Las parálisis recurrenciales son aquellas afecciones provocadas por la disminución o supresión de la acción motora de los músculos laríngeos, esto es consecuencia de la del trayecto del nervio vago que inerva dichos músculos.
Existen varios tipos de parálisis recurrenciales, las cuales varían desde una simple parálisis unilateral hasta la afectación bilateral asociada a parálisis de otros nervios de vecindad. Esto supone un amplio abanico en la repercusión clínica y por lo tanto, gran variabilidad en cuanto a la actuación terapéutica. Por ello, se hace necesario proceder a una clasificación para compartimentar los diferentes cuadros clínicos que se pueden encontrar en los déficit motores de la laringe, como son los siguientes:
1- Parálisis recurrencial unilateral: si afecta a una cuerda vocal.
2- Parálisis recurrencial bilateral: si afecta a ambas cuerdas vocales.
3- Parálisis asociadas: cuando junto a la parálisis de una o ambas cuerdas vocales hay déficit neurológicos de otros órganos como: la faringe, el hombro, la lengua, entre otros.1
La parálisis bilateral de las cuerdas vocales representa una condición rara pero potencialmente letal que a menudo requiere una intervención quirúrgica de urgencia. El síntoma más frecuente es la disnea en varios grados de intensidad e incluso puede provocar la muerte en pacientes con reserva pulmonar reducida. Puede aparecer como un cuadro de disnea brusco (en el postoperatorio inmediato a una postiroidectomía), pero lo más usual es que se presente como disnea de pequeños o moderados esfuerzos, acompañado de voz ronca y entrecortada, disfonía, afonía, incapacidad de hablar en voz alta, tos al comer o beber y respiración ruidosa. En la bibliografía consultada se expone que uno de los tratamientos con mayor efectividad para esta afección es la fisioterapia; dentro de esta existen varias modalidades como son: la magnetoterapia, electroterapia, fototerapia, laserterapia y el HIVAMAT-200, entre otros.2,3
Presentación del paciente
Se presenta una paciente femenina de 22 años de edad con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides; se le realizó una tiroidectomía total y en el postoperatorio inmediato comenzó con un estridor laríngeo intenso que requirió traqueotomía de urgencia. Se remitió al servicio de Otorrinolaringología y en el examen físico se constató parálisis bilateral de cuerdas vocales (Figura 1), por lo que se mantuvo la traqueotomía para permeabilizar la vía aérea.
Después de un mes del tratamiento quirúrgico se mantenía la parálisis y se decidió comenzar la rehabilitación del nervio recurrente laríngeo en el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», se tuvo presente como antecedente la extracción de todo el tumor en la cirugía y la sospecha de un proceso compresivo del nervio. El tratamiento rehabilitador se inició con laserterapia a 6 j/cm2 puntual en ambas regiones laterales del cuello, durante 15 sesiones. Luego de este período se evaluó la paciente y se observó una parálisis unilateral izquierda, por lo que se decidió decanular y continuar el tratamiento con laserterapia. Además de adicionar el HIVAMAT-200 (vibrador) a frecuencia 50 hz, modo intermedio, intensidad 80 %, se utilizó un aplicador manual pequeño, en 15 sesiones más por 10 minutos. Al mes se evaluó la paciente y se confirmó la recuperación de la movilidad de ambas cuerdas vocales (Figura 2).
Comentario
El cáncer de tiroides afecta con mayor frecuencia a las mujeres de 25 a 65 años de edad. La incidencia de esta neoplasia maligna ha aumentado durante la última década y el tipo celular constituye un determinante importante del pronóstico, pues el carcinoma papilar tiroideo es el cáncer más común de esta glándula, el cual se puede diagnosticar en la infancia, pero casi siempre se observa en adultos.4 La paciente afectada contaba en el momento del diagnóstico con solo 22 años de edad.
La mayoría de los pacientes son tratados con la extirpación de la glándula tiroides (tiroidectomía). Entre las complicaciones asociadas a esta cirugía se cita la parálisis de las cuerdas vocales, con un incremento de la morbilidad y mortalidad.5
Solarana Ortiz6) expone la modelación de una tipología de 27 complicaciones clínico-quirúrgicas relacionadas con la cirugía tiroidea y considera a la parálisis bilateral de las cuerdas vocales como una de las más frecuentes.
La parálisis bilateral de cuerdas vocales se caracteriza por la inmovilidad de las cuerdas en aducción o abducción completa o en posición paramedia. La mayoría de las parálisis en aducción se deben a una lesión directa del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea. La secuela más importante es la obstrucción de la vía aérea como resultado de la reducción del área glótica y se manifiesta con grados variables de estridor y disnea, para lo cual se han propuesto varios tratamientos.7
Los autores Martínez Oropeza, González Ojeda, Govea Camacho, Macías Amezcua y Fuentes Orozco,8) en un estudio efectuado en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente en México, con pacientes diagnosticados de parálisis bilateral de cuerdas vocales, utilizaron la cordectomía con láser; este estudio obtuvo que el promedio de la ganancia de la luz glótica resultó de 40 %, disminuyó la disnea y permitió la decanulación de los pacientes que habían requerido traqueotomía.
La seguridad y eficacia del láser en este tipo de tratamiento también han sido confirmadas en diversas investigaciones. Los beneficios generales del láser se relacionan con su efecto fotoquímico, pues los fotones emitidos durante su aplicación estimulan a receptores específicos y promueven una serie de respuestas que incluyen a la desinflamación y aceleración del proceso de cicatrización, acompañado de reducción del dolor, la tensión laríngea, así como la percepción de voz apretada durante la fonación.9,10
En el caso presentado, su novedad consistió en el uso combinado del láser con las vibraciones del HIVAMAT-200 como procedimientos terapéuticos, los cuales actuaron como coadyuvantes en la recuperación de los tejidos laríngeos, con un aumento de la posibilidad de restablecer la vía aérea y la rápida reintegración de la paciente a su ámbito familiar, escolar y social.