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Hospital de "Berck Place", Calais, Francia

Escisión discal percutánea cervical. Principio, técnica, resultados<1>

DR. PIERRE LOUIS PEYROU1

En noviembre de l994, durante la celebración del VII Congreso Cubano de Ortopedia y Traumatología, el doctor Pierre Louis Peyrou expuso en Cuba la técnica de la escisión discal percutánea cervical mediante la presentación de un video, donde se detalla dicha técnica. Teniendo en cuenta que el instrumental va a ser adquirido por nuestro país para su futuro empleo en distintos servicios de ortopedia, decidimos publicar íntegramente el guión de este video, de manera que pueda servir en un futuro próximo como un instrumento de gran ayuda para el estudio y correcta aplicación de esta novedosa técnica. Por otra parte, el Videocentro del Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País" lo reproducirá para distribuirlo junto con el instrumental quirúrgico.

Prof. Dr. Sc. Rodrigo Alvarez Cambras

Las neuralgias cervicobraquiales por hernia discal constituyen un problema frecuentemente favorecido por la vida moderna.

En la mayoría de los casos, los tratamientos médicos alivian a los pacientes, pero en algunos, después del fracaso de todos los tratamientos y de la fisioterapia habitual, la persistencia hasta la agravación progresiva de los dolores impone una solución quirúrgica.

Entre los tratamientos médicos y la clásica cirugía abierta, la cirugía de baja invasividad por extracción percutánea del material discal patológico, parece representar la solución menos traumatizante para el paciente.

Intervención

El principio de la intervención es la escisión por vía anterolateral del material discal migrado hacia atrás. Toda la intervención está basada en el hecho de que el contenido vertebral cervical es móvil.

El eje visceral tráquea-larínge, esófago-farínge puede ser empujado hacia la parte anterior del lado opuesto al cirujano, siempre situado a la derecha del paciente.

El eje vascular: arteria carótida primitiva- vena yugular interna se desplaza hacia la parte trasera del externocleidomastoideo. El índice del cirujano, después de introducir el instrumental de orientación, se crea fácilmente un paso por esta incisión en el paciente con analgesia.

Después del paso de la sonda de orientación y los tubos de dilatacion, se introduce la trefina de perforación en la región de la hernia. Con ella se corta un fragmento que comprende el ligamento anular y el annulus. Este diagrama muestra el paso de la trefina hacia la hernia y la extracción del fragmento con el tubo en el momento de los movimientos de rotación de la trefina. Seguidamente, se introducen las pinzas en el tubo de conducción ampliamente abiertas desde la salida del tubo y van extirpando progresivamente el material discal que constituye la hernia.

Material

El material de escisión discal quirúrgico percutáneo comporta una aguja biselada con su mandril, cuya parte proximal es granulosa, de forma que no se deslice entre los dedos del cirujano. Sobre esta aguja biselada se introduce el primer tubo de dilatación con una ranura que permite el ajuste sobre la aguja, después el segundo tubo de dilatación, el tubo de trabajo o cánula universal de acceso, que permanecerá en el sitio durante toda la duración de la intervención.

Después de la ablación de las diferentes sondas, se introduce la trefina que permitirá el corte atraumático del ligamento lateral y del annulus. Se introduce con un movimien to de rotación en el sentido de las agujas del reloj.

Despues de la ablación del fragmento, se introducen las pinzas que permiten la escisión de la mayor parte del material discal migrado hacia atrás.

La abertura de las pinzas desde el momento de la salida del tubo permite evitar una extracción del ligamento vertebral. La cánula de lavado se fija a continuación sobre el tubo de trabajo y permite el enjuague de la cavidad así creada, después de la aspiración de los microfragmentos discales.

La escisión discal cervical percutánea se efectúa en el quirófano bajo asepsia rigurosa. El paciente, en decúbitus dorsal bajo neuroanalgesia, es instalado sobre la mesa radiotransparente, con los pies ligeramente bajos, apoyados sobre cuñas, estando así la cabeza sobreelevada.

Se fija el occipucio sobre el cojín de la mesa con una venda elástica; los hombros se bajan con dos vendas elásticas.

Se traza con un lápiz dermográfico el triángulo constituido por el borde anterior del externocleidomastoideo, el eje medial y la parte alta del esternón.

Una cureta metálica cuya posición se verifica bajo amplificador de intensidad luminosa de cara y perfil, permite marcar de forma precisa el nivel de la incisión. El campo así delimitado será el futuro campo operatorio.

El índice izquierdo del cirujano se abre fácilmente un paso en la cortadura. Debe percibir perfectamente hacia atrás, el latido de la arteria carótida y empujar hacia adelante el eje visceral. La presión del índice sobre el disco reproduce el dolor conocido por el paciente. Se divisa claramente el relieve del borde anterior del disco entre las dos depresiones correspondientes a la concavidad de los cuerpos vertebrales adyacentes.

Después de un complemento con anestesia local, se realiza una incisión horizontal corta. Luego se introduce la aguja guía con su mandril, sobre la cual se envaina el primer tubo de dilatación. Los tres biseles correspondientes: mandril, aguja y primer tubo, deben estar estrictamente en el mismo plano. La aguja se enfila a lo largo del índice del cirujano y alcanza sin dificultad el medio del borde anterior del disco; una ligera presión la hace penetrar entonces en la pared anterior del disco.

El primer tubo de dilatación, luego el segundo y después la cánula de trabajo se pasan bajo control escópico. Después de la ablación de los tubos de dilatación, la trefina se introduce con movimientos de rotación en la cánula de trabajo. Esta debe ir hacia atrás, hasta el ligamento vertebral, sin sobrepasarlo nunca. Permite la extracción de una muestra de perforación discal. Las pinzas finas para discos, cuyos dientes se separan desde la salida de la cánula, son introducidas seguidamente y extraen los fragmentos de la hernia. Los fragmentos son depositados en un cuenco que permite un aclarado cuidadoso de las pinzas en cada uno de los pasos.

Al final de la intervención, se efectúa un aclarado con la ayuda de la cánula de lavado. El líquido de aclarado se vuelve aspirar cuidadosamente.

Por último, se instila en el disco 1 cm3 de antibióticos, habitualmente rifocine.

La incisión cutánea se vuelve a cerrar con un apósito.

Conclusión

Es necesario insistir en el hecho de que, casi siempre, el tratamiento médico bien llevado, asociado a un tratamiento analgésico y antinflamatorio, reposo y una fisioterapia eventual produce una mejoría, hasta la cura completa de las neuralgias cervicobraquiales por hernia discal.

Sin embargo, en las neuralgias cervico-braquiales severas, después de un período bastante prolongado con tratamientos conservadores, la persistencia hasta la agravación de los dolores o la aparición de un déficit neurológico radicular, impone la indicación de una descompresión quirúrgica.

Las hernias concernidas pueden ser medianas, posterolaterales y hasta foraminales. El volumen de la hernia no es una contraindicación.

Existen ciertas contraindicaciones absolutas:

• Las hernias excluidas.
• Las estenocanulares.
• Los síndromes piramidales.
• Los déficits neurológicos severos, lo mismo que los antecedentes de cirugía discal o de nucleólisis.

Las complicaciones descritas son potenciales, ya que no hemos observado ninguna en nuestra serie:

• Lesiones vasculares o esofagianas.
• Espondilodesis.
• Hematoma pre o retrovertebral.
• Compresión.

Estas complicaciones explican la importancia de una cirugía atraumática, de la necesaria prudencia en la introducción del material de disectomía, especialmente de las pinzas y de una buena vigilancia posoperatoria de los pacientes.

Resultados

Los resultados buenos y muy buenos, con la desaparición completa de los dolores o clara mejora de los pacientes, representan entre el 70 y el 80 % de los casos, según las alturas.

En nuestra serie alcanza el 70 %, lo que nos ha parecido muy alentador. No obstante, la retrocesión mínima de un año que tenemos, no permite sacar las conclusiones definitivas y será llevado a cabo un estudio a más largo término para verificar la ausencia de recaídas.

*Se aplica el texto original con ligeras modificaciones. (Nota del Editor).

<1>Jefe de la Unidad Traumatológica.