quirófano.12

Desbridamiento quirúrgico

La meta dorada del tratamiento quirúrgico de una fractura abierta es prevenir la infección tratando de convertir una herida sucia en limpia. Dentro de las medidas que se cumplen en el salón de operaciones la más importante es el desbridamiento,11-14 que no es más que remover de la herida todo material extraño y tejido desvitalizado.

Después de tomar muestra para cultivo y antibiograma se embroca la piel con alguna solución antiséptica y se colocan paños de campos. El desbridamiento comienza por la resección de la piel desvitalizada y los bordes contundidos de esta conservando en lo posible la piel de dudosa viabilidad en fracturas abiertas tipo I ó II, se debe ampliar la herida de piel de forma tal que pueda explorarse, irrigarse y escindirse los tejidos dañados y cuerpos extraños en toda la profundidad de esta.14 No se debe obviar ningún cuerpo extraño al que se tenga acceso mediante la exploración. El tejido celular subcutáneo que pierde su consistencia y refringencia normal debe ser resecado. De importancia vital es la exéresis del tejido muscular y tendinoso desvitalizado, la cual requiere del ingenio y la experiencia del cirujano quien no debe dejar que permanezca en la herida tejido muscular necrótico, seguro caldo de cultivo para la proliferación bacteriana, y no utilizar la máxima de “cortar por lo sano” resecando indiscriminadamente porciones musculares y tendinosas con las consecuentes limitaciones funcionales ulteriores. Un método muy popular y práctico es el de las cuatro “C” (coloración, consistencia, contractilidad y circulación): en el músculo necrótico la coloración es más clara, su consistencia es friable, no se contrae al estimularlo y no sangra; instilar la herida con azul de metileno permite diferenciar el tejido sano del desvitalizado al impregnarse este último con el colorante. De igual forma se deben retirar todos los fragmentos óseos pequeños que estén desprovistos de un pedículo. El resecar o no grandes fragmentos óseos que estén separados de las partes blandas es aún un tema muy controvertido. Algunos autores prefieren escindirlos eliminando así la posible infección y tratar los defectos óseos por diferentes métodos,15 mientras que otros proscriben la resección de grandes fragmentos con el lógico argumento de que es mejor tratar una osteomielitis que una pseudoartrosis por defecto.16 Lo cierto es que ambas condiciones son de difícil solución y por tanto la decisión deberá basarse en la experiencia del cirujano, los recursos con que cuenta y el medio en que se desarrolla. En nuestro medio, los mejores resultados se han obtenido conservando los grandes fragmentos óseos ya que aun en presencia de osteomielitis se puede lograr la consolidación ósea. Algunas instituciones reportan excelentes resultados realizando el desbridamiento con laser quirúrgico.

Se recomienda repetir este proceder de forma secuencial con una periodicidad de 48-72 h o de forma diaria si es necesario, hasta convertirla en una herida limpia y lograr la cobertura cutánea.

La irrigación

Desde el punto de vista didáctico se hará referencia de forma separada a este aspecto que en la práctica se realiza de forma simultánea a otros procederes. El lavado de la herida reviste particular importancia: produce una aseptización mecánica de los tejidos mediante la remoción de cuerpos y materiales extraños, sangre, restos titulares y en ocasiones pus, evita la deshidratación hística con el consiguiente efecto de muerte celular y disminuye la temperatura local todo lo cual contribuye a la prevención de la infección.14 Diferentes tipos de soluciones antisépticas como el gluconato de clorhexidina, el cetavlon o soluciones iodadas, son empleadas en la práctica de forma indiscriminada. Por otro lado, si bien es cierto que numerosos autores reportan resultados satisfactorios con el uso de antibióticos locales en las fracturas abiertas,16 otros plantean que no existen diferencias sustanciales en las tasas de infección cuando se comparan con las series en las que no se utilizan antibióticos tópicos; además se ha reportado citotoxicidad in vitro provocada por muchas de estas sustancias, incluso para los osteoblastos, con la consiguiente posibilidad de inhibición de la osteogénesis. Es por esto que lo ideal a emplear en la irrigación es la solución salina fisiológica, la cual se recomienda se utilicen entre 4 y 10 L aunque estas cifras no son exactas y dependerán de la intensidad del daño inicial, la magnitud de la contaminación y el medio en que ocurre. Es recomendable emplear esta irrigación a presión intermitente, que debe ser entre 5 y 7 atmósferas, aproximadamente se logra al irrigar el suero fisiológico a presión con una jeringa de 50 mL; esto permite remover pequeños cuerpos extraños desde la profundidad de la herida muchas veces no visibles.

Estabilización ósea

Constituye un principio fundamental en el manejo de las fracturas abiertas. La estabilización de la fractura permite en primer lugar, evitar la infección ya que el tejido óseo se defiende mejor ante la proliferación bacteriana cuando sus fragmentos están contenidos de forma rígida; en segundo lugar, permite el manejo y la curación de las partes blandas, la movilización precoz del paciente y la consolidación de la fractura. El método de estabilización dependerá del tipo y la localización de la fractura, el daño de los tejidos blandos, la contaminación de la herida, la experiencia del cirujano, los recursos disponibles y las condiciones en que se opera. El método más antiguo y tradicional de estabilizar una fractura abierta es el vendaje enyesado, se puede utilizar en aquellas fracturas reductibles por métodos manuales y estables después de la reducción sin daño extenso de partes blandas (Gustilo I y II). La tracción esquelética puede ser utilizada de forma temporal, mediante esta se logra una reducción progresiva de la fractura, se alivia el dolor y se tiene un acceso aceptable a las partes blandas; se recomienda su uso como tratamiento definitivo dada las complicaciones que acarrea. Los métodos de estabilización más utilizados en las fracturas abiertas son: fijación interna por el sistema AO, el enclavijado intramedular y la fijación externa. En cuanto al primero se contraindican las láminas ya que aumentan el riesgo de infección, retardo de la consolidación y pseudoartrosis; pueden utilizarse alambres o tornillos de compresión, siguiendo el principio de incluir en el foco de fractura la menor cantidad de material de osteosíntesis. El método de enclavijado intramedular con rimado o no del canal medular ha tenido defensores y detractores debido al tema de la privación del aporte sanguíneo, los modernos clavos IM acerrojados o bloqueados han ampliado considerablemente las indicaciones de este método en las fracturas expuestas con una disminución considerable de las complicaciones, sin dejar de tener en cuenta que el mismo daño provoca el clavo que el escarificador de su mismo diámetro. La única contraindicación de su empleo seria la pérdida considerable del riego sanguíneo perióstico (Gustilo III-B). Las series comparadas reportan mayor número de reintervenciones en los casos en que no se utilizó el rimado del canal medular. La fijación externa constituye hoy por hoy el método más seguro para estabilizar una fractura abierta ya que no incluye material de osteosíntesis en el foco de fractura y permite acceso adecuado a las partes blandas y la movilidad de las articulaciones vecinas. Los fijadores externos pueden ser utilizados de forma definitiva hasta la consolidación de la fractura aunque existe una tendencia creciente a usarlos de forma temporal y una vez controlada la infección y lograda la cicatrización de la herida sustituirlo por alguna forma de osteosíntesis interna.17 Si bien es verdad que la fijación externa está indicada en las fracturas cerradas y en el tratamiento de las complicaciones, en las lesiones expuestas cobra importancia cardinal, de manera que constituye su indicación más universalmente reconocida. El tipo de fijador empleado dependerá del tipo de fractura, de los recursos disponibles y de la experiencia del cirujano o la institución en que se labora, teniendo en cuenta que no existe un método mejor que otro.

Cierre de la herida

Se recomienda no cerrar las heridas de forma primaria solo suturar lo que se incidió para ampliar esta y dejar empaquetado el resto para un segundo tiempo quirúrgico. En las fracturas abiertas con adecuada cobertura cutánea se preconiza el cierre primario diferido entre el quinto y el décimo día después del desbridamiento inicial. Cuando existen defectos cutáneos o mío cutáneos se debe lograr la cobertura lo más pronto posible mediante injertos o colgajos.18,19

Summary

Updating of exposed traumatic injuries. Part I

Topics on exposed traumatic injuries are still controversial in some aspects. That is why, it was suggested to review the updated criteria about it. The most used classification systems were described, and their advantages and disadvantages were also stressed. Some specific questions of articular traumatisms were dealt with. It was stated the significance of the proper use of antibiotics in exposed traumatic injuries. The amputation criteria in severe traumatisms of the extremities were described and briefly analyzed regarding its usefulness in the decision making. It was concluded that the permanent search of new solutions in connection with the exposed traumatic injuries must yield a greater benefit to injured patients.

Key words: Open fracture, severe trauma of the limbs, extremities, amputation, external fixation.

Referencias bibliográficas

1. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism the conventional weapon threat. Surg Clin North Am. 1999;76(6):1537-52.

2. Butler FK, Hagmann JH. Tactical combat casualty care in urban warfare. Milit Med. 2000;165(suppl):1-48.

3. Radonie V, Giunio L, Vidjak V, Boschi V, Barie D, Stipie R. Mine clearance injuries in south Croatia. Milit Med. 2004;169(8):642-7.

4. Islinger RB, Kuklo TR, McHale KA. A review of orthopaedic injuries in the three recent US military conflicts. Milit Med. 2000;165(6):463-5.

5. Ziran BH, Darowish M, Klatt BA, Agudelo JF, Smith WR. Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two techniques. Int Orthop 2004;28(4):235-8.

6. Alvarez A, Casanova C, García Y. Fracturas diafisarias abiertas de tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol. 2004;18(1):65-9.

7. Brunet P. Actualización en el tratamiento del traumatismo vascular. Rev Cubana Med Milit 1999;28(2):135-42.

8. Skaggs DL, Kautz SM, Kay RM, Tolu UT. Effects of delay of surgical treatment on rate of infection in open fractures in children. J Pediatr Orthop . 2000;20(1):19-23.

9. Kathod M, Botte MJ, Hoyt DB, Meyer RS, Smith JM, Akeson WH. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection. J Trauma. 2003;57(2):536-41.

10. Mabry RL, Holcomb JB, Baker AM. United States Army Rangers in Somalia : analysis of combat casualties on an urban battlefield. J Trauma. 2000;49:515-29.

11. Vidal JL. Fundamentos terapéuticos para los heridos de Extremidades durante la Guerra. Rev Cubana Med Milit. 1999;28(1):31-40.

12. Calzadilla V, Castillo I, Alvarez JJ, Contreras LF, Hernández R. Conducta actual de las lesiones severas de extremidades. Rev Cubana Med Milit. 2002;31(2):110-8.

13. Covey DC. Musculoskeletal war wounds during operation BRAVA in Sri Lanka. Milit Med. 2004;169(1):61-5.

14. Baptista Rosas RC. Heri das por proyectiles de armas de fuego en tejidos blandos. Trauma. 1999;2(3):65-72.

15. Sallés G, Cabrera N, Alvares L, Wood C, Peña L, Tarragona R. Ingerto vascularizado de peroné y minifijador externo en defectos óseos del miembro superior. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(supl):26-8.

16. McHale KA. Treatment of infected non-union with debridement, antibiotic beads and Ilizarov method. Milit Med. 2003;103(6):671.

17. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchel KA, Kramer ME, Pollak AN. Extenal Fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries with femur fracture: Damage control orthopedics. J Trauma. 2000;48(4):613-21.

18. Delaere OP, Barbier OJ. Split free flap and mono-fixator distraction osteogenesis for leg reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):178-82.

19. Has B, Jovanovic S, Wertheimer B, Konda G, Grdic P, Lekok C. Minimal Fixation in the treatment of open hand and foot fractures caused by explosives devices: Case series. Croat Med J. 2001;42(6):630-6.

Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Cap. Corb. Ibrilio Castillo García. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
2Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
3Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar.
4Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.