Hospital Clínico Quirúrgico Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana

Transferencias nerviosas para restablecer la flexión del codo en las lesiones avulsivas del plexo braquial

DR. RICARDO MONREAL GONZÁLEZ,¹ DR. DAMIÁN GÓMEZ HERNÁNDEZ,¹ DR.CM PEDRO MONREAL ACOSTA² Y DR. REMBERTO MARTÍNEZ SUÁREZ³

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
² Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".
³ Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor. Jefe del Departamento de Neurofisiología. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País".

Monreal González R, Gómez Hernández D, Monreal Acosta P, Martínez Suárez R. Transferencias nerviosas para restablecer la flexión del codo en las lesiones avulsivas del plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):41-45.

Resumen

Se reporta la experiencia en el tratamiento de un grupo de 19 pacientes con lesiones avulsivas radiculares del plexo braquial entre 1990 y 1993, con un seguimiento de más de 24 meses. La neurotización del nervio musculocutáneo con los nervios frénico e intercostales resultó en una flexión activa del codo en 9 pacientes (49,9 %).

Descriptores DeCS: TRANSFERENCIA DE NERVIOS/métodos; PLEXO BRAQUIAL/lesiones; CODO/inervación; NERVIO FRENICO/cirugía; NERVIO ACCESORIO/cirugía.

Las lesiones avulsivas del plexo braquial están asociadas con los accidentes del tránsito y en especial en los que están involucrados los ciclos; además ocurren fundamentalmente en adultos jóvenes y dejan como secuela una discapacidad permanente.

La recuperación espontánea de esta parálisis es rara y los pacientes acuden al facultativo para aliviar el dolor y recuperar la función motora y sensitiva.

El dolor puede ser tratado de manera conservadora o mediante métodos quirúrgicos, pero a pesar de los avances técnicos la restauración de la función motora es limitada.

En los últimos 5 años hemos intentado restaurar la flexión del codo en 19 pacientes con lesiones avulsivas del plexo braquial mediante la transferencia nerviosa hacia el nervio musculocutáneo. En el presente trabajo exponemos los resultados de este proceder.

Métodos

La serie incluye 19 pacientes que sufrieron lesión traumática del plexo braquial con avulsión radicular, los cuales fueron tratados mediante transferencia nerviosa entre 1990 y 1993. El período de seguimiento fue de más de 24 meses. Los pacientes del sexo masculino fueron 18 y del femenino 1. Las edades oscilaron entre 16 y 47 años (promedio 23,2 años). En 16 pacientes la lesión se debió a accidentes del tránsito en ciclos y en 3 pacientes como consecuencia de caídas de altura.

Los tipos de parálisis fueron las siguientes: parálisis total 11 pacientes y parálisis parcial (tipo superior) 8 pacientes. El intervalo entre el momento de la lesión y la cirugía varió desde los 3 hasta los 11 meses. En todos los pacientes se realizó evaluación electrofisiológica pre y posoperatoria.

Técnica quirúrgica

Antes de realizar la transferencia nerviosa debe estar bien establecido que las raíces del tronco superior (C5-C6) están avulsionadas.

La operación se realiza con el paciente en decúbito supino y anestesia general, con una almohada debajo del cuello para mantenerlo en hiperextensión y la cabeza girada hacia el lado contralateral de la lesión. El tronco superior se expone mediante un abordaje supraclavicular y si encontramos que existe abundante fibrosis, ante la posibilidad de una lesión preganglionar, procedemos a realizar una neurólisis de las raíces y los troncos; incluso seccionamos las estructuras fibrosadas en sentido proximal hasta encontrar fascículos con apariencia normal. Entonces empleamos injertos nerviosos y se abandona la transferencia nerviosa.

Cuando esto no ocurre, entonces confirmamos la lesión preganglionar y procedemos a realizar la transferencia nerviosa empleando nervios sanos de la región.

A continuación exploramos la porción infraclavicular del plexo y en especial, localizamos el nervio musculocutáneo realizando su inspección para comprobar si persiste el patrón fascicular y no existe avulsión al nivel de su inserción en el músculo, pues en este caso también hay que abandonar el proceder y realizar técnicas reconstructivas (transferencia libre del gracilis).

TRANSFERENCIA DEL NERVIO FRÉNICO

Antes de realizar la transferencia del nervio frénico se comprueba preoperatoriamente su función mediante fluoroscopia, pero también durante el acto quirúrgico se realiza la estimulación eléctrica. El nervio frénico se diseca a lo largo de la superficie anterior del músculo escaleno anterior en sentido distal hasta su porción costal, entonces se corta a ese nivel y se transfiere directamente hacia la porción musculo-cutánea del cordón lateral o hacia el nervio musculocutáneo mediante un injerto nervioso.

TRANSFERENCIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

Mediante una incisión estándar posterolateral para toracotomía realizada al nivel del tercer espacio intercostal, se exponen las costillas 3ra y 4ta y también, mediante disección subperióstica, los nervios intercostales y con estimulación eléctrica se localizan las fibras motoras. Después se transponen subcutáneamente hacia la región axilar y se conectan directamente o mediante un injerto nervioso con el nervio musculocutáneo.

TRANSFERENCIA DEL NERVIO ESPINAL ACCESORIO (XI PAR)

Si los músculos serrato anterior y romboides están paralizados, entonces puede tomarse el nervio espinal accesorio porque la movilidad escapular no se afecta si el músculo trapecio se paraliza.

En caso de que los músculos serrato anterior y romboides sean funcionales, entonces debe abandonarse la transferencia del nervio espinal accesorio para preservar la movilidad escapular. Si se llegara a realizar la transferencia se emplearía siempre un injerto nervioso.

Resultados

La fuerza muscular recuperada fue evaluada de acuerdo con la escala internacional (escala de 0 a 5E).

Los resultados funcionales finales fueron evaluados de acuerdo con Narakas¹ (tabla).

TABLA. Resultados motores de la neurotización

	Examen muscular (fuerza)
	< 3	3	> 3
Nervio donante	Pobre o ausente	Moderada	Buena
Frénico	6	4	3
Intercostal	2	1	1
Accesorio	2	-	-
Total	10	5	4

n= 19.

Bueno. Flexión del codo 120E con una fuerza de 4E o más.

Moderado. Flexión del codo entre los 90E y 115E con una fuerza al menos de 3E.

Pobre o ausente. Se explica por sí mismo.

En 9 pacientes de un universo de 19 obtuvimos una función útil antigravitatoria después de la cirugía (49,9 %). En 2 se obtuvo alguna función motora, pero no suficiente para flexionar el codo contra la gravedad.

Cuando la neurotización fue realizada con los nervios intercostales la contracción del bíceps apareció entre los 7 y 10 meses y ocurría durante la tos, movimientos respiratorios y la risa, pero ese sincronismo desapareció después del año.

Se encontró parálisis del nervio frénico en sólo un paciente antes de realizar la operación, pero no se observó afectación de la función respiratoria después de su empleo como nervio donante.

La recuperación motora fue funcional (buena y moderada) en 7 pacientes (n=13) cuando se empleó el nervio frénico (figuras 1 y 2).

No se obtuvo recuperación motora en los 2 pacientes donde se empleó el nervio espinal accesorio.

FIGURA 1. a) Paciente con lesión avulsiva de C5 y C6 del plexo braquial al cual se le realizó transferencia del nervio frénico hacia el musculocutáneo y del XI par hacia el nervio supraescapular. Obsérvese la vía de acceso supraclavicular y la discreta hipotrofia del bíceps. b) El paciente puede realizar la flexión activa del codo. Se observa la contracción del bíceps y la abducción del hombro. La fuerza muscular lograda en este caso, fue de un grado M4. FIGURA 2. a) Paciente de 19 años de edad que sufrió lesión avulsiva de todas las raíces del plexo braquial. Se observa la hipotrofia de la musculatura del miembro superior derecho. b) El paciente logra flexionar el codo contra gravedad (grado M3). Se realizó artrodesis de la muñeca y del hombro.

Discusión

El primer intento de neurotización del plexo braquial fue reportado por Tuttle² en 1913.

Seddon,³ en 1963, reporta la utilización efectiva de nervios intercostales para reinervar el bíceps.

Narakas,⁴ y Allende y Mana⁵ reportaron la utilización exitosa de los nervios intercostales al conectarlos con el nervio musculocutáneo. Esta técnica fue modificada posteriormente por los cirujanos japoneses Kotani y colaboradores,⁶ Tsuyama y Hara⁷ y Kawai y colaboradores.⁸

Lurge⁹ sugirió que el nervio frénico podía ser transferido para recuperar la función en lesiones traumáticas del plexo braquial, sin embargo no reporta su experiencia clínica.

Solonen y colaboradores¹⁰ reportaron sus resultados después de realizar la interconexión de nervios intercostales con varios elementos del plexo braquial. No se obtuvieron resultados funcionales cuando se realizó la interconexión con los troncos y cordones del plexo braquial, sin embargo la interconexión con los nervios distales fue útil.

Narakas⁴ reportó el restablecimiento de la función del bíceps en 9 pacientes de un total de 25, con el empleo de la combinación de nervios intercostales, torácico largo y nervio espinal accesorio como donantes.

Millesi¹¹ obtuvo 9 resultados útiles en 22 transferencias nerviosas pero no describe la anatomía exacta de esas anastomosis.

Allieu y colaboradores¹² emplearon el nervio espinal accesorio mediante un injerto nervioso hacia el nervio musculocutáneo.

Brunelli¹³ describió un método de neurotización utilizando elementos del plexo cervical.

El intercambio de la inervación muscular ha sido tema de gran interés desde el siglo XVIII. Cushing¹⁴ notó que al realizarse la anastomosis entre el nervio facial y el accesorio espinal, después de cierto tiempo se recuperaba la independencia entre los movimientos faciales y el hombro.

Una revisión de la literatura actual indica que la pobre adaptación de la inervación cruzada es más frecuente en las especies no primates que en las primates. Sin embargo persiste el enigma de cómo los pacientes contraen voluntariamente el bíceps independientemente del nervio donante.

En conclusión, en nuestra serie, la neurotización del bíceps braquial con los nervios intercostales y el nervio frénico resulta en una flexión del codo funcional en casi el 50 % de los pacientes, pero se desconocen los mecanismos mediante los cuales los pacientes aprenden a flexionar el codo.^15,16

Summary

It is reported the experience obtained in the treatment of 19 patients with avulsion radicular injuries of the brachial plexus between 1990 and 1993 with a follow-up more than 24 months. The neurotization of the musculocutaneous nerve with the phrenic and intercostal nerves resulted in an active flexion of the elbow in 9 patients (49.9 %).

Subject headings: NERVE TRANSFER/methods; BRACHIAL PLEXUS/injuries; ELBOW/innervation; PHRENIC NERVE/surgery; ACCESORY NERVE/surgery.

Résumé

L'expérience, entre 1990 et 1993, dans le traitement d'un groupe de 19 patients avec des lésions avulsives radiculaires du plexus brachial, qui a été suivie pendant plus de 24 mois, est reportée. L'implantation du nerf musculo-cutané avec les nerfs phrénique et intercostaux a réussi dans une flexion active du coude chez 9 patients (49,9 %).

Mots clés: TRANSFERT DE NERFS/méthodes; PLEXUS BRACHIAL/lésions; COUDE/innervation; NERF PHRENIQUE/chirurgie; NERF ACCESSOIRE/chirurgie.

Referencias bibliográficas

1. Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop (SICOT) 1985;9(1):29-36.

2. Tuttle HK. Exposure of the brachial plexus with nerve transplantation. JAMA 1903;61:15-9.

3. Seddon HJ. Nerve grafting. J Bone Joint Surg 1963; 45-B(4):447-61.

4. Narakas AO. Brachial plexus injuries. En: Mc Carthy, ed. Plastic surgery, the hand. Philadelphia: Saunders,1990; vol 7,pte1:4776-4815.

5. Allende BT, Mana YE. Transferencia de nervios intercostales a plexo braquial. Rev Ortoped Latin Am 1977;16(2):79--84.

6. Kotani P, Matsuda H, Suzuki T. Trial surgical procedures of nerve transfers to avulsion injuries of plexus brachialis. Excerpta Medica 1972;291:348-50.

7. Tsuyama N, Hara T. Intercostal nerve transfer in the treatment of brachial plexus injury of root avulsion type. Excerpta Medica 1972;29:361-3.

8. Kawai H, Kawabata H, Kazuhiro M, Ono K, Yamamoto K, Tsuyuguchi T. Nerves repairs for traumatic brachial plexus palsy with root avulsion. Clin Orthop 1988:237;75-86.

9. Lurge A. Concerning surgical treatment of traumatic injury of upper division of the brachial plexus (Erb type). Ann Surg 1948;127:317-23.

10. Solonen KA, Vastmaky M, Strom B. Surgery of the brachial plexus. Acta Orthop Scand 1984;55:436-40.

11. Millesi H. Brachial plexus injuries: management and results. Clin Plast Surg 1984;11:115-20.

12. Allieu Y, Cenac P. Neurotization via espinal accesory nerve in complete paralysis due to multiple avulsion injuries of the brachial plexus. Clin Orthop 1988;237:67-74.

13. Brunelli G. Neurotization of avulsed roots of the brachial plexus with nerves of the cervical plexus. En: Oberval E, ed. New tecniques in Microsurgery. Philadelphia: Saunders 1979:145-8.

14. Chuang DCC, Epstein MD, Yeh MC, Wei FC. Functional restauration of elbow flexion in brachial plexus injuries: results in 167 patients (excluding obstetric brachial plexus injury). J Bone Joint Surg 1993;18-A(2):285-91.

15. Hara T, Nagano A, Akasaka Y, Takahashi M, Nakagawa T. The present and future of the intercostal nerve crossing as a treatment of brachial plexus injuries. En: Current Trends in Hand Surgery. Proceedings of the 6th Congress of the International Federation of Societies of the Hands (IFSSH) 1995; Jul 3-7;Helsinki. Amsterdam;Elsevier:289-95.

16. Gu YD, Wu MM, Zheng YL. Phrenic nerve transfer to treat root avulsion of brachial plexus. Chin Hand Surg 1989;5:13.Recibido: 12 de diciembre de 1996. Aprobado: 6 de marzo de 1997.

Dr. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670 esquina D, 4to piso, apartamento 44, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.