Introducción
Los tumores de ovario representan un gran reto actual para el diagnóstico ginecológico, constituyen el tercer grupo de tumores en la mujer. Aproximadamente una de cada diez féminas lo tendrá a lo largo de la vida, la mayoría de las cuales requerirá de una evaluación quirúrgica. En Cuba en el 2011, se notificaron 383 casos con este diagnóstico. (1Estos se presentan desde edades tempranas hasta avanzadas. La experiencia clínica revela la alta incidencia en la etapa del climaterio, comprendida entre los 35 y 65 años de edad.2,3
Los tumores virilizantes de ovario presentan una prevalencia de 0.2% de todas las causas de hiperandrogenismo, entre ellos se encuentran tumores de células de Sertoli-Leydig, tumores de células hiliares, tumores de células lipoides y menos frecuente, tumores de la granulosa-teca. Estos tipos de tumores virilizantes se originan de las células pluri-potenciales del estroma ovárico, tienen la capacidad de secretar 17-hidroxiprogesterona, testosterona y androstenediona, desencadenando hiperandrogenismo, con manifestaciones clínicas características. El tumor de células de la granulosa ovárica representa del 2 al 5 % de todos los tumores de ovario. Como su propio nombre lo indica, deriva de las células de la granulosa, que son las responsables de la producción de estradiol, pertenecen al grupo de tumores de cordones sexuales-estroma del ovario, constituyendo el 70 %. (4-6
A diferencia de la mayoría de los tumores del ovario, que se originan en las células epiteliales que recubren este órgano, el cáncer de tipo granuloso tiene lugar en las células estromales. Éstas, no sólo componen el tejido conectivo que da consistencia al órgano, sino que son además las encargadas de producir las hormonas femeninas. Microscópicamente están formados por células de la granulosa, pueden aparecer solas o combinadas con otros elementos estromales. Estas células de la granulosa son pequeñas, pálidas, redondas u ovales, con núcleos en grano de café. Los cuerpos de Call-Exner son característicos y aparecen en el 30 al 60 % de los casos; son pequeñas áreas quísticas de líquidos y restos celulares alrededor de células de la granulosa bien diferenciadas, tal como se evidencia en el caso presentado.7
Se reconocen dos subtipos histopatológicos, uno adulto y otro juvenil. El primero ocurre principalmente en mujeres peri y postmenopáusicas, con un peak entre 50 y 55 años, mientras que la forma juvenil se observa en niñas y mujeres jóvenes, la mayoría en las primeras tres décadas de la vida. Son tumores habitualmente unilaterales, de color amarillento y de superficie lisa lobulada, cuyo tamaño puede variar desde unos pocos milímetros hasta 20 cm o más de diámetro, pueden producir hormonas femeninas o masculinas (efecto virilizante sobre la mujer); no obstante, los que producen estrógenos son los que se encuentran con mayor frecuencia, pues representan las tres cuartas partes de los tumores de la granulosa.8
Se acepta que son tumores con bajo grado de malignidad, de lenta evolución y diseminación preferentemente local. Su pronóstico, en general, es bueno y son infrecuentes las recurrencias después del tratamiento cuando se diagnostican en estadios poco avanzados. 9
Por lo infrecuente del tumor de célula de la granulosa (TCG) secretor de andrógeno y al tener en cuenta la clínica florida de la paciente casi totalmente androgenizada con resultado de la Biopsia # 5194 HC 1008514, se encontró como diagnóstico histopatológico un tumor de la granulosa. Por esta razón se decide realizar la presentación de este caso, con el objetivo de describir el cuadro clínico y hallazgo histopatológico de una paciente con tumor gigante virilizante de células de la granulosa de ovario izquierdo.
Caso clínico
Paciente femenina de 62 años de edad con antecedentes de salud aparente, menstruaciones regulares, con antecedentes obstétricos de 4gestaciones y de haber sido operada a los 24 años de un óbito fetal de mellizos, después de dicha operación la paciente refiere que la menstruación le fue disminuyendo progresivamente hasta que no la vio más. Acude al Hospital Carlos Manuel de Céspedes del municipio Bayamo, provincia Granma, por presentar aumento de volumen en el abdomen hace aproximadamente 7 años, dolor bajo vientre y aumento de la salida de vello en la cara, el pecho y el abdomen hace 5 años, ella refiere que desde joven tenía bigote pero que en esos momentos se había intensificado. (Fig. 1)
A la exploración física tenía adecuado estado de coloración e hidratación de mucosas y tegumentos; la cabeza y el cuello sin alteraciones; estado cardiopulmonar sin daño aparente; abdomen globuloso, se palpa una tumoración gigante que se extiende desde hipogastrio hasta epigastrio, dolorosa, consistencia dura y firme. Genitales externos con distribución androide de vello púbico, los labios mayores cubrían a los menores; hipertrofia de clítoris; vello en la cara, tórax y abdomen; panículo adiposo disminuido, pérdida del contorno corporal femenino.
El ultrasonido ginecológico reportó: Útero de tamaño normal, se observa imagen isogénica que ocupa todo bajo vientre hasta 4 cm por encima del ombligo, no líquido libre en cavidad. Ambos riñones de aspecto y tamaño normales. De acuerdo a los resultados de los exámenes complementarios y el síndrome hiperandrogénico al examen físico, se planteó un diagnóstico de tumor gigante virilizante de ovario.
Laparotomía exploradora con biopsia por congelación: tumor maligno de células de la granulosa de 25cm con patrones giriformes, trabeculares y tubulares de alto grado de malignidad más quiste dermoide. Por esta razón se le hace a la paciente histerectomía total con doble anixectomía más omentectomía. (Fig. 2)
Se recibe en el Departamento de Anatomía Patológica una masa de tejido correspondiente a ovario que mide 23 x 25 x 19cm, superficie externa lisa, brillante, renitente, que a la apertura se observa la salida de líquido sanguinolento. Se observa además zona tumoral con formaciones quísticas pequeñas con predominio de color amarillento, existiendo zonas de color pardo rojizo, se constata además otra formación quística ocupada por grasa y pelos, macroscópicamente impresiona ´´maligna´´, que se había corroborado en la biopsia por congelación. (Fig. 3)
No se presentaron complicaciones en el posoperatorio, a las 32h de operada, la paciente presentó alivio significativo de la sintomatología clínica. Una vez recuperada fue remitida con el oncólogo para recibir quimioterapia. Luego de varias consultas la paciente regresó a su casa, con seguimiento por su área de salud y el equipo multidisciplinario compuesto, fundamentalmente por oncólogos, ginecólogos y psicólogos. Se corrobora una adecuada aceptación de la enfermedad por parte de la paciente. El caso presentado ocurrió en el año 2013, actualmente la paciente se encuentra viva, en espera de otra consulta con el oncólogo en el mes de junio.
Discusión
Ante un cuadro de síndrome de Virilización es imprescindible hacer una evaluación completa que incluya historia clínica y exámenes complementarios encaminados a identificar la fuente productora de andrógenos.
La evolución clínica de la paciente mostró signos severos de androgenización, lo cual coincide con lo reportado en el caso de los tumores de células de la granulosa secretor de andrógenos que plantea que, si se deja evolucionar la enfermedad, se produce atrofia mamaria, uterina y hábito masculino. Además, casi todos los tumores de célula de la granulosa son unilaterales, de aspecto amarillento-parduzco al corte, lo que coincide con el informe de anatomía patológica del caso. El 30 % de los tumores de células de la granulosa no producen hormonas esteroideas o en otros casos, los niveles de producción hormonal son tan bajos que no pueden ser usados para la valoración del seguimiento de estos tumores. Por esta razón no se utilizó el test hormonal para darle seguimiento a la paciente, además de que no contamos con los recursos necesarios para hacerlo. (10
Los tumores de células germinales se originan en los elementos primordiales de las gónadas femeninas y comprenden un tercio de todas las neoplasias ováricas. El teratoma quístico maduro, también llamado quiste dermoide, es por mucho el subtipo más frecuente; representa 95% de todas las neoplasias de células germinales, su comportamiento clínico es benigno. Se plantea esto debido a que en el informe de la biopsia por congelación la paciente presentaba un quiste dermoide.8,11
Se considera para este tipo de tumores el manejo quirúrgico como tratamiento estándar, con resolución de la sintomatología y normalización de perfil hormonal. Dadas las características sólidas del tumor, la laparotomía ha sido difundida como abordaje quirúrgico inicial. En este caso fue necesaria la histerectomía con doble anixectomía más omentectomía debido al resultado de la biopsia por congelación.11
Las células granulosas y las células de la teca constituyen el 5% de los tumores de ovario. Son potencialmente malignos debido a que hay entre un 5 y un 25% de recidivas, asociándose con hiperplasia o carcinoma endometrial, alteraciones quísticas de la mama, debido a que elaboran mucho estrógeno y no es raro el carcinoma ductal con signo de masculinización asociado. En este caso la paciente no presentaba ninguna de estas alteraciones.7,8,11
El cáncer de ovario responde bien a la cirugía y a la quimioterapia, el pronóstico depende en mayor medida de la etapa clínica donde se diagnostique el tumor. El tratamiento radiante se emplea cuando hay infiltración de la pared abdominal o a nivel de otras estructuras. En este caso no fue necesaria la terapia radiante porque la paciente no presentaba, a pesar del tiempo de evolución de la enfermedad, ninguna de estas alteraciones.2,5,8,11
Conclusiones
A pesar del tiempo de evolución que presentaba la paciente con el tumor virilizante gigante de células de la granulosa de ovario izquierdo, la operación fue un éxito y la evolución ha sido satisfactoria, gracias a la labor del personal médico que estuvo a cargo del caso, demostrando una vez más las fortalezas del sistema cubano de salud ante situaciones como estas.