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El incremento en la calidad de vida de la población es la meta más alta del Sistema Nacional de Salud Pública,1 a pesar de ser hoy una realidad el envejecimiento poblacional, en Cuba y en la provincia de Holguín. Las tendencias demográficas destacan este indicador como el cambio más sobresaliente en la actualidad, en la estructura de la población mundial, unido al descenso de la natalidad. No obstante, esto trae aparejado un incremento de las enfermedades más frecuentes de la tercera edad y entre ellas, el cáncer de piel. La edad avanzada también predispone a la aparición de tumores, tanto en los párpados como en la conjuntiva.2
De 5 a 9,2 % de los cánceres de piel provienen del párpado; los tumores de párpado representan el 90 % de todos los tumores oftalmológicos. Cada año, se diagnostican aproximadamente 60 000 casos nuevos de cáncer de párpado, como los más frecuentes.3
La incidencia de los tumores malignos palpebrales varía en las distintas partes del mundo y en las diferentes razas, por lo general, su frecuencia aumenta con la edad; el grupo de 65 años y más, presenta el mayor número de casos registrados, su aparición está relacionada con factores genéticos, virales y ambientales; existe una gran relación entre la aparición de estos tumores y las radiaciones ultravioleta del sol.4,5
Entre los tumores epiteliales malignos se destacan: el carcinoma basocelular (tumor maligno de los párpados más común, entre 88-96 %); el carcinoma epidermoide (menos común pero más agresivo que el basocelular). Son menos frecuentes, el carcinoma de células de Meibomio y el melanoma palpebral, y verdaderamente más raro, el carcinoma de células de Merkel.6
La mayoría de los carcinomas cutáneos palpebrales son del tipo basocelular, y es el párpado inferior, el afectado con más frecuencia. Por lo tanto, su tratamiento necesita de un grupo multidisciplinario y dentro de este, el cirujano plástico, quien se auxilia de diferentes técnicas quirúrgicas, que aunque antiguas, no han perdido su vigencias, entre ellas el injerto libre de piel, la exéresis y cierre primario, la rotación y avance de colgajos a distancia y de vecindad, como la técnica de Mustardé.7,8
De acuerdo con la evolución de la lesión, el tumor se presenta inicialmente como un pequeño nódulo de consistencia firme, de superficie brillante y lisa. La lesión, de forma general, se extiende lentamente y se ulcera; en casos avanzados llega a producir ectropión. Este caso clínico tiene como objetivo presentar un paciente con reconstrucción palpebral postumorectomía.
Presentación del paciente
Paciente masculino de 76 años de edad, con antecedentes de buena salud; hace más menos un año, presentó lesión endurada en párpado inferior izquierdo hacia el canto interno del ojo, que luego fue aumentando de volumen.
Al examen físico, la lesión mide 2 x 2,5 cm., está ulcerada, con entropión y compromete la conjuntiva, así como el conducto lagrimal.
El paciente fue valorado por la especialidad de oftalmología y se admite que debe ser operado y se enmarca el margen oncológico.
Se realiza por la especialidad de cirugía plástica el chequeo preoperatorio: EKG, RX de tórax, hemograma completo, eritrosedimentación y coagulograma.
La lesión invadía piel, conjuntiva y tarso, por lo que se planeó su extirpación en cuña, incluyendo el margen de seguridad de tejido sano. La extirpación creó un defecto correspondiente a la ausencia en todos los planos anatómicos, en más de la mitad del párpado inferior izquierdo.
Como se observa en la figura 1, para efectuar la reconstrucción se planeó un colgajo de avance de la mejilla (Mustardé) que cubrió el defecto de los planos externos. Se utilizó el remanente sano de párpado inferior para restablecer la anatomía del canto externo del ojo.
Restaurada la cubierta externa, como aparece en la figura 2, se procedió a extraer injerto de mucosa labial para la reconstrucción de la conjuntiva palpebral.
Se aprecia en la figura 3, cómo se procedió a suturar el injerto de mucosa labial en su nuevo sitio, como sustituto de la conjuntiva palpebral.
La figura 4 muestra el resultado del postoperatorio inmediato: Presencia de la equimosis y edema palpebral propio de este proceder tan traumático.
El postoperatorio mediato (diez días): Presencia de la equimosis y edema palpebral en fase de resolución, buena consistencia del párpado inferior reconstruido, como aparece en la figura 5.
En un segundo tiempo quirúrgico, se procedió a realizar la reparación tarsal con sustituto cartilaginosa a partir del cartílago auricular; el neopárpado tiene solidez y consistencia.
Comentario
Por representar los tumores de párpado el 90 % de todos los tumores oftalmológicos y ser diagnosticado cada año aproximadamente 60 000 casos nuevos de cáncer de párpado, es sumamente importante el dominio de las alternativas reconstructiva del párpado.7
En este paciente, con un tumor de párpado inferior que afectaba casi dos tercios del mismo, no fue posible reconstruirlo por aproximación de los bordes, pues debido a la presencia del tarso, la estructura rígida del mismo no lo permite; por lo tanto, fue necesario recurrir a la técnica de Mustardé, la cual consiste en un avance de colgajo de vecindad de la mejilla aledaña, y la conjuntiva tarsal con mucosa de la cavidad oral. Luego, en un segundo tiempo, la sustitución del tarso con cartílago de la concha de la oreja.8
Esta cirugía permitió una exéresis amplia del tumor con el margen oncológico requerido y la sustitución aproximada de las estructuras del párpado, lográndose una funcionabilidad adecuada y una cubierta del globo ocular óptima en su porción inferior, además de armónico con el contralateral.
