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Introducción
Desde la antigüedad los defectos cutáneos constituyen un reto para los cirujanos ortopédicos. El primer proceder utilizado para reparar un defecto hístico se atribuye a Susruta, quien describió un colgajo pediculado en una nariz mutilada hace 2000 años. A finales del siglo xix y principios del xx, los colgajos resultaron un extraordinario avance en la cirugía reconstructiva, se formularon conceptos, así como conocimientos técnicos y anatómicos, básicos para la cobertura cutánea actual. En los últimos años de la década de los años 50 del siglo pasado, se estimuló la investigación en el campo de la microcirugía en Japón, Estados Unidos y la Unión Soviética, y aparecieron en la literatura múltiples trabajos experimentales. Los principales adelantos ocurrieron en la primera mitad de los años 80 del siglo xx. Littler realizó el primer colgajo en isla directo y sensible a nivel de los dedos largos en 1956. El uso de las arcadas anastomóticas para los colgajos cutáneos en isla se propuso por Chung-Sheng Lai y por Kojima en 1989 y 1990, respectivamente.1,2,3
Las lesiones de la mano en los países industrializados constituyen un tercio de los accidentes. Estadísticas anuales refieren que en Francia ocurren 360 000 accidentes de la mano por año (32 % de los accidentes de trabajo), y si se añaden las contigencias domésticas y deportivas, la cifra sobrepasa los 660 000.2 Por lo general, las heridas de la mano se atienden fuera de los centros quirúrgicos o por cirujanos inexpertos, lo que explica gran parte de las secuelas tras un evento adverso. Esto ocasiona una incapacidad permanente parcial del 33 %. Un estudio realizado por el Departamento de Epidemiología de la Universidad de Yale, publicado en 1980 por Kesley, sobre la frecuencia y el costo de las afecciones del miembro superior en Estados Unidos, demostró que anualmente alrededor de 16 000 000 accidentes afectaron al miembro superior, con 90 000 000 días de restricción de las actividades y 16 000 000 días de trabajo perdidos al año.2,4,5
Los traumas de la mano no solo significan pérdidas de dinero o de productividad, sino también situaciones de ansiedad y sufrimiento. Las lesiones graves o con cuidados inadecuados constituyen una pérdida de autonomía del paciente, que frecuentemente cambia de oficio o interrumpe definitivamente su trabajo habitual. Pese al auge y los avances tecnológicos de los centros especializados, ni la prevención ni el tratamiento de los traumatismos de la mano han tenido un progreso importante. Las pérdidas de sustancia compleja del pulpejo de los dedos largos de la mano se tratan con diversos procederes quirúrgicos como la cicatrización dirigida, el injerto libre de piel, el acortamiento óseo más cicatrización dirigida, los colgajos de Kutler y Atasoy, y los homodigitales neurovascularizados.6,7,8,9,10)
Estas técnicas tienen ventajas y desventajas. Su aplicación depende del tamaño del defecto cutáneo, de la experiencia del cirujano y los recursos materiales disponibles según el nivel de especialización del centro. En el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Amejeiras”, los defectos cutáneos del pulpejo digital se manejan con colgajos homodigitales neurovascularizados en isla porque el tejido transferido cumple con los requisitos de reconstrucción desde el punto de vista mecánico y sensitivo; además, aporta una protección satisfactoria en el área receptora sin afectar la sensibilidad principal del dedo donante. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, el objetivo de este trabajo fue presentar un caso con pérdida de sustancia compleja del pulpejo digital y la aplicación de un colgajo neurovascularizado de circulación retrógrada.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 35 años. Hace 3 meses tuvo una herida en la falange distal del dedo índice de la mano derecha (fig. 1).
Fig. 1 Pulpejo del dedo índice con pérdida de sustancia compleja (exposición ósea de la falange distal).
Se realizó rayo X y se observó amputación traumática en zona 2 del dedo índice (fig. 2).
La técnica quirúrgica para reconstruir una pérdida de sustancia del pulpejo se puede describir de la siguiente manera: se toma el colgajo sobre la cara palmar de la primera falange y la lateral del dedo afecto en su lado no dominante, según el tamaño del defecto a cubrir. Se separa de la vaina de los flexores y se levanta. Se realiza una incisión medio lateral proximal para la disección del nervio colateral subyacente. Después de examinar el defecto del pulpejo y la longitud del nervio colateral, este se secciona y se deja un muñón del nervio rodeado de tejido adiposo palmar para evitar un neuroma doloroso. La arteria colateral palmar se corta entre dos ligaduras, proximal a la isla de piel en la zona donante.
La disección prosigue de proximal a distal, individualiza el pedículo y liga las ramas colaterales. Se detiene antes de alcanzar el cuello de la segunda falange para no dañar el arco anastomótico que debe alimentar el colgajo con circulación invertida. La rotación obtenida lleva el colgajo hasta el sitio receptor. En esta fase se efectúa la sutura microquirúrgica entre el extremo distal del nervio digital contralateral sano y el nervio del colgajo. El colgajo se sutura a nivel del defecto previamente debridado, y luego en la primera falange se coloca un injerto de piel total11 (fig. 3).
La evolución posquirúrgica resultó satisfactoria, el paciente se recuperó aceleradamente sin ningún tipo de molestias. Se constató buena calidad de la cobertura cutánea (fig. 4).
Discusión
El colgajo homodigital en isla neurovascularizado monopediculado de circulación indirecta dispone de un arco de rotación superior a los colgajos en isla homodigitales a pedículo directo. Puede utilizarse para la cobertura de pérdidas de sustancia pulpares extensas y evita el flexum posoperatorio porque no se necesitan flexionar las articulaciones interfalángicas.12,13,14,15,16
La isla con circulación invertida se resensibiliza bajo el efecto del crecimiento nervioso a través de la anastomosis por microcirugía. Sus resultados sensitivos no resultan mejores que la discriminación de un colgajo de pedículo directo; sin embargo, la corta distancia entre la zona de la sutura y las terminaciones sensitivas ofrece un resultado útil. Esta sutura evita la aparición de neuromas en el nervio digital contralateral.17,18,19,20,21)
El tejido palmar tomado de la primera y la segunda falanges se consideran aceptables para la reconstrucción de un pulpejo, no tan buenos como el pulpejo proximal tomado como isla con pedículo directo, pero mejores que la piel dorsal de una isla dorso lateral.22,23,24
Conclusiones
El proceder aplicado aportó una cobertura cutánea adecuada y una sensibilidad protectora satisfactoria al pulpejo digital receptor, por tanto, resulta una opción en la cirugía reconstructiva de la extremidad superior en casos de amputación traumática de las falanges distales. Además, ofrece un resultado excelente y permite cubrir áreas más extensas.
