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Introducción
Las quemaduras se encuentran entre las lesiones más perjudiciales y catastróficas, que pueda sufrir un ser humano.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó en el 2018, que las quemaduras causaron cerca de 180 000 muertes, la mayoría ocurridas en países subdesarrollados.2
Las quemaduras son un escenario especial y complejo, que se conceptualiza con base en los conocimientos actuales como disfunción cutánea aguda. Su fisiopatología es compleja e involucra la disfunción de múltiples órganos, que refleja una intrincada alteración molecular, subcelular, celular y de diferentes vías inmuno metabólicas asociadas a una microcirculación y función endotelial alteradas.3
Las quemaduras graves alteran de manera significativa los parámetros hematológicos y de la coagulación. Estos cambios influyen en la buena evolución de los pacientes quemados, que de no tratarse de forma oportuna pueden llevar a la muerte.4
La hematopoyesis, proceso en el cual se forman y maduran las células sanguíneas periféricas incluyendo línea blanca, roja y plaquetaria, es esencial para la entrega de oxígeno, la defensa del huésped ante microorganismos patógenos y para la coagulación. Los cambios a nivel hematológico en el paciente quemado no deben ser ignorados ya que estos pueden contribuir a alteraciones en la inmuno modulación y la anemia, los cuales afectan de forma significativa la morbilidad y supervivencia del paciente.5 Por lo que el objetivo del trabajo fue describir las alteraciones hematológicas en el paciente gran quemado.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo con el objetivo de describir las principales alteraciones hematológicas en el paciente gran quemado, ingresados en el servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, de la provincia Camagüey, durante el período comprendido entre mayo del año 2020 a abril de 2022.
El universo de estudio estuvo constituido por 142 pacientes quemados, a los cuales se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. La muestra tomada de forma no probabilística a criterios de los autores quedó conformada por 38 pacientes.
Criterios de inclusión: pacientes de 20 años y más, clasificados como graves, muy graves, críticos y críticos extremos según el índice cubano de pronóstico (ICP) del profesor Harley Borges Muñío citado por Moya y Moya6 y los pacientes sin alteraciones hematológicas previas al ingreso.
Criterios de exclusión: pacientes que no dieron su consentimiento a participar en el estudio o aquellos cuyas historias clínicas no estuvieron disponibles o no contenían toda la información para la investigación.
Se estudiaron las siguientes variables: alteraciones hematológicas, extensión de las lesiones, ICP y el estado al egreso. Para el procesamiento de los datos se utilizó una microcomputadora IBM compatible en la cual se creó una base de datos con paquete estadístico SPSS versión 20.0 con pruebas de estadísticas descriptivas: la distribución de frecuencia, en número y porcientos. Los resultados se expresaron en texto, con el uso de Microsoft Office Word, tablas y gráficos las cuales se crearon con Microsoft Office Excel.
El estudio se realizó según los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos enunciados en la Declaración de Helsinki. Se cumplieron los principios bioéticos según las exigencias normadas por Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba. La investigación fue aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la institución donde se desarrolló.
Resultados
Se exponen los pacientes según la extensión de las lesiones y las alteraciones hematológicas presentes. Se observó que de los 38 pacientes objeto de estudio, 26 tenían una superficie corporal quemada (SCQ) menor de un 30 % y que 12 enfermos de este grupo presentaron anemia, lo que representa el 46,15 %. De los pacientes con 30 % o más de SCQ (12 en total), el 91,66 % presentó anemia, siendo mayor esta alteración hematológica en este grupo comparativamente. De igual forma la leucocitosis, la trombocitopenia y la leucopenia estuvo presente en aquellos enfermos con un 30 % o más de SCQ, lo que representa el 50 %, 50 % y 33,33 % respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1 Pacientes según la extensión de las lesiones y las alteraciones hematológicas
Fuente: Historias clínicas.
Nota: Hubo pacientes que presentaron más de una alteración hematológica.
Distribución de los pacientes según el ICP de las lesiones y la presencia de anemia o no, se exponen a continuación. La mayoría de los pacientes estudiados presentaron anemia, 23 para un 60,53 %, siendo más frecuente en los pacientes clasificados como muy graves, 11 pacientes que representaron el 28,95 %, es de destacar que los pacientes con este índice de gravedad constituyeron la mayoría en la serie, 19 para un 50 % (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según la presencia de anemia o no y el índice pronóstico
Fuente: Historias clínicas.
Según las alteraciones leucocitarias y el ICP, se observaron alteraciones leucocitarias en 23 de los enfermos. Se encontró leucocitosis en el 44,73 % de los pacientes, en su mayoría en los pacientes clasificados como muy graves y leucopenia en seis enfermos que representó el 15,79 %. En el 39,47 % de los lesionados no presentaron alteraciones de la serie blanca (Tabla 3).
Tabla 3 Pacientes según alteraciones leucocitarias e índice cubano de pronóstico
Fuente: Historias clínicas.
Se muestran los pacientes según la presencia de trombocitopenia o no y el índice cubano de pronóstico. Se pudo observar que solo en nueve pacientes de este grupo (23,68 %), se encontró la presencia de trombocitopenia, el 7,90 % en los pacientes clasificados como muy graves. En el 76,32 % de estos enfermos no se presentó esta alteración (Tabla 4).
Tabla 4 Pacientes según la presencia de trombocitopenia o no y el índice cubano de pronóstico
Fuente: Historias clínicas.
Las alteraciones hematológicas y estado al egreso de los pacientes se muestran a continuación. Se pudo observar que la anemia estuvo presente en la totalidad de los fallecidos, en seis pacientes para un 15,79 %. La leucopenia y la trombocitopenia fueron las alteraciones hematológicas menos frecuentes encontradas en este grupo, presentes las dos alteraciones en dos fallecidos lo que representa el 2,63 % (Tabla 5).
Discusión
En la investigación el mayor por ciento de pacientes con anemia se encontró en aquellos enfermos que presentaron lesiones por quemaduras de un 30 % o más de SCQ. Giraldo et al.,7 plantean que al ingreso el promedio de hemoglobina del paciente gran quemado es bajo , encontrando cifras promedio de 10,2 ± 1,4 g / dL según su estudio y reportan anemia en el 60 % de los pacientes quemados. Por su parte Sen et al.,8 refieren una disminución significativa de la hemoglobina en el paciente gran quemado, desde el ingreso hasta los seis a siete días posterior a la quemadura, aspectos con los que concuerdan los resultados de la investigación.
Los autores consideran que esto está dado por todas las alteraciones en la serie roja que presenta un paciente gran quemado, originado por la gran destrucción de hematíes que quedan atrapados en los vasos en el área de la lesión, o aquellos hematíes que son parcialmente dañados por el calor y luego son eliminados por el sistema retículo endotelial, el papel de los radicales libres de oxigeno como parte de la respuesta inflamatoria sistémica que se desencadena después de un insulto térmico severo, así como; el estado nutricional de estos pacientes y del déficit de hierro a que se enfrentan. Además, después de una lesión importante por quemadura, hay una anemia progresiva causada por la dilución de la reanimación, pérdida de sangre por las heridas abiertas y hemólisis.9
Tichil et al.,10 refieren que la causa de la anemia post quemadura es multifactorial, incluyen las perdidas sanguíneas debido a la destrucción de los hematíes, que se debe a una disminución en la vida media de los eritrocitos afectados, ya sea por daño directo al eritrocito, o por una anemia hemolítica micro angiopática que puede persistir hasta por dos semanas, los sangramientos crónicos por la herida, las cirugías y las múltiples pruebas de laboratorio. Entre otras causas se incluyen las hemolisis, las deficiencias nutricionales y la disfunción de la eritropoyesis.11,12
Spiridonova et al.,13 por su parte plantean que a pesar que la masa eritrocitaria puede disminuir entre un 3 % y un 15 % en las quemaduras extensas, el paciente al inicio se encontrará hemoconcentrado, con un aumento del hematocrito de alrededor de un 60 %. Esto se debe a que las pérdidas de líquido intravascular es mayor a las pérdidas de masa eritrocitaria. De 24-30 y seis horas posterior al trauma inicial, se hace evidente una anemia microcítica hipocrómica. Las células blancas y las plaquetas pueden también estar altas o bajas como resultado de la inflamación sistémica.14
Por su parte, Osuka et al.,15 encontraron de forma significativa en su estudio, un elevado conteo de células leucocitarias y un reducido conteo de plaquetas, aspectos con los que coinciden los resultados de la investigación.
Los autores consideran que las mayores alteraciones hematológicas se presentan en pacientes con índice pronóstico de muy graves, críticos y críticos extremos, ya que es precisamente en estos enfermos donde ocurren la mayoría de las alteraciones metabólicas y las complicaciones, que ensombrecen el pronóstico de vida de los mismos. Sin embargo, Abdilkarim,1 comparó el incremento total de la masa leucocitaria durante las tres primeras semanas pos lesión, con el área de SCQ y no encontró relación con importancia estadística.
Koval et al.,16 plantean que las alteraciones leucocitarias son frecuentes tras un insulto térmico severo y que pocas horas después de la lesión observaron una gran leucocitosis.17) Además, Hernández et al.,18 refieren que la leucocitosis también aparece como resultado de la infección sobre añadida por la aparición de gérmenes oportunistas facultativos, por la pérdida de la protección como barrera que ofrece la piel.19 Aspectos con los cuales concuerdan los resultados del estudio.
Mulder et al.,20 reportan que durante los primeros días que siguen a una quemadura se observa una moderada disminución de las concentraciones plaquetarias; una semana más tarde puede parecer una trombocitosis. La trombocitopenia refleja el secuestro de dichos elementos en las zonas lesionadas, aspectos con los que coinciden los resultados del estudio.
Barbier et al.,21 refieren en su investigación que durante las primeras 72 horas de lesión por quemaduras las pruebas de la coagulación están alteradas y que existió un incremento de la trombocitopenia en relación con la SCQ. Por su parte, Abdilkarim,1) encontró niveles de recuento de plaquetas disminuidos durante la primera semana, con un incremento de estas durante la segunda y la tercera semana en pacientes con quemaduras moderadas y severas. Los resultados del estudio coinciden con lo reportado por los diferentes investigadores.
Los autores consideran que la trombocitopenia tiene un impacto alto en la clínica de los pacientes con quemaduras, especialmente porque en su mayor parte requieren numerosos tratamientos quirúrgicos con riesgo incrementado de sangrar. Además, la trombocitopenia es a menudo asociada con la infección de la lesión por quemadura.
En la serie solo se reportaron seis fallecidos, el 15,78 % de los pacientes estudiados, de ellos, cinco críticos extremos y un crítico, una mortalidad baja si se compara con el estudio de Güldoğan et al.,22 que reportan un 62,7 % de fallecidos. La totalidad de los fallecidos de la serie presentaron anemia, hay quienes presentaron también leucocitosis y plaquetopenia, ya que se encontró más de una alteración hematológica en un mismo paciente.
Alehi et al.,23) refieren que el por ciento de SCQ es considerado un factor en la mortalidad y en el estado general de los pacientes. Además reporta en la primera semana post lesión un 27 % de muertes más alto en el grupo de pacientes trombocitopénico que en el grupo poco trombocitopénico, por lo que consideran que esta condición de trombocitopenia puede conducir a las más altas tasas de mortalidad. Aspecto con el que coinciden los resultados del estudio.
