Introducción
La biopsia aspirativa con aguja fina ha ocupado el estándar mundial como punto de partida más exacto ante la conducta y el pronóstico del cáncer de pulmón, ha sustituido en las últimas décadas otros procederes invasivos, alcanzando su máxima utilidad al asociarla a la tomografía axial computarizada como estudio radiológico. 1
Disponer de un diagnóstico histológico preciso es la principal indicación y puede realizarse con diferentes tipos de aguja, siendo la más empleada la de Vim-Silverman. La biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) es útil especialmente en el diagnóstico del carcinoma broncogénico. Tiene una sensibilidad del 80%, que mejora en ciertas ubicaciones torácicas a un 100% guiada por Tomografía. 2
Está especialmente indicada en tumores periféricos no accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situación media en los que reiteradamente ha fallado la obtención de material inflamatorio o necrótico. En masas de 3-4 cm de diámetro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor del 80%, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeñas como nódulos de 1 centímetro de diámetro. 3
Su utilidad está dada además por determinar la posibilidad de benignidad del nódulo y evitar una intervención mayor, en pacientes con indicación quirúrgica. Está contraindicada en pacientes con pulmón único o los que no pueden colaborar en su realización. 4
Una de las principales complicaciones es el neumotórax, se advierte además la presencia de sangrado en algunos casos, aunque con las nuevas técnicas incorporadas antes y después de su realización, su incidencia ha disminuido notablemente y solamente el 7% precisarán tratamiento con colocación de tubo endotorácico. Otras complicaciones menos frecuentes son la hemoptisis y enfisema. (5
Nuestra institución mantiene una consulta multidisciplinaria donde se atienden caso con lesiones pulmonares sugestivas de neoplasia, en los últimos años estos pacientes han sido sometidos a BAAF guiadas por TAC con el objetivo de definir una conducta acorde a las variedades histológicas encontradas.
Método
Se realizó un estudio epidemiológico de intervención, analítico, prospectivo, cuasi-experimental, en una cohorte de 78 pacientes con lesiones sugestivas de neoplasia de pulmón, atendidos en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley” en la ciudad de Manzanillo, Cuba, entre noviembre de 2016 a marzo de 2018. La información se recolectó a través una plantilla de recolección de datos en el que se incluyeron las diferentes variables: edad, sexo, localización y tamaño del tumor; otros hallazgos tomográficos como calcificaciones, necrosis, hemorragia; metástasis locales, lesiones no metastásicas asociadas y resultados histológico. Los datos fueron resumidos y mostrados en tablas de números y por cientos para su mejor comprensión. El procesamiento se hizo de forma automatizada, usando para esto una computadora DUAL CORE con Windows XP profesional y creando una base de datos en Excel.
El estudio tuvo en cuenta los principios éticos de las investigaciones. Tiene como limitación la imposibilidad de comparar los datos con el resultado de la biopsia por parafina en los casos que se intervinieron quirúrgicamente, teniendo en cuenta que esto último ocurrió en otra institución.
Resultados
Como resultado se obtuvo que el 64,4% de los pacientes presentó edades comprendidas entre 50 y 64 años con una media de 63,3 (tabla 1). Se estudiaron 30 pacientes con más de 65 años, de ellos 9 con edad superior de 80 años, la mayor desviación estándar (14,1) se registró en el grupo de pacientes entre 35 y 49 años (26,6%).
Edad (años) | No | % | Media | D Estándar | IC 95% |
---|---|---|---|---|---|
35-49 | 20 | 26,6 | 43,2 | 14,1 | 40,1-44,6 |
50-64 | 28 | 40 | 60,7 | 6,7 | 56,8-68,8 |
65-79 | 21 | 24,4 | 66,9 | 8,9 | 64,7-70,3 |
≥ 80 | 9 | 8,9 | 81,2 | 5,6 | 80,1-84,6 |
Nota: Estadígrafos para la serie completa.
Media 63,3 Límite inferior 42 Límite superior 84
Fuente. Base de Datos
Sobre el lóbulo superior derecho se localizó el 89,7% de las lesiones con una distancia media entre la piel y el centro del tumor de 4,7 cm (tabla 2). La mayor positividad se obtuvo en esta misma localización con un 82,5%, aunque el resto de las localizaciones mantuvo una positividad superior al 79%. Se presentó neumotórax en 2 casos, ello representó un 2,5% del total de casos estudiados, esta complicación ocurrió en nódulos del lóbulo superior derecho.
(CP: campo pulmonar)
Nota: Estadígrafos para la distancia entre la pared torácica y el centro de la lesión. Media 4,3cm
Desviación estándar: 3,3
Fuente. Base de Datos
El diagnóstico histológico evidenció la presencia de procesos benignos en el 20,7% de los casos, el adenocarcinoma ocupó el 51,3% de los casos (tabla 3), seguido del carcinoma de células pequeñas (21,8%). En relación al sexo se observó un predominio de mujeres sobre hombres (3:1), aunque en los casos de carcinoma de células pequeñas fueron la proporción de hombres fue mayor. Se diagnosticaron 5 casos con metástasis pulmonares.
Diagnósticos | No | % | Mujeres (%) | Hombres (%) |
---|---|---|---|---|
Adenocarcinoma | 40 | 51,3 | 50 | 50 |
Carcinoma de Células pequeñas | 17 | 21,8 | 28,6 | 71,4 |
Proceso inflamatorio | 8 | 10,5 | 71,4 | 28,6 |
Otros | 8 | 10,2 | 66,7 | 33,3 |
Metástasis pulmonares | 5 | 6,4 | - | - |
Nota: Estadígrafos para la serie completa.
Razón H/M = 0,32 Mujeres: 79,5%
Fuente. Base de Datos
En relación al tamaño de la lesión pudo observarse que el 46,1% tuvo un tamaño entre 2-4 cm, nótese que existieron 14 pacientes con lesiones mayor de 6 cm. Hubo un predominio de lesiones periféricas (88,5%). (Tabla 4)
Tamaño de lesión (cm) | No | % | Media | DS | IC 95% | Periférica (%) | Centrales (%) |
2-4 | 36 | 46,1 | 3,4 | 2 | 2,2-3,5 | 29 (80,5) | 7 (19,5) |
4-6 | 28 | 35,9 | 4,4 | 1 | 4,3-5,6 | 22 (78,5) | 8 (21,5) |
≥ 6 | 14 | 17,9 | 6,3 | 1 | 6,1-6,5 | 14 (100) | - |
Nota: Estadígrafos para la serie completa.
Centrales: 19,5% Periféricas: 80,5%
Fuente. Base de Datos
La tabla 5 mostró que de 15 pacientes con lesiones centrales solo un 3,9% no fue útil para el diagnóstico, y en 63 pacientes con lesiones periféricas solo un 2,6% no fue útil para el diagnóstico.Se presentó neumotórax en dos pacientes. El riesgo relativo para las lesiones con tamaño menor que la media fue de 4,3. El 29,5% de las lesiones presentaron proceso asociados, siendo necesario repetir la BAAF en el 16,6% de toda la serie.
Tamaño de lesión (cm) | No | % | No útil para diagnóstico (% RR) | IC 95% |
Menor que la media | 41 | 52,6 | 3,3 (4,3) | 2,1-5,1 |
Mayor que la media | 37 | 47,7 | 3,2 (4,1) | 3,1-6,6 |
Localización de la lesión | ||||
Centrales | 15 | 19,2 | 3,9 (3,8) | 2,1-4,8 |
Periféricas | 63 | 80,8 | 2,6 (3,6) | 2,1-5,2 |
Con lesiones asociadas | 23 | 29,5 | 3,9 (3,8) | 2,1-4,8 |
Sin lesiones asociadas | 55 | 70,5 | 2,6 (3,6) | 2,1-5,2 |
No útil para diagnostico = 6,5%
Repetir BAAF (Al menos una vez)= 16,6%
Fuente. Base de Datos
Discusión
Publicaciones internacionales han demostrado el uso seguro de la BAAF en la obtención de muestras de tejido en lesiones pulmonares y mediastino. (6 En pacientes que se presentan con un nódulo pulmonar resecable, alta probabilidad de malignidad y ausencia de contraindicaciones quirúrgicas el manejo más adecuado es proceder directamente a la resección quirúrgica, ya que el establecer un diagnóstico preoperatorio facilita el manejo del paciente. Sigue siendo el estudio histológico el "estándar de oro" para establecer un diagnóstico definitivo. 7
En nuestro centro el manejo de las lesiones pulmonares es multidisciplinario, enfoque que minimiza la realización de biopsias inapropiadas y permite un mejor rendimiento de la técnica. De esta manera, el proceder está reservado para casos en que la biopsia modificará el manejo clínico del paciente y los beneficios de la intervención sobrepasen los riesgos de ésta.
Alrededor de dos de cada tres personas diagnosticadas con cáncer de pulmón son mayores de 65 años; menos del 3% de todos los casos ocurren en las personas menores de 45 años. La edad promedio al momento de realizarse el diagnóstico es de aproximadamente 71 años. (8 En el presente estudio existe un número importante de casos que sobrepasan los 65 años, aunque su mayor número está en edades inferiores (66,1%), esto está relacionado con la eficiencia de programas de detección precoz, cuestión que pone a nuestro país en ventaja en relación a los resultados posteriores.
El cáncer del pulmón se observa cada vez con mayor frecuencia en los varones de la sexta y séptima décadas de vida, aunque existe una tendencia a aparecer en edades tempranas si tenemos en consideración el incremento del hábito de fumar en la población y la gran contaminación del medio ambiente. (9
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), encontraron una alta frecuencia en pacientes de entre 61 y 70 años y el tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma.10 Los resultados obtenidos según la histología coinciden con los estudios de Estados Unidos, donde actualmente el tipo histológico de cáncer de pulmón más frecuente es el adenocarcinoma; se ha apreciado un significativo descenso de la tasa de carcinomas epidermoides y quizás también de microcíticos, en favor de carcinomas tipo adenocarcinoma.11
En relación a la localización, coincide con lo descrito por algunos autores que refieren que el pulmón derecho es la localización más frecuente de los procesos respiratorios. El 75% de las neoplasias de pulmón son de localización periférica y su imagen radiológica más característica es la de un nódulo pulmonar solitario, 10 (NPS).
La BAAF tiene una precisión de 90 a 95 % para lesiones de 2 cm o más de diámetro, si bien en lesiones de menor diámetro el diagnóstico es menos preciso (de 60 a 80 %). Además su efectividad en el diagnóstico específico de las lesiones benignas suele oscilar alrededor de 70 %; por tanto la mayoría de las lesiones quedan sin diagnóstico. Si bien la BAAF de pulmón es una técnica segura, no está exenta de complicaciones.
En el caso de biopsias pulmonares el neumotórax es la principal complicación descrita que va desde un 17 a 26% en estudios previos. Obtuvimos una baja tasa de complicaciones en nuestra serie, con 2,5% de neumotórax post-punción y de estos uno requirió de drenaje pleural. La tasa de complicaciones en nuestro estudio fue baja, lo que obedece en parte a una planificación cuidadosa de la técnica.
Conclusiones
La biopsia aspirativa con aguja fina guiada por tomografía en lesiones pulmonares es un procedimiento seguro, con baja de tasa de complicaciones, permite definir con seguridad las características histológicas de las lesiones pulmonares en la mayor parte de las localizaciones pulmonares.