Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El embarazo heterotópico es un suceso excepcional en el que coexiste una gestación intrauterina y otra de tipo ectópico, que se asocian con alta morbilidad y mortalidad materna. Duverney fue el primero en describir un embarazo heterotópico en una autopsia al descubrir una gestación intrauterina en una mujer que había fallecido por un embarazo ectópico roto. La frecuencia reportada en 1948 fue de 1:30 000 embarazos; sin embargo, en la actualidad estas cifras han aumentado a un caso por cada 3.889 embarazos relacionados con patologías tubarias o enfermedad pélvica inflamatoria y aun mas, un caso por cada 119 embarazos cuando se asocia con técnicas de reproducción asistida. 1-7
Los factores de riesgo son: uso de anticonceptivos hormonales, dispositivo intrauterino; enfermedad pélvica inflamatoria previa, cirugía pélvica previa o un embarazo ectópico anterior, endometriosis y administración de inductores de la ovulación en casos de esterilidad. 8
El embarazo heterotópico puede ser espontáneo posiblemente relacionado con una superfecundación o alteraciones anatómicas y de posición de las tubas e inducido cuando se relacionan a hiperestimulación ovárica asociadas a alteraciones estructurales y funcionales de las salpinges, al número de embriones transferidos, una mala técnica de transferencia o por migración retrógrada de los embriones hacia las salpinges. 9
El diagnostico de esta patología en la actualidad sigue siendo un reto para el ginecobstetra, los datos de importancia a considerar para la diferenciación ultrasonografica dependen de las semanas de gestación; cuando son menos de cinco debe buscarse un posible saco gestacional, entre la quinta y séptima semanas se encontrara un saco gestacional y un saco vitelino y después de la séptima semana se podrá distinguir la presencia de un embrión de entre 5 y 10 mm con actividad cardiaca. 10
La gestación de localización ectópica suele encontrarse en 94-97% de los casos en las trompas y la región ampular es la más común (80%), seguida del istmo (10%), fimbrias (5%) y la región intersticial (2-4%).11
Las manifestaciones clínicas del embarazo heterotópico son múltiples y no siempre se presentan de la misma manera; por lo tanto, es importante sospecharlo ante: Embarazo con antecedentes de técnicas de reproducción asistida. Persistencia de signos y síntomas de embarazo después de una interrupción de embarazo. Cifras de fracción B de HGCh que no disminuyen después de una interrupción de embarazo. Persistencia de signos y síntomas de embarazo después del tratamiento de un embarazo ectópico. Cuadro clínico de abdomen agudo, masa anexial y embarazo intrauterino. 12)
El diagnóstico precoz disminuye la morbilidad y mortalidad materna y preserva la función reproductiva y el tratamiento depende de la certeza del diagnóstico, el sitio de implantación y las manifestaciones clínicas de la paciente.
Presentación del caso
Paciente de 25 años de edad con antecedentes patológicos personales de Asma Bronquial tratada con broncodilatadores, antecedentes obstétricos G1P0A1 (espontáneo), sin antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, uso de dispositivo intrauterino, cirugías pélvicas, endometriosis o técnicas de reproducción asistida. Acudió al servicio de urgencias de la maternidad refiriendo una amenorrea de 9 semanas por fecha de última menstruación, síntomas subjetivos de embarazo y un dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha de moderada intensidad, sin irradiación ni otros síntomas acompañantes.
Al examen físico general
Mucosas coloreadas y húmedas
Signos vitales FR: 18 por minuto FC: 89 por minuto TA: 110/70 mmhg
Abdomen blando, doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha sin reacción peritoneal.
Tacto vaginal se encuentra un útero en anteversoflexión, aumentado de tamaño, doloroso a la movilización, cérvix cerrado sin sangrado y se tacto una masa anexial hacia el anexo derecho.
Exámenes de laboratorio de urgencia y una ecografía
Los exámenes de laboratorio reportaron una Hb, 12.0g/l, Hto 40; leucocitos 8.8, neutrófilos 65%, linfocitos 45% y plaquetas 275 000.
El ultrasonido transvaginal revelo que el útero media 12x9x6 cm, con una imagen dentro de la cavidad uterina que sugería un saco gestacional de 9 semanas, con embrión vivo y una imagen quística integra en la salpinge derecha en la que se visualiza otro embrión con actividad cardiaca por lo que se concluye que se trataba de un embarazo heterotópico.
Tratamiento quirúrgico
Se realiza una laparotomía exploratoria hallándose durante el proceder escasa cantidad de sangre 200 cc y se encontró un útero aumentado de tamaño y en la trompa derecha tenía un color violáceo, con aumento de volumen por lo que se realizó salpingectomia total derecha sin incidentes ni complicaciones.
El servicio de Patología reportó que la pieza analizada era una trompa de Falopio de 9cm de longitud por 3cm diámetro, serosa violácea y al corte se identificaron claramente el saco amniótico y el embrión y a nivel histológico se identificó la pared tubaria y las vellosidades coriales. Concluyendo como embarazo ectópico tubario.
La evolución posoperatoria fue satisfactoria y la paciente fue egresada del hospital al siguiente día.
A los 16 días de operada se le realiza captación del embarazo el cual transcurrió sin complicaciones hasta el término, a las 40 semanas se le realiza interrupción del embarazo por macrosomia fetal, realizándose parto distócico por cesárea por macrosomia fetal extrayendo recién nacido vivo, a término, con peso 4260g buen apgar 9/9, LA claro, placenta normal y cordón normal, cavidad uterina normal. Sin presentar complicaciones en la operación. La paciente y la recién nacido evolucionaron satisfactoriamente y fueron dadas de alta al segundo día de la estancia postparto
Discusión
El caso que aquí se reporta es el de un embarazo heterotópico espontáneo, excepcional en comparación con los que se originan en pacientes que han recibido técnicas de reproducción asistida. La presentación clínica es variable, su manejo depende del momento en que se realiza el diagnostico (antes o después de que presente complicaciones), de la gestación comprometida (intrauterina o extrauterina) y de la viabilidad del producto intrauterino.
La paciente carecía de factores de riesgo para embarazo heterotópico, de ahí que este sea un caso excepcional tratándose de concepción natural y fue imprescindible la sospecha diagnostica por parte del médico que indujo la búsqueda ultrasonografica orientada. En este caso, el ultrasonido transvaginal mostró un saco gestacional con embrión vivo en el anexo derecho y corroboro la vitalidad del embarazo intrauterino con lo que se confirmó el diagnostico. Sin embargo, esa imagen es rara; las imágenes más vistas son de masas anexiales complejas y liquido libre en el fondo de saco.
El objetivo principal en el manejo de esta patología es terminar el embarazo extrauterino sin afectar la gestación intrauterina viable.6-8 El manejo del embarazo heterotópico cuenta con varias opciones, incluyendo conducta expectante, inyección guiada por ultrasonido de cloruro de potasio o metrotexate, salpingostomia o salpingectomia abierta o por laparoscopia Es importante señalar que en el caso de inyección de sustancias hipertónicas o metrotexate en el embrión extrauterino, la seguridad para el embarazo intrauterino no está clara porque teóricamente existe el riesgo de que estas sustancias alcancen la circulación y lo afecten. 9
La cirugía abdominal durante el embarazo incrementa el riesgo de aborto y parto pretermino en la gestación intrautero, además de que expone al feto a medicación potencialmente toxica por lo que la laparoscopia ha sido descrita como el método mínimamente invasivo y definitivo por proporcionar una recuperación anestésica más rápida y una menor morbilidad materno-fetal.
En este caso se utilizó la progesterona de depósito hasta las 36 semanas de gestación.
Conclusiones
El embarazo heterotópico es un hecho insólito que ha ido en incremento en los últimos tiempos y continua siendo en la actualidad un reto para los Ginecobstetras, debido a las diversas manifestaciones clínicas y a la existencia del embarazo intrauterino que continua la producción de fracción Beta de la gonadotropina corionica humana.
Consideramos que en la primera ecografía del embarazo, la presencia de una gestación intrautero debe completarse con la visualización de ambos anejos y no limitarnos solamente a las mensuraciones del saco amniótico y el embrión a fin de realizar un diagnóstico oportuno y evitar complicaciones maternas e incrementar la probabilidad de llevar a término el embarazo intrauterino.
