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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el acceso al servicio de salud ocupa un espacio vital como parte de las políticas públicas prioritarias, y por ello, los países en vías de desarrollo han venido modificando su normativa para garantizar a la población el acceso a este derecho.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) precisa que "…el derecho a la salud es el valor fundamental de la cobertura universal de salud, que debe promoverse y protegerse sin distinciones".1 Específicamente en Latinoamérica, el enfoque se ha centrado en el acceso y uso de servicios de salud.2 En cuanto a dicha obligación, su importancia recae en la obtención de una cobertura universal de salud. Esto implicaría que todas las personas tengan la posibilidad de acceso a servicios adecuados, a tiempo y de calidad, sin discriminación alguna.3
La población penitenciaria en Latinoamérica, en su mayoría, vive en condiciones de hacinamiento. No obstante, requiere de condiciones más humanitarias, que incluye un adecuado acceso a la salud, la salud médica básica, la salud especializada, la salud gineco-obstétrica, la salud dental y la salud psicológica; todos estos servicios son necesarios para una correcta cobertura e indispensables en poblaciones vulnerables. Los reclusos se consideran un grupo de población especial, ya que son diferentes a otras poblaciones en cuanto a su libertad de movimiento.4
Los estudios sobre el acceso a servicios de salud de las mujeres privadas de libertad en Latinoamérica son escasos. Sobresalen los estudios de Vildoso-Cabrera y su equipo de investigación, quienes estudiaron la infraestructura penitenciaria y los derechos de las internas del Establecimiento Penitenciario Anexo de Mujeres de Chorrillos (Perú), tales como el derecho a la salud y a contar con un ambiente adecuado.5 Además, la investigación de Brenda J. Van den Bergh y su equipo que indagó sobre el tratamiento que se les da a las mujeres presas en términos de financiamiento, aspectos sociales y de salud.6 Por último, la investigación realizada por Carvalho da Graçay otros autores buscó conocer cómo se brindan a los internos de un centro penitenciario público el acceso a los servicios de salud.7
En el ámbito internacional la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948,8 proclama el derecho al bienestar general, con especial mención a la asistencia médica y los servicios sociales, resaltando el acceso a la salud y el goce del mismo. Asimismo, en las Reglas Mínimas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos, también conocidas como las Reglas Mandela, se destaca la existencia de elementos fundamentales para las buenas prácticas dirigidas a los reclusos, como la gestión de las prisiones.
En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 2000,9) se precisa en relación al acceso a la salud, que este derecho solo se hará efectivo cuando se creen políticas en materia de salud y se apliquen a través de la diversidad de instrumentos y medidas jurídicas que puedan elevar al más alto nivel la salud física y mental, como también lo establece la Organización Mundial de la Salud. Estos principios se encuentran expresos en dicho Pacto Internacional, el que establece las condiciones para asegurar los servicios y la atención médica en sus niveles más altos, al igual que la Convención Internacional sobre la eliminación de todas las formas de discriminación racial, que prioriza el objetivo de la no discriminación en este derecho.
Es propicio rescatar, en cuanto al cuidado de la salud de las mujeres, las concepciones traídas a colación por Castañeda Abascal, quien en su investigación acerca de las "Reflexiones teóricas sobre las diferencias en salud atribuibles al género",9 proclama que desde un análisis con enfoque de género es posible denotar una desigualdad social preeminente entre varones y mujeres. Esta desigualdad se manifiesta no solo en diferencias biológicas (anatómicas y fisiológicas en cuanto a su tratamiento singular en la mujer), sino también en los perfiles epidemiológicos de género. Estos perfiles comprenden un análisis basado en los siguientes términos: modos de vivir, de enfermar y de morir de las mujeres.
La posición de la mujer en un establecimiento penitenciario, en comparación con la de un varón se ha encontrado estigmatizada y subordinada a una posición secundaria, precaria e incluso desigual. El listado de demandas y necesidades que aqueja a una mujer presa implica identificar circunstancias específicas desde una política de género. Es decir, se debe reconocer que las necesidades y el tratamiento carcelario para una mujer deben ser creados considerando su ámbito familiar, su rol social (muchas veces estereotipado), sus capacidades y oportunidades económico-laborales, así como cualquier característica social que genere una brecha de desigualdad social entre hombres y mujeres, ya sea en instituciones carcelarias o no.
Y es así como Yagüe Olmos, a consecuencia de su investigación respecto a las mujeres presas del Centro Penitenciario de Mujeres de Alcalá de Guadaíra, denominada "Mujeres en prisión: intervención basada en sus características, necesidades y demandas",10 ha demostrado de manera objetiva que las demandas de una mujer presa importan un análisis sociopolítico que permita mejorar las condiciones carcelarias mediante una serie de programas. Estos programas buscan eliminar situaciones de vulnerabilidad para la mujer, como la violencia o dependencia. En este punto, se destaca la promoción de hábitos saludables para evitar y superar la adicción a sustancias ilícitas, la atención oportuna a las presas mayores de edad, discapacitadas física o psíquicamente, y el máximo interés en el desarrollo de la maternidad en una mujer presa (ginecología, pediatría, psicología, etc.).
El acceso a la salud presenta una baja oferta frente a la alta incidencia de enfermedades crónicas, especialmente las relacionadas con la salud mental y las enfermedades de transmisión sexual. Los programas de implementación en salud no son suficientes y carecen de una adecuada identificación de las necesidades de las mujeres internas. Es importante señalar que la accesibilidad a los establecimientos de salud se basa en cuatro dimensiones: i) No discriminación, ii) accesibilidad física, iii) accesibilidad económica (asequibilidad), iv) acceso a la información. Estos requisitos no solo se comparten bajo esta normativa, sino que son de suma importancia para todos aquellos países que la suscriben.
En contraste, Colombia presenta condiciones precarias en su sistema carcelario, lo que afecta la calidad de vida de las internas y contribuye al deterioro de su salud, especialmente en el área de diagnósticos. Los porcentajes de precariedad en el acceso a la salud se sitúan entre el 80 % y el 90 % para el año 2012.11 En estos espacios de hacinamiento, se identifica una clara indisposición para las citas médicas y la negación para acceder a servicios de salud.
No muy lejana a esta realidad, en los establecimientos peruanos se evidencia un alto nivel de precariedad para la población femenina en lo que respecta a los tratamientos médicos, evidenciando un claro abandono en la atención especializada a enfermedades relacionadas con la transmisión sexual y la salud mental. Esto pone de manifiesto la urgencia de implementar programas de intervención para el resguardo de la salud.12 Dicha oferta no solo se centra en un enfoque del ciclo reproductivo, sino también en la asistencia primaria que forma parte de la atención integral.
Asimismo, los porcentajes de obstaculización del acceso a la salud en mujeres son superiores a las condiciones precarias de la salud pública. La alta tasa de enfermedades en condiciones propensas a volverse crónicas, especialmente entre las internas, representa un riesgo para la reincidencia en actividades delictivas. Por lo tanto, promover políticas que incentiven el acceso a diagnósticos y tratamientos se convierte en un medio que conlleva grandes beneficios desde la perspectiva de la salud pública.
Conforme a los informes de la Defensoría del Pueblo, se observa que las internas desconocen el mecanismo para exigir el acceso a la salud y presentar sus quejas, así como la falta de respuesta ante sus demandas.12 Además de las condiciones higiénicas precarias, se destaca la escasa presencia de personal médico y en psicología, así como el trato inadecuado y la imposibilidad de una convivencia saludable. Las técnicas en salud no generan un diagnóstico claro y persiste la negativa a proporcionar los tratamientos necesarios a las internas.
La presente investigación tiene como objetivo diagnosticar la situación del acceso a los servicios de salud en los establecimientos penitenciarios de mujeres en el Perú durante el año 2021.
METÓDOS
Diseño de estudio y fuente de información
Se llevó a cabo un estudio descriptivo y transversal que abarcó los 13 establecimientos penitenciarios, que constituyen la totalidad de los establecimientos penitenciarios de mujeres en el Perú. Estos se distribuyen administrativamente en 8 regiones del país. La población de estudio estuvo conformada por 2,837 internas, cifra que se corresponde con los datos proporcionados por el Instituto Nacional Penitenciario del Perú para el año 2021.
Los establecimientos penitenciarios asumidos en la presente investigación son: E.P. Anexo mujeres de Chorrillos, E.P. Mujeres Chorrillos, E.P. Fátima, E.P. Sullana, E.P. De mujeres Trujillo, E.P. Pacasmayo, E.P. Jauja, E.P. Lampa, E.P. Paco, E.P. Mujeres Arequipa, E.P. Mujeres Tacna, E.P. Mujeres Cusco, E.P. Iquitos.
Para la recolección de datos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete profesional software estadístico IBM SPSS Statistics versión 26 para Windows (SPSS Inc., de Estados Unidos). El análisis de datos es descriptivo, se realizó utilizando tablas de frecuencias, en las cuales se trabajó con la frecuencias absolutas y relativas.
RESULTADOS
Los resultados del estudio acerca de la distribución de los diversos tipos de atenciones médicas demostraron desigualdades evidentes entre las regiones priorizándose la capital con relación a las demás regiones. Tal es el caso de la atención psicológica (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución por regiones de la atención psicológica a la población penitenciaria femenina.
| ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO | POBLACIÓN PENITENCIARIA | ATENCIONES PSICOLÓGICAS | |||
|---|---|---|---|---|---|
| REGIÓN | n | % | n | % | |
| LIMA | 1440 | 50.8 | 2280 | 68.3 | |
| CHICLAYO | 685 | 24.1 | 252 | 7.5 | |
| HUANCAYO | 106 | 3.7 | 212 | 6.4 | |
| PUNO | 158 | 5.6 | 0 | 0.0 | |
| PUCALLPA | 19 | 0.7 | 0 | 0.0 | |
| AREQUIPA | 246 | 8.7 | 418 | 12.5 | |
| CUSCO | 145 | 5.1 | 91 | 2.7 | |
| SAN MARTÍN | 38 | 1.3 | 85 | 2.5 | |
| Total | 2837 | 100.0 | 3338 | 100.0 | |
Fuente: Elaboración propia, datos obtenidos del Instituto nacional Penitenciario del Perú
La región de Lima agrupa el 68.3 % del total de las atenciones, ya que su población es la mitad de la población penitenciaria femenina. Este hecho no se refleja de manera consistente en las demás regiones, a excepción de San Martín, donde no existe una proporción adecuada entre la población penitenciaria y el número de atenciones psicológicas. En las regiones de Puno y Pucallpa, no se registró ninguna atención durante el año 2021, evidenciando una demanda no atendida en salud mental en casi todas las regiones penitenciarias.
Del mismo modo se evidencia la desproporción en las atenciones gineco-obstétricas de la población penitenciaria femenina, como se expresa en la tabla 2.
Tabla 2 Distribución por regiones de la atención gineco-obstétrica a la población penitenciaria femenina.
| ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO | POBLACIÓN PENITENCIARIA | ATENCIONES GINECO-OBSTÉTRICAS | |||
|---|---|---|---|---|---|
| REGIÓN | n | % | n | % | |
| LIMA | 1440 | 50.8 | 5516 | 67.9 | |
| CHICLAYO | 685 | 24.1 | 748 | 9.2 | |
| HUANCAYO | 106 | 3.7 | 1604 | 19.7 | |
| PUNO | 158 | 5.6 | 0 | 0.0 | |
| PUCALLPA | 19 | 0.7 | 0 | 0.0 | |
| AREQUIPA | 246 | 8.7 | 142 | 1.7 | |
| CUSCO | 145 | 5.1 | 117 | 1.4 | |
| SAN MARTÍN | 38 | 1.3 | 0 | 0.0 | |
| Total | 2837 | 100.0 | 8127 | 100.0 | |
Fuente: Elaboración propia, datos obtenidos del Instituto nacional Penitenciario del Perú
Solo en las regiones de Lima y Huancayo, los porcentajes de atenciones cubren la proporción de la población penitenciaria. Sin embargo, en las demás regiones, especialmente en Chiclayo, que es la segunda en densidad poblacional penitenciaria, el porcentaje de atenciones realizadas es del 9.2 %. Más aún, en las regiones de Puno y Pucallpa, no se realizó ninguna atención gineco-obstétrica, siendo este tipo de atención fundamental. Según la Sala Situacional del Cáncer en el Perú, el cáncer de cuello uterino es el más frecuente 13 y cada mes de retraso en el diagnóstico aumenta el índice de mortalidad en un 8 %.14
La atención odontológica también reitera esta tendencia a la concentración en la capital, se observa una alta concentración en la región Lima (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución por regiones de la atención odontológica a la población penitenciaria femenina.
| ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO | POBLACIÓN PENITENCIARIA | ATENCIONES ODONTOLÓGICAS | ||
|---|---|---|---|---|
| REGIÓN | n | % | n | % |
| LIMA | 1440 | 50.8 | 5160 | 92.1 |
| CHICLAYO | 685 | 24.1 | 0 | 0.0 |
| HUANCAYO | 106 | 3.7 | 0 | 0.0 |
| PUNO | 158 | 5.6 | 339 | 6.1 |
| PUCALLPA | 19 | 0.7 | 0 | 0.0 |
| AREQUIPA | 246 | 8.7 | 98 | 1.7 |
| CUSCO | 145 | 5.1 | 6 | 0.1 |
| SAN MARTÍN | 38 | 1.3 | 0 | 0.0 |
| Total | 2837 | 100.0 | 5603 | 100.0 |
Fuente: Elaboración propia, datos obtenidos del Instituto nacional Penitenciario del Perú
Lima concentra un 92.1 % de la atención a las reclusas y solo la región Puno cubre esta atención en proporción a su población. En las demás regiones penitenciarias, no se cubre esta necesidad de atención odontológica, siendo inexistente en regiones como Chiclayo, Huancayo, Pucallpa y San Martín. Estos datos van en contra de la realidad peruana, donde las caries dentales y las enfermedades periodontales son las más prevalentes. Estas enfermedades conllevan a la pérdida de la dentadura y, por consiguiente, a una mala formación del bolo alimenticio, presentando problemas en la digestión como consecuencia.
En la tabla 4, se muestra nuevamente una alta concentración de la atención médica en la región Lima, donde su población penitenciaria femenina tuvo el 87.7 % de las atenciones realizadas en total. Solo las regiones Arequipa y Cusco se acercan en el porcentaje de atenciones en proporción a su población penitenciaria, sin llegar a cubrirla completamente. Peor aún, en las demás regiones no se cubren las atenciones médicas, llegando incluso a no haber tenido ninguna atención en la región Pucallpa (Tabla 4).
Tabla 4 Distribución por regiones de la atención médica general a la población penitenciaria femenina.
| ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO | POBLACIÓN PENITENCIARIA | ATENCIONES MÉDICAS | |||
|---|---|---|---|---|---|
| REGIÓN | n | % | n | % | |
| LIMA | 1440 | 50.8 | 13912 | 87.7 | |
| CHICLAYO | 685 | 24.1 | 321 | 2.0 | |
| HUANCAYO | 106 | 3.7 | 12 | 0.1 | |
| PUNO | 158 | 5.6 | 240 | 1.5 | |
| PUCALLPA | 19 | 0.7 | 0 | 0.0 | |
| AREQUIPA | 246 | 8.7 | 905 | 5.7 | |
| CUSCO | 145 | 5.1 | 402 | 2.5 | |
| SAN MARTÍN | 145 | 5.1 | 402 | 2.5 | |
| Total | 2837 | 100.0 | 15872 | 100.0 | |
Fuente: Elaboración propia, datos obtenidos del Instituto nacional Penitenciario del Perú
Dado que la atención médica es fundamental para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades en los seres humanos, es crítico que estas no se cubran en la mayoría de los centros penitenciarios.
Otro aspecto de interés es el relativo a la cantidad de profesionales que proporcionan atención en cada una de las regiones, la disponibilidad de personal resulta de cardinal importancia y determina las situaciones de desigualdad.
La comparación de las diversas especialidades médicas y odontológicas además de los profesionales que brindan atención psicológica demuestra la concentración ya evidenciada en otros aspectos. En la tabla 5 se muestra la distribución de profesionales de la salud en las diversas regiones penitenciarias del Perú.
Tabla 5 Distribución por regiones de los profesionales de la salud en las diversas penitenciarias del Perú.
Fuente: Elaboración propia, datos obtenidos del Instituto nacional Penitenciario del Perú
Se observa que el personal médico se concentra principalmente en la región Lima, con 7 médicos, seguida de la región Arequipa con 3, y finalmente, la región Cusco y San Martín cuentan con un profesional médico cada una. Las demás regiones no tienen un profesional médico.
En cuanto al personal gineco-obstetra, solo las regiones penitenciarias de Arequipa, Cusco y San Martín cuentan con un profesional, mientras que las demás regiones carecen de este profesional. Respecto al personal odontológico, las regiones Arequipa y Cusco cuentan con 2 y 1 odontólogos, respectivamente.
Al analizar la presencia de profesionales psicólogos, se observa que la región Arequipa cuenta con 5 profesionales, seguida de las regiones San Martín con 2. Solo las regiones Puno y Pucallpa no cuentan con este tipo de profesional. Es importante destacar que solo las regiones penitenciarias de Arequipa y Cusco cuentan con todos los tipos de profesionales de salud, mientras que las regiones de Puno y Pucallpa no cuentan con ningún profesional de salud permanente.
DISCUSIÓN
El derecho a la salud es considerado un derecho fundamental de la persona, con cobertura tanto a nivel nacional como internacional. En el caso de las mujeres internas, el acceso a los servicios de salud es una obligación estatal, enfatizándose que dicha cobertura debe ser de carácter universal y bajo el principio de no discriminación, 15 abordando de manera integral esta atención.16
En lo que respecta al personal gineco-obstetra, solo las regiones penitenciarias de Arequipa, Cusco y San Martín cuentan con un profesional, mientras que las demás regiones carecen de este especialista. En cuanto al personal odontológico, las regiones Arequipa y Cusco cuentan con 2 y 1 odontólogos, respectivamente.
Se denota en la realidad peruana carencias por parte del Estado en brindar de manera efectiva y uniforme este derecho fundamental, como se aprecia en las tablas anteriores donde quedan evidenciadas desigualdades en el acceso a la salud en establecimientos penitenciarios para la atención a mujeres internas durante la etapa referida. Las atenciones psicológicas, gineco-obstétricas, odontológicas y médicas se concentran de manera desproporcionada en la región Lima en comparación con las demás regiones. Por otro lado, las regiones de Puno y Pucallpa prácticamente no han tenido atenciones en ninguna de las especialidades. Esto resulta preocupante porque impacta en los derechos fundamentales de los internos, además de las deficiencias en la infraestructura, vulnerando derechos como la dignidad humana, la salud, la vida, la integridad, el trabajo, la educación, entre otros.17
Al analizar los profesionales de la salud presentes en los centros penitenciarios, se encontró que más de la mitad de los profesionales se concentran en la región Lima, siendo las regiones de Arequipa y Cusco las únicas que cuentan con todos los tipos de profesionales de la salud. Por otro lado, las regiones penitenciarias de Puno y Pucallpa no cuentan con ningún profesional de la salud de manera permanente. A partir de esto, se puede deducir que estas regiones penitenciarias podrían tener una casi nula atención en especialidades como psicología, gineco-obstetra, odontología y medicina, las cuales son importantes para la prevención y tratamiento de diversas patologías en las mujeres internas.18
Estos datos refuerzan nuestra posición con respecto a la deficiencia estatal en aplicar y ejercer de manera efectiva políticas públicas que permitan verificar no solo que las mujeres internas gocen del derecho a la salud y cuenten con ambientes y personal profesional adecuado, sobre todo en materia de salud femenina.19 Pues se ha descuidado la atención de estos servicios desde un enfoque político-social. Es importante tener en cuenta que cualquier manifestación en la realidad que atente o ponga en peligro tales derechos puede ser entendida como discriminatoria, indicando la ausencia de interés por parte de la autoridad penitenciaria.
El Código de Ejecución Penal peruano ampara la cobertura eficiente de la atención en salud en los establecimientos penitenciarios, entendiéndose que ésta es comprendida por actividades que garanticen la prestación de personal especializado por la demanda de atenciones en salud. Pero con los altos niveles de hacinamiento penitenciario que disminuyen la calidad de estos servicios resulta muy poco posible garantizar el acceso a los derechos de salud.20
A partir de la evidencia encontrada, se concluye que hay una concentración de la atención psicológica, gineco-obstétrica, odontológica y médica en la región penitenciaria de Lima. Se evidencia una desproporción entre las atenciones y la densidad de la población penitenciaria en las diferentes regiones, siendo las regiones de Puno y Pucallpa las que prácticamente no han recibido atenciones, y que además carecen de profesionales de la salud permanentes. De esto, se deduce la importancia de contar con profesionales de la salud permanentes en los centros penitenciarios para garantizar las atenciones a las internas. Por lo tanto, se concluye que el Estado peruano no ha cumplido con su rol como garante en relación con el derecho fundamental al acceso a los servicios de salud por parte de las entidades penitenciarias en beneficio de todas las mujeres internas que integran los Establecimientos Penitenciarios de Mujeres en el Perú.
Se recomienda, bajo los principios de razonabilidad y proporcionalidad, es más que urgente definir nuevas directrices de acceso a la salud femenina, coadyuvando a que el personal de salud desempeñe un enfoque preventivo, con la capacidad de integrar la buena cultura de la institución penitenciaria, puesto que sin estas medidas, se podrían trasladar también problemas sanitarios a la comunidad, salvaguardando así, no solo el derecho a la vida de las internas a través de los esfuerzos nacionales, si no a la integridad, y la salud de todos los peruanos.
