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Revista Cubana de Endocrinología

versión On-line ISSN 1561-2953

Rev Cubana Endocrinol v.14 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2003

 

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Esperanza de vida ajustada por diabetes

Armando H. Seuc,1 Emma Domínguez2 y Oscar Díaz Díaz3

Resumen

La diabetes es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor impacto por su morbilidad y mortalidad. En Cuba, este impacto con respecto a la morbilidad no se ha cuantificado en un único índice que tenga en cuenta la severidad relativa de la diabetes y de sus complicaciones. La esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD) es un indicador relativamente reciente que permite cuantificar el efecto de la morbilidad por cualquier enfermedad, en particular la diabetes y sus complicaciones, sobre la esperanza de vida. En este trabajo se calcula la EVAD para la diabetes, correspondiente a los años 1990, 1995 y 2000, lo que facilita el estudio comparativo del impacto de la morbilidad por diabetes (y sus complicaciones) entre hombres y mujeres, y a lo largo del período abarcado por estos 3 años. Se observa que el efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida aumentan a lo largo del período estudiado; este incremento resulta más marcado en las mujeres, las que muestran una pérdida de esperanza de vida por esta causa, mayor que los hombres en los 3 años analizados. La carga de la morbilidad por diabetes y sus secuelas aumenta con la edad en cada uno de los tres años que se estudian.

Palabras clave: Diabetes; morbilidad; esperanza de vida; calidad de vida.

La incorporación de la calidad de vida a indicadores de carga de enfermedades y de esperanza de vida ha sido preocupación de la comunidad internacional por más de 30 años.1 También en Cuba este aspecto ha constituido una preocupación creciente en los últimos años, aunque en ocasiones la respuesta no ha sido la adecuada.2

En trabajos previos fueron fundamentadas las razones de esta tendencia, y se presentaron 2 de los principales procedimientos utilizados para este propósito: los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD),3 y la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD).4

Una de las principales enfermedades crónicas no transmisibles en Cuba es la diabetes mellitus, tanto en lo referido a la mortalidad como a la morbilidad. La mortalidad asociada a la diabetes ha sido frecuentemente registrada y reportada, aunque subsisten algunos problemas metodológicos que propician imprecisiones en el registro de las muertes por esta causa.5

Las estadísticas de morbilidad muestran la siempre importante carga de esta enfermedad y de sus complicaciones (Registro de dispensarizados de la DNE 1991). 6 Algunos trabajos señalaron una tendencia hacia la baja (en la incidencia) de 1990 a 1993 en menores de 15 años,7 pero a más largo plazo, la situación es bien diferente. Por ejemplo, el número total de casos en el año 2000 es 2,1 veces el total de casos estimados para 1990, con cifras de 263 808 y 126 148, respectivamente (Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadísticas. Anuarios estadísticos de salud 1990, 1995 y 2000).

En el presente trabajo se calcula la EVAD para la diabetes y sus complicaciones, para los años 1990, 1995 y 2000. La esperanza de vida resultante de este ajuste es la esperanza de vida promedio de un ciudadano cubano en un estado de salud cualquiera que excluya a la diabetes y sus complicaciones, en el sentido de que se toman en cuenta los años de vida perdidos asociados a vivir con diabetes o algunas de sus complicaciones. La esperanza de vida se calcula siempre en un determinado contexto socioecológico de salud, generalmente real pero en ocasiones imaginario.8 El contexto en el cual aplicamos e interpretamos la EVAD es esencialmente imaginario, teniendo en cuenta que se plantea una situación irreal en la que toda la pérdida de calidad de vida en una población es atribuible a la morbilidad por una única enfermedad: la diabetes y sus complicaciones.

La EVAD para la diabetes y sus complicaciones cuantifica el efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus complicaciones, modificando convenientemente la esperanza de vida usual bruta (no ajustada) en la cual se incluyen los años vividos hasta la muerte, independientemente de la calidad de esos años. Esto permite, de una manera relativamente sencilla, comparar la carga por morbilidad de diabetes y sus complicaciones entre distintas poblaciones en un mismo tiempo, y evaluar la tendencia general de esta carga a lo largo del tiempo.

Métodos

La justificación y el procedimiento para el cálculo de la EVAD se ha descrito en detalle en otros trabajos. 4,9,10 El procedimiento consiste en descontar, de los años vividos, aquellos que se pueden considerar "perdidos por la enfermedad y sus secuelas" (en este caso la diabetes y sus secuelas). Estos años "perdidos" se calculan a partir de indicadores epidemiológicos que estiman la cantidad de años vividos con esa enfermedad y sus secuelas, y a partir de las severidades que se consideren pertinentes para estas.

La cantidad de años vividos para cada grupo de edad, independientemente de la calidad, se obtuvo de la tabla de vida actual, y a partir de esta, también las esperanzas de vida. Los datos utilizados para la construcción de esta tabla fueron fundamentalmente las tasas de mortalidad específicas por edad, que se obtuvieron de los datos de población total para Cuba (años 1990, 1995 y 2000) y de los datos de mortalidad total para Cuba (años 1990, 1995 y 2000), ambos de la Oficina Nacional de Estadísticas.

Las prevalencias de diabetes desglosadas por edad y sexo, para los años 1990, 1995 y 2000 se obtuvieron de los correspondientes anuarios estadísticos de salud de la DNE-MINSAP. Para el año 1990 fue necesario hacer estimaciones a partir de los datos para el año 1991 por no coincidir el desglose por grupos de edades con el del resto de los años (procedimiento de estimación).6 Es importante señalar que estas prevalencias (en número de casos) se adecuaron a la cohorte hipotética de 100 000 sujetos considerada para la construcción de la tabla de vida.

Para las severidades de las secuelas (con un rango entre 0 y 1, 0 representando salud perfecta y 1 muerte), se consideraron las empleadas por Murray & López3,11 para el caso de enfermedades y secuelas tratadas; es decir: diabetes (casos), severidad 0,033; pie diabético, 0,129; neuropatía, 0,064; ceguera por retinopatía, 0,488 y amputación, 0,068.

Además, se consideran otras 2 secuelas recogidas en un estudio realizado en Cuba12 en 1979: retinopatía (0,367) y nefropatía (0,107).

Sus severidades fueron obtenidas, en el caso de la retinopatía, promediando las severidades de ceguera y visión débil (casos tratados), y en la nefropatía se consideró la severidad de la enfermedad renal en estadio terminal (casos tratados). Las severidades usadas para el cálculo de estos promedios se tomaron de Murray & López,11 al igual que en los casos anteriores.

Para el cómputo de los años perdidos asociados a la diabetes y sus secuelas era necesario conocer las frecuencias relativas de las 7 entidades antes relacionadas para el país, datos para los cuales no existen estimaciones satisfactorias. En su lugar, se multiplicaron los años vividos con diabetes (con o sin secuelas) en cada grupo de edad, por la severidad promedio de las 7 entidades asociadas a la diabetes, ponderada por las tasas de prevalencia relativa de esas entidades. Para las tasas de pie diabético y neuropatía se asumieron las propuestas para América Latina y el Caribe para el año 1990,13 mientras que para las restantes entidades fueron tomadas las tasas que aparecen en el estudio cubano12 en 1979, es decir:

Tasa de prevalencia ambos sexos (x100 000)
Tasa de prevalencia relativa
1. Diabetes (casos)
3 860
0,633
2. Pie diabético
22,7
0,0037
3. Neuropatía
547
0,0897
4. Ceguera por retinopatía
105
0,0172
5. Amputación
130
0,0213
6. Retinopatía
1 300
0,2131
7. Nefropatía
135
0,0221
Total
6 099,7
1

Como resultado se obtuvo una severidad promedio ponderada igual a:

0,633*0,033 + 0,0037*0,129 + 0,0897*0,064 + 0,0172*0,488 + 0,0213*0,068 + 0,2131*0,367 + 0,0221*0,107 = 0,1175.

De esta manera, se logró dar un fundamento mínimo a los pesos relativos de las distintas secuelas a la hora de calcular los años de vida perdidos asociados a la diabetes.

Resultados

La tabla 1 representa las tasas de mortalidad específicas por grupo de edad y la prevalencia de diabetes para los años 1990, 1995 y 2000.

Tabla 1. Tasas de mortalidad global específicas por edad y prevalencia de diabetes. Años 1990, 1995 y 2000

1990 Grupo edad
Tasa de mortalidad* global específica por edad
Prevalencia de diabetes (número de casos**)
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
<1 año
0,01236701
0,0091836
17
28
De 1 a 4
0,00069749
0,00059915
47
39
De 5 a 9
0,0003334
0,00028929
138
124
De 10 a 14
0,00049594
0,00033458
265
295
De 15 a 24
0,00134915
0,00078886
3 309
4 216
De 25 a 59
0,00364198
0,00251237
20 576
34 217
De 60 a 64
0,01610278
0,01167942
8 630
15 060
65 y +
0,05574786
0,04509051
13 160
26 028
Total
0,00750985
0,005963
45 867
80 281
1995 Grupo edad
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
<1 año
0,01071135
0,00816408
0
1
De 1 a 4
0,000815
0,00064835
32
17
De 5 a 9
0,00041372
0,00028296
136
146
De 10 a 14
0,00043109
0,00028184
256
208
De 15 a 24
0,00137288
0,0007286
2 352
2431
De 25 a 59
0,00359521
0,00237425
26 724
47652
De 60 a 64
0,01529044
0,01181842
13 084
22165
65 y +
0,05640731
0,04602807
21 103
43712
Total
0,00782381
0,0063359
63 687
116332
2000 Grupo edad
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
<1 año
0,00851489
0,00595463
1
2
De 1 a 4
0,0004972
0,00040368
23
22
De 5 a 9
0,00031158
0,00023122
91
97
De 10 a 14
0,00037255
0,00021792
306
304
De 15 a 24
0,00089717
0,00049257
2 932
3491
De 25 a 59
0,00340156
0,00215177
39 210
67219
De 60 a 64
0,01348056
0,00942032
20 083
32348
65 y +
0,0509317
0,04186563
32 101
65578
Total
0,00750055
0,00612777
94 747
169061

* Proporción.
** En toda la población cubana.
Fuentes: Anuario Estadístico de Salud, DNE-MINSAP, 1995-2000.
Dirección Nacional de Estadísticas, MINSAP.
Anuario Demográfico de Cuba, ONE 1990-1995-2000.

La tabla 2 muestra la esperanza de vida y los años vividos para cada grupo de edad, a partir de una cohorte hipotética inicial de 100 000 individuos.

Tabla 2. Años vividos por una cohorte hipotética inicial de 100 000 sujetos, y esperanza de vida bruta (no ajustada).

1990

Grupo edad
Hombres
Mujeres
lx (*)
Años de vida vividos (Lx)
Esperanza de vida
lx
Años de vida vividos (Lx)
Esperanza de vida
<1 año
100 000
99385,4494
73,0224035
100000
99542,9186
74,4340049
De 1 a 4
98770,8989
394533,233
72,9248694
99085,8372
395868,976
74,1161176
De 5 a 9
98495,7174
492068,446
69,1230222
98848,6506
493886,066
70,2891597
De 10 a 14
98331,6612
491049,48
64,2341759
98705,7758
493116,417
65,3872833
De 15 a 24
98088,1308
974308,883
59,3874477
98540,7911
981536,42
60,4925741
De 25 a 59
96773,6458
3184137,94
50,1261972
97766,4929
3277717,61
50,9320683
De 60 a 64
85177,0936
409404,11
19,5681356
89531,6562
434958,132
19,0070434
65 y +
78584,5503
1257352,8
16
84451,5965
1266773,95
15
1995
Grupo edad
Hombres
Mujeres
lx
Años de vida vividos (Lx)
Esperanza de vida
lx
Años de vida vividos (Lx)
Esperanza de vida
<1 año
100 000
99467,2855
73,2016332
100000
99593,4558
77,2439242
De 1 a 4
98934,5711
395094,28
72,984559
99186,9115
396233,852
76,8730354
De 5 a 9
98612,5688
492553,394
69,2163467
98930,0145
494300,399
73,0674624
De 10 a 14
98408,7889
491514,225
64,3544995
98790,1452
493602,932
68,1673734
De 15 a 24
98196,9012
975274,324
59,4879682
98651,0278
982929,451
63,2599773
De 25 a 59
96857,9636
3189365,95
50,2411947
97934,8625
3290982,12
53,6860132
De 60 a 64
85391,5194
411237,59
19,6377096
90121,2589
437674,739
21,8233769
65 y +
79103,5167
1265656,27
16
84948,6368
1529075,46
18
2000
Grupo edad
Hombres
Mujeres
lx
Años de vida vividos (Lx)
Esperanza de vida
lx
Años de vida vividos (Lx)
Esperanza de vida
<1 año
100 000
99576,0602
73,3016892
100000
99703,1521
77,2823467
De 1 a 4
99152,1204
396214,486
72,9242384
99406,3042
397304,451
76,7409228
De 5 a 9
98955,1225
494390,513
69,0654329
99245,9213
495942,927
72,8617052
De 10 a 14
98801,0826
493545,738
64,1692145
99131,2496
495386,36
67,9430973
De 15 a 24
98617,2125
981768,077
59,2841957
99023,2942
987800,13
63,0144434
De 25 a 59
97736,4028
3228585,09
49,77341
98536,7318
3323630,99
53,3009117
De 60 a 64
86754,1738
419628,795
18,8589077
91385,0391
446411,836
21,1026517
65 y +
81097,3443
1216460,16
15
87179,6952
1482054,82
17

(*): lx es el número de sujetos vivos al inicio del intervalo de edad correspondiente.

En la tabla 3 se presenta la esperanza de vida bruta (no ajustada) y la esperanza de vida ajustada por la diabetes y sus secuelas, junto con las diferencias relativas (Ex-EVADx)/ Ex) entre estas dos cifras, para los años 1990, 1995 y 2000 (figuras 1, 2 y 3).

Tabla 3. Esperanza de vida bruta no ajustada (Ex), y esperanza de vida ajustada (EVADx) por diabetes y sus secuelas

1990
Grupo edad
Hombres
Mujeres
Esperanza de vida Ex
EVADx
Esperanza de vida Ex
EVADx
Diferencia relativa *
Hombres
Mujeres
<1 año
73,02
72,92
74,43
74,24
0,14 %
0,26 %
De 1 a 4
72,92
72,82
74,12
73,92
0,15 %
0,26 %
De 5 a 9
69,12
69,02
70,29
70,09
0,15 %
0,28 %
De 10 a 14
64,23
64,13
65,39
65,19
0,17 %
0,30 %
De 15 a 24
59,39
59,28
60,49
60,30
0,18 %
0,32 %
De 25 a 59
50,13
50,02
50,93
50,74
0,21 %
0,38 %
De 60 a 64
19,57
19,49
19,01
18,86
0,40 %
0,77 %
65 y +
16,00
15,95
15,00
14,90
0,34 %
0,68 %
1995
Grupo edad
Hombres
Mujeres
Esperanza de vida Ex
EVADx
Esperanza de vida
EVADx
Diferencia relativa *
Hombres
Mujeres
<1 año
73,20
73,06
77,24
76,97
0,19 %
0,35 %
De 1 a 4
72,98
72,84
76,87
76,60
0,20 %
0,35 %
De 5 a 9
69,22
69,07
73,07
72,80
0,21 %
0,37 %
De 10 a 14
64,35
64,21
68,17
67,90
0,22 %
0,40 %
De 15 a 24
59,49
59,34
63,26
62,99
0,24 %
0,43 %
De 25 a 59
50,24
50,10
53,69
53,41
0,28 %
0,50 %
De 60 a 64
19,64
19,52
21,82
21,61
0,59 %
0,99 %
65 y +
16,00
15,92
18,00
17,85
0,50 %
0,86 %
2000
Hombres
Mujeres
Grupo edad
Esperanza de vida Ex
EVADx
Esperanza de vida
EVADx
Diferencia relativa *
Hombres
Mujeres
<1 año
73,30
73,11
77,28
76,93
0,27 %
0,46 %
De 1 a 4
72,92
72,73
76,74
76,38
0,27 %
0,46 %
De 5 a 9
69,07
68,87
72,86
72,50
0,29 %
0,49 %
De 10 a 14
64,17
63,97
67,94
67,59
0,31 %
0,53 %
De 15 a 24
59,28
59,09
63,01
62,66
0,33 %
0,57 %
De 25 a 59
49,77
49,58
53,30
52,95
0,39 %
0,66 %
De 60 a 64
18,86
18,70
21,10
20,82
0,82 %
1,32 %
65 y +
15,00
14,89
17,00
16,79
0,75 %
1,22 %

(*): Diferencia relativa = 100*(Ex-EVADx)/Ex.

Fig.1. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 1990.

Fig.2. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 1995.


Fig. 3. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 2000.

Discusión

El efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida ha aumentado a lo largo del período estudiado (1990-1995-2000); por ejemplo, en 1990 los hombres con 65 años de edad y más perdieron un 0,34 % de su esperanza de vida como consecuencia de la (morbilidad por la) diabetes y sus secuelas, mientras que las correspondientes cifras para 1995 y el 2000 fueron 0,50 y 0,75 % respectivamente.

El efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas difiere entre hombres y mujeres, en las cuales esta carga no solo es mayor que en los hombres en los 3 años estudiados, sino que la diferencia muestra una tendencia al aumento en detrimento de ellas. Por ejemplo, en 1990 la diferencia entre hombres y mujeres de 65 años y más era de un 0,34 %, mientras que en el 2000 la correspondiente cifra fue de un 0,47 %.

El efecto negativo de la diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida aumenta con la edad en los 3 años analizados, en los que alcanza sus valores máximos para el grupo de 60 a 64 años, lo que está en correspondencia con una prevalencia mayor de la enfermedad en este grupo de edad. En el grupo de 65 años de edad y más la pérdida de esperanza de vida por diabetes y sus secuelas es mayor que en las personas con menos de 60 años, pero inferior a la del grupo de 60 a 64; esto puede deberse a la mortalidad prematura atribuible a la diabetes, lo que se manifiesta en una prevalencia menor de la enfermedad en el grupo de 65 y más con respecto a la del grupo de 60 a 64 años.

Los resultados antes expuestos dependen de algunos supuestos hechos en este trabajo:

Por falta de algunos datos específicos, se ha adoptado para Cuba una distribución de algunas de las prevalencias de las secuelas de la diabetes, similar a la reportada por Murray & López para América Latina y el Caribe para 1990.13

De acuerdo con la práctica usual en el cálculo de la EVAD, los resultados para diabetes y sus complicaciones presentados en este trabajo no se han ponderado por edad ni tienen descuento en el tiempo.

Se han adoptado las mismas severidades utilizadas por Murray & López en The Global Burden of Disease 1990,11 para la diabetes y sus complicaciones. Aunque esto puede afectar la relevancia nacional de los resultados obtenidos, hace posible su comparación con los de otros países y regiones del mundo. De todas maneras, Cuba no cuenta aún con sus propias severidades para la diabetes y sus complicaciones, lo cual deberá ser objeto de atención por nuestros investigadores en el futuro cercano. Algunas secuelas que no aparecen en Murray y López11 y que se consideran importantes (retinopatía per se y nefropatía) recibieron severidades estimadas a partir de secuelas asociadas que sí aparecían en Murray & López.11

Los resultados obtenidos dependen de la confiabilidad de los datos de prevalencia de diabetes utilizados, los cuales se han tomado de los anuarios estadísticos de salud de la DNE-MINSAP de 1990, 1995 y 2000. Los datos de prevalencia en estos anuarios corresponden a pacientes dispensarizados y reconocemos que un determinado grado de subregistro puede estar presente en ellos.

Summary

Diabetes is one of the non-conveyable chronic diseases of higher impact due to its morbidity and mortality. In Cuba, this impact on morbidity has not been quantified into a unique index that covers relative severity of diabetes and its complications. Disability-adjusted life expectancy (DALE) is a relatively recent indicator that allows quantifying the effect of morbidity from any disease, particularly diabetes and its complications, on life expectancy. This paper estimated DALE for diabetes for the years 1990, 1995 and 2000, which facilitated the comparative study of the impact of morbidity from diabetes (and its complications) between men and woman in the course of these three years. It was observed that the negative impact of morbidity from diabetes and its sequelae on life expectancy increased throughout the whole studied period, but this increase was more remarkable in women who showed a reduction rate in life expectancy due to this disease higher than that of men in the 3 analyzed years. The morbidity burden from diabetes and its sequelae increased with the age in the three years under study.

Key words: diabetes; morbidity; life expectancy; quality of life.

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13. Murray C, López A. The Global Burden of Disease. Harvard School of Public Health. Harvard University Press. Vol II;1996:315.

Recibido: 8 de febrero de 2003. Aprobado: 15 de marzo de 2003.
Dr. Armando H. Seuc. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro 1551, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Doctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Auxiliar.
2 Especialista en Bioestadística.
3 Director del Instituto Nacional de Endocrinología.

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