Introducción
Las hernias incisionales son consideradas en la actualidad un problema de salud pública en todo el mundo que afecta del 10 al 15 % de la población general con una importante repercusión en el desempeño social y laboral de personas en edad económicamente activa.1
Su origen obedece a factores etiológicos y predisponentes tales como: locales o sitio de incisión previa, longitud y método de sutura o cierre, sobre todo verticales fuera de la línea media mayores de 18 cm, uso de electrocauterio, hematomas, seromas, infección de la herida y otros dependientes del paciente, fundamentalmente la obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el tabaquismo, la malnutrición con déficit de proteínas, y otras enfermedades sistémicas, que afectan o disminuyen la síntesis de las fibras colágenas con el consiguiente debilitamiento músculo-aponeurótico, y la generación de un proceso de cicatrización deficiente.2
A nivel internacional se presenta entre el 10 y 15 % de pacientes sometidos a laparotomías o cirugía abdominal general, un 23 % cuando se acompaña de infección o se produce seroma de la herida operatoria y entre el 0,5 y 8 % cuando se realiza abordaje laparoscópico. La aparición de complicaciones como el atascamiento se presenta entre un 6 y 15 %, y la estrangulación alrededor del 2 % de los pacientes. Su tasa de mortalidad se ha calculado en 0,2 % para cirugías electivas y urgentes.3
Durante las décadas de 1970 y 1980 se desarrollan las teorías biológicas y tisulares y se producen grandes avances en el orden bioquímico. Las investigaciones realizadas en ese periodo permiten definir las hernias como una enfermedad general y sistémica cuyo tratamiento requiere de una corrección más completa de la pared abdominal y no sólo cirugía limitada al defecto herniario.4
En las eventraciones complejas, la malla sigue siendo elemento fundamental. El tamaño de la prótesis no está determinada por el defecto ni el principio de solapamiento, sino adaptada a toda la pared buscando reparación global con mallas grandes que cumplen las premisas de Stoppa (ley de Pascal) y Lichtenstein (sin tensión), disminuyen el tiempo quirúrgico, así como el dolor postoperatorio, aportan gran estabilidad, seguridad y disminuyen el riesgo de recidivas. (5-8
El creciente incremento de las hernias incisionales en nuestro hospital nos ha motivado a la realización de esta investigación con el objetivo de evaluar el resultado del tratamiento quirúrgico protésico de la hernia incisional.
Métodos
Se realizó una investigación descriptiva y longitudinal de serie de casos y a continuación una cualitativa de tipo evaluativa en pacientes con hernia incisional operados en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Carlos Manuel de Céspedes” en el período comprendido desde enero del 2013 hasta diciembre del 2016.
Universo: conformado por171 pacientes con hernia incisional operados de forma electiva o de urgencia en el período estudiado.
Muestra: constituida por 146 pacientes con hernia incisional que recibieron tratamiento quirúrgico protésico en el Servicio de Cirugía General.
Criterios de inclusión
Pacientes de ambos sexos mayores de 14 años, con diagnóstico confirmado de hernia incisional, operados de forma urgente o electiva con empleo protésico pre-peritoneal.
Criterios de exclusión
Pacientes intervenidos de urgencia con hernia incisional estrangulada.
Pacientes operados de hernias incisionales de la región inguinocrural y lumbar.
Variables estudiadas
Edad, Sexo, Lesión primaria, Tamaño o diámetro del defecto herniario, Complicaciones, recurrencia de hernia incisional, Satisfacción del paciente.
La definición de variables permitió evaluar el resultado del tratamiento quirúrgico protésico de la hernia incisional utilizando criterios, estándares e indicadores sobre el proceso quirúrgico y de resultados (satisfacción de usuarios) validados mediante consulta a un grupo de expertos propuestos por el autor y el tutor, integrado por tres de cinco cirujanos, todos de vasta experiencia, resultados académicos y docentes del Servicio de Cirugía del Hospital.
Recurrencia: se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido desde la operación de la hernia incisional y la aparición de recidiva durante el primer mes, a los tres meses, al año, a los dos años y acumuladas en todo ese período.
Satisfacción del paciente: se consideró en base al tiempo de espera para realizar la cirugía, dolor postoperatorio, atención médica recibida, quejas o insatisfacciones emitidas sobre el servicio y la incorporación a la vida social y/o laboral hasta los 3 meses de operado.
Se obtuvo información de las historias clínicas, informes operatorios, hojas de anestesia, protocolo quirúrgico, así como datos aportados del examen médico de re-evaluación y entrevista realizada a cada uno de los pacientes operados, utilizando un cuestionario con preguntas cerradas (Delphi), plasmados en una planilla que facilitaron la conformación de una base de datos en Excel.
Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 para confección de tablas y gráficos y los resultados fueron comparados con los obtenidos por otros investigadores a través de un método inductivo-deductivo, facilitando la evaluación en base a los objetivos propuestos. Se hizo empleo de estadística descriptiva como porcentaje y distribución de frecuencias para variables categóricas, así como la media, en las variables numéricas o continuas
En la dimensión o componente de estructurase tuvieron en cuenta los aspectos más importantes del servicio quirúrgico y de la institución: calificación del capital humano, recursos organizativos, condiciones de los quirófanos, equipamiento, insumos básicos y otros elementos esenciales, que fueron caracterizados, identificados y garantizados de manera que fueron utilizados ítems únicamente para la evaluación de las dimensiones o componentes del proceso quirúrgico y de resultados (satisfacción de los usuarios) de acuerdo con los objetivos de la investigación.
Los criterios utilizados fueron de tipo explícitos propuestos por el investigador, asesorado por el tutor y validados por el grupo de expertos, así como otros implícitos no contenidos en protocolos o normas de procedimientos, orientaciones y leyes, entre otros, ajustados a las características del Servicio de Cirugía. Para cada criterio evaluado se obtuvo un ítem parcial de 1 para el indicador satisfactorio, y 0 para el no satisfactorio respecto al estándar.
El resultado final se consideró satisfactorio con el 70% o más de la puntuación de todos los ítems positivos sobre los criterios evaluados tanto en el proceso de atención médico-quirúrgica como en los de resultados o de satisfacción desde la perspectiva del paciente, sobre todo los relacionados con la aparición de recurrencias y la incorporación a sus actividades habituales en el orden social y laboral. Al propio tiempo permite apreciar el nivel de calidad prestado por el servicio quirúrgico dentro de la institución hospitalaria.
Resultados
En la tabla 1, se observa como de los 146 pacientes operados de hernia incisional, la mayoría fueron mujeres (111) con un 76 % entre 36 a 59 años.
La tabla 2 muestra la clasificación de la hernia incisional en base al defecto herniario, el tipo de cirugía realizada y la realización de Neumoperitoneo. Resultaron 89 como medianas, de las cuales 74 (50,7%) se operaron de forma electiva.
Defecto herniario | Tipo de Cirugía | Neumoperitoneo | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Electiva | Urgente | ||||||||
No | % | No | % | No | % | No | % | ||
Pequeño | 5 | 3,4 | 4 | 2,7 | 1 | 0,7 | 0 | 0 | |
Mediano | 89 | 61,0 | 74 | 50,7 | 15 | 10,3 | 0 | 0 | |
Grande | 52 | 35,6 | 44 | 30,2 | 8 | 5,4 | 52 | 35,6 | |
Total | 146 | 100 | 122 | 83,6 | 24 | 16,4 | 52 | 35,6 |
Fuente: Historias Clínicas y entrevistas.
En la tabla 3 se refleja las complicaciones con predominio de la recidiva que alcanzó el 16,4 %.
Complicaciones | Trans-operatorio | Post-operatorio | Total | % |
---|---|---|---|---|
No | No | No | ||
Seroma | - | 7 | 7 | 4,7 |
Hematoma | - | 2 | 2 | 1,3 |
Infección de herida | - | 13 | 13 | 8,9 |
Rechazo a la malla | - | 2 | 2 | 1,3 |
Recidivas | - | 24 | 24 | 16,4 |
Lesión de órganos | 1 | 0 | 1 | 0,6 |
Total | 1 | 47 | 48 | 32,8 |
Fuente: Historias Clínicas y entrevistas.
La tabla 4 evidencia que la mayor frecuencia de recidiva aparece al año de operado.
Grupo de edades | Recidivas tres meses | Recidivas un año | Recidivas dos años | Total de Recidivas | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
No | % | No | % | No | % | No | % | |
36-59 | 5 | 3,4 | 6 | 4,1 | 0 | 0 | 11 | 7,5 |
60 + | 5 | 3,4 | 5 | 3,4 | 3 | 2,0 | 13 | 8,9 |
Total | 10 | 6,8 | 11 | 7,5 | 3 | 2,0 | 24 | 16,4 |
Fuente: Historias Clínicas y entrevistas.
De 20 criterios utilizados en la evaluación del proceso quirúrgico, en 16 ítems se obtuvo puntuación positiva, alcanzando un 80 %; siendo un resultado favorable en las actividades de asistencia médica.
En total de 25 criterios evaluados, el 84,0 % de los indicadores fueron positivos respecto a los estándares definidos sobre el proceso quirúrgico y de satisfacción, estando por encima del 70 %, lo que permite concluir que el resultado del tratamiento quirúrgico de la hernia incisional es satisfactorio en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Docente Carlos Manuel de Céspedes.(Tabla 5)
Discusión
La hernia incisional es un tema muy polémico y controversial donde la decisión de la conducta a seguir dependerá de la experiencia o la simple preferencia del cirujano.9
En el estudio predominaron las mujeres, con una frecuencia respecto a los hombres de 3 a 1. Siendo las más frecuentes por su orden, las intervenciones ginecológicas y apendicectomía.
Con relación al defecto herniario o tamaño del anillo, el comportamiento fue similar al reportado por Endara Vera y Valle Hidalgo 10) en cirugía abdominal para hernias incisionales medianas (5 y 10 cm).
La cirugía electiva debería ser siempre la mejor opción, tanto para pacientes como para cirujanos. Permite llegar al quirófano en mejores condiciones de estabilidad, mayor probabilidad de éxito y disminución de recurrencia. La cirugía de urgencia reduce el tiempo de la preparación preoperatoria con mayor riesgo de complicaciones. A pesar de ello, los resultados obtenidos son diferentes a las cifras publicadas por Jaklitsch11) en mayo de 2018,al ser llevados al quirófano de urgencia el 26,4 % de los pacientes operados.
La AMH y el Consenso del Panel Latinoamericano de Expertos en Hernias, (12) consideran que el origen de las hernias incisionales en su etiopatogenia es multifactorial, donde la comorbilidad influye en la conducta médica y en la evolución postoperatoria.
Los resultados con el empleo de la técnica de Jean Rives modificada, están en el mismo entorno de series que reportan recidivas entre 12 y 25 %, y de otras complicaciones como seroma, hematoma, Infección de la herida y rechazo de malla, que alcanzan hasta un 23 %. Además coincidimos en que el uso de drenajes, vendajes o fajas, evitan la acumulación de seromas en los espacios disecados, y al propio tiempo, el tratamiento profiláctico ante la sepsis con la cobertura antibiótica y la profilaxis del tromboembolismo pulmonar, son esenciales en la evolución postoperatoria.13
Estos aspectos forman parte del proceso quirúrgico y determinan la calidad de las actividades durante la prestación de la atención médica. Realizar su evaluación de forma simplificada y comprensible además de necesaria, resultó un desafío para la autora por lo difícil de separar la parte que mide las características del paciente y su satisfacción, de la que mide el éxito alcanzado por los prestadores del servicio, por tanto, tal como plantea Rodríguez Ortega 3) la calidad persigue el objetivo de lograr una atención quirúrgica segura y confiable.
Los juicios de valor, las categorías empleadas y el alcance de las acciones investigativas de este trabajo, persiguen evaluar calidad de la atención médica en pacientes que fueron intervenidos por hernia incisional, utilizando criterios, estándares e indicadores elaborados a partir de las variables, básicamente para el proceso quirúrgico y sus resultados.
Según Rodríguez MHO y Sánchez LG,14 los indicadores de estructura, miden calidad y eficiencia del marco institucional que presta el servicio; así como el importante nivel de recursos para garantizarlos, lo cual guarda una relación directa con el proceso y resultados, por tanto se ha considerado en la investigación la identificación de aspectos de interés estructurales tales como: la labor del personal médico, de enfermería y de apoyo (prestadores) fueron determinantes para que los pacientes y sus familiares hayan percibido una adecuada atención médico-quirúrgica, garantizada, en medio de grandes dificultades objetivas; sin embargo, las alternativas aplicadas por los directivos del servicio quirúrgico y del hospital, posibilitaron soluciones con su capital humano, principal fortaleza para desarrollar un proceso quirúrgico de buena calidad expresado en:
Valores éticos-morales del personal de cirugía, motivados y comprometidos con brindar una atención de calidad a nuestro pueblo.
Solución del problema quirúrgico en un tiempo menor de tres meses.
Suficiente y oportuna información ofrecida por el equipo médico.
Atención personalizada a las necesidades básicas y esenciales del paciente.
No generación de quejas por mala praxis en el servicio quirúrgico.
Retorno a las actividades habituales en tiempo menor o igual tres meses.