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Introducción
Se documenta que, frente a infecciones respiratorias, las embarazadas se afectan de modo más severo, muestran más letalidad, necesidad de ingreso en Unidades de Terapia Intensiva (UTI) y de ventilación mecánica, así fue en las epidemias de influenza de 1918 y 1957-1958, en la pandemia de H1N1 del 2009 y el síndrome respiratorio agudo severo en 2003.1,2
En la actualidad, la sociedad enfrenta una enfermedad contagiosa llamada coronavirus infectious disease-19 (COVID-19) debida a la infección con el virus severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2)3,4 que, por extenderse a escala mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020 la declaró una pandemia y emergencia de Salud Pública.5
A medida que la COVID-19 se manifiesta como un problema de Salud Pública, emergen muchas preocupaciones sobre su influencia en el embarazo, pues la información no es suficiente. La necesidad de investigar acerca de esta temática surge por la vulnerabilidad de las gestantes ante las infecciones, el número de infectadas que ingresan en UTI, las particularidades de su atención, y la limitada información disponible o la diversidad de criterios sobre el efecto del virus SARS-CoV-2 en el embarazo, lo cual dificulta la adopción oportuna de medidas correctivas.
Ante esta problemática la OMS6) recomendó la difusión de información sobre el tema, lo que es acertado en función de asegurar que estudiantes de medicina, médicos generales, obstetras, intensivistas, pediatras, neonatólogos entre otros profesionales de la salud, e incluso la población, se familiaricen con información sobre el impacto de la COVID-19 durante el embarazo, lo que ofrece pertinencia social a la recopilación de información sobre este tema.
En consecuencia, el objetivo del presente artículo es recopilar información en relación con la influencia de la COVID-19 sobre el embarazo, para contribuir a la preparación de estudiantes de medicina y médicos generales.
Método
Entre enero y febrero de 2021, se efectuó una investigación entre autores de los hospitales cubanos Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” y General Docente “Dr. Agostinho Neto”, de La Habana y Guantánamo, respectivamente, que consistió en una revisión narrativa.
Se realizó el estudio documental de referencias, que incluyeron revisiones sistemáticas y artículos originales. La búsqueda se ejecutó en las bases de datos bibliográficas PubMed, Medline, Science Direct, y SciELO, con el buscador Google Académico, y el uso de las palabras clave y conectores COVID-19 AND embarazo; SARS-CoV-2 AND gestación, y los correspondientes términos en español.
Desarrollo
Bases generales sobre la COVID-19
El SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronavirida, subgrupo de β-coronavirus, cuyo reservorio son los murciélagos, aunque se ha aislado en otros animales.7,8) Se transmite de persona a persona, sean sintomáticas o no, a través de secreciones respiratorias, por aerosoles (microgotas de Flügge), por lo que el hombre infectado es el agente trasmisor esencial, también se transmite por el contacto con superficies infectadas, y se ha hallado en heces fecales, orina y lágrimas.9,10,11) El periodo de incubación oscila entre 5 y 7 días, aunque más del 90 % de los infectados presentan síntomas alrededor de los 10 días de exposición.12,13
La presentación clínica de la enfermedad es diversa: paciente asintomático (aquel con síntomas leves-moderados: los principales son la fiebre y tos seca, aunque puede ser húmeda), otros son astenia, quebrantamiento, mialgia, artralgia, cefalea, odinofagia, diarrea, vómitos, rinorrea, confusión mental, anosmia y ageusia, y hasta un 14 % presenta síntomas graves (neumonía viral grave alveolo-intersticial disnea con 30 o más espiraciones por minuto, saturación de oxígeno 93 % o menos, relación PaO2/FiO2 300 mmHg o menos, aparición de infiltrados pulmonares 50 % o más de los pulmonar en 24-48 horas, y cerca de un 5 % evolucionan a estado crítico, y presentan un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) e insuficiencia respiratoria aguda. Se pueden afectar otros sistemas como el cardiovascular, digestivo, nervioso, inmunológico, renal y el hematopoyético, y como síntesis una disfunción o fallo múltiple de órganos.14,15,16,17
Existen casos publicados de insuficiencia cardiaca aguda, síndrome coronario agudo, miocarditis, arritmias cardiacas, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco, choque (cardiogénico, séptico y/o distributivo), tromboembolismo pulmonar con hipertensión pulmonar y paro cardiaco.18,19,20
Estas manifestaciones son más comunes en los ancianos, hombres, y los pacientes con comorbilidades, como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, y enfermedad cardiovascular, renal crónica, y enfermedad pulmonar obstructiva, en los admitidos en UCI y en los fallecidos. Estos pacientes requieren cuidados intensivos y ventilación mecánica, presentan un riesgo de morir 4,26 veces superior y tienen mayor mortalidad (51,0-59,6 %). El riesgo de letalidad entre 0,2 y 14,8 %, superior en los pacientes con 60 y más años.14,16,19
El diagnóstico se realiza por la historia epidemiológica de la paciente (antecedente de contacto con paciente confirmado de COVID-19 o que proceda de zona donde se advierten casos, las manifestaciones clínicas sugerentes de esta enfermedad) y los resultados del estudio microbiológico mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y de técnicas de inmunoensayo para detectar anticuerpos IgM e IgG contra el virus SARS-CoV-2.9,11,18
Los pacientes presentan recuento de leucocitos reducido o aumentado, y hasta un 60 % presenta linfopenia (< 1,000 cels/mm3). La proteína C reactiva puede estar elevada (60-70 %). Algunos pueden tener trombocitopenia leve, transaminasas (LDH y CK) elevadas. También se ha descrito elevación de ferritina, dímero-D, troponina I cardíaca, mediadores de la inflamación como las interleucinas (2, 6, 7, y 10), la proteína inflamatoria 1-α de los macrófagos, factor-α de necrosis tumoral, entre otros, incremento de los niveles plasmáticos de péptido natriurético de tipo N proterminal B, nuevas alteraciones cardiacas (electrocardiográficas, o alteraciones segmentarias y disminución de la fracción de eyección en la ecocardiografía).9,11,18
Otros estudios importantes para la evaluación del paciente son la ionogasometría, la medición de la creatinina y glucemia, el coagulograma, entre otros. En la radiografía de tórax es más frecuente es el patrón de neumonía multilobar y bilateral, y en la tomografía computarizada de tórax el hallazgo radiológico más frecuente es una imagen en vidrio esmerilado (53 %).9,11,18)
Sistema inmune en el embarazo
El embarazo genera modificaciones fisiológicas en el organismo de la mujer, que incluyen cambios en el sistema inmune que les hace susceptible a cualquier infección viral y bacteriana, lo cual se traduce en una mayor morbilidad materna y fetal. Por lo tanto, la pandemia por COVID-19 puede tener implicaciones en la mujer embarazada y su feto. Por ello, las embarazadas se han incluido entre los grupos vulnerables frente al nuevo coronavirus y son uno de los grupos prioritarios de estudio.18,21,22,23,24
Algunos autores describen una reacción inflamatoria generalizada asociada a una tormenta de citoquinas y sustancias proinflamatorias en los pacientes con COVID-19. Esta reacción, en la embarazada que ya es portadora de un estado proinflamatorio de fondo podría inducir a una reacción más exagerada, consideración que se debe tener en cuenta sobre todo durante el primer y tercer trimestres del embarazo, pues el estado inmunológico de la madre sufre cambios adaptativos, de un estado pro- inflamatorio al inicio del embarazo para beneficiar la implantación y la placentación, a un estado antiinflamatorio para beneficiar el crecimiento fetal durante el segundo trimestre y, por último, un estado proinflamatorio en el momento en que se prepara para la labor de parto.22
Por lo anterior, asociado a cambios inducidos por la producción hormonal y a otras transformaciones fisiológicas, en el embarazo el tracto respiratorio superior de la mujer tiende a presentar edema, esto asociado a una expansión pulmonar restringida la predispone ser susceptible a ciertos patógenos respiratorios.22
Mecanismos de transmisión de la COVID-19 en el contexto del embarazo
Hasta la fecha, se han reportado casos aislados de recién nacidos (RN) infectados. Existen estudios donde se analizaron muestras de líquido amniótico, sangre de cordón umbilical, leche materna e hisopado faríngeo de los RN con madres portadoras de COVID-19 que resultaron negativas para SARS-CoV-2, por lo que no se cuenta con evidencia suficiente que demuestren la transmisión vertical intrauterina del virus durante el embarazo.23
La transmisión vertical a través de la leche materna parece poco probable. Se sugiere que la transmisión en los RN se produce por el contacto posnatal con sujetos infectados.22,23 No se encuentran publicaciones respecto a si el virus es excretado en la secreción vaginal y, con ello, el riesgo estimado de transmisión en parto vaginal. En relación a los otros brotes mencionados anteriormente, la vía de parto no tenía influencia en el riesgo de transmisión vertical.25
Diagnóstico de COVID-19 durante el embarazo
Algunas evidencias sugieren que la mayoría de las embarazadas pueden pasar la enfermedad de forma leve o asintomática, y que las manifestaciones clínicas, de laboratorio y radiológicas no parecen diferir de las que presenta el resto de la población, en cambio sí presentan más riesgo de agravarse, de requerir cuidados intensivos, y de necesidad de ventilación mecánica.26,27,28
Se reporta mayor frecuencia de la enfermedad en gestantes entre 26 y 40 años de edad, que se encuentran a finales del segundo o en el tercer trimestre de embarazo, tienen comorbilidad, sobre todo diabetes, cardiopatía, obesidad e hipertensión (5,9 %). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, tos, disnea, odinofagia, mialgias y diarrea.29,30,31
En gestantes con neumonía por COVID-19 se han descrito presentaciones atípicas, inicialmente afebriles o sólo con leucocitosis. La evolución de la neumonía es similar al de pacientes no embarazadas, no obstante, cerca del 8 % puede presentar enfermedad grave y el 1 % una enfermedad crítica, hasta el 10 % necesitan ventilación mecánica y el 1,2 % fallece, aunque tienen tasas de supervivencia similar a otras mujeres que contrajeron el coronavirus.32,33
El estándar diagnóstico para el COVID-19 al igual que en pacientes no embarazadas, es la identificación del agente viral SARS-CoV-2 utilizando una reacción en cadena polimerasa en tiempo real (RT-PCR). El recuento de leucocitos suele estar normal o disminuido, presentarse linfopenia, en etapas tempranas y la proteína C reactiva y enzimas hepáticas elevadas. Los estudios radiológicos indicados en estas pacientes son los mismos, pero se deben realizar con protección abdomino-pélvica y una tomografía axial computarizada (TAC) del tórax sin contraste para descartar la presencia de una neumonía viral.34,35
En ellas se manifestaron complicaciones obstétricas como el aborto espontáneo, parto prematuro, y retraso de crecimiento fetal, óbito fetal, ruptura prematura de membranas, contracciones irregulares o preeclampsia, que en algunos casos ameritaron la terminación temprana del embarazo, pero no se ha podido discernir si las complicaciones se deben a la presencia del virus o a complicaciones propias del embarazo.34,36
La infección perinatal por SARS-CoV-2 puede estar acompañada de efectos adversos sobre los recién nacidos, y aumentar las posibilidades de que necesite ser tratado en una unidad de cuidados neonatales, pero no está claro si estos efectos difieren de los percibidos en la población general. La tasa de muerte perinatal oscila entre 7 y el 11,1 %.36,37
Complicaciones maternas, fetales y neonatales secundarias a la COVID-19
No se encuentran diferencias entre las complicaciones de la COVID-19 de acuerdo con la condición de embarazo. En los reportes, alrededor del 86 % de las pacientes gestantes infectadas presentan enfermedad leve, el 14 % presenta una enfermedad grave, similar a lo que ocurre en la población general.34,37) Algunos países informan muertes maternas por esta causa.38
Entre las complicaciones están un mayor riesgo de aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas, restricción de crecimiento fetal, óbito fetal y compromiso del bienestar fetal intraparto, similar a lo descrito para las infecciones por virus de la misma familia. Se documenta que presentan más riesgo de ingreso a UTI, ventilación mecánica, falla renal y CID. No obstante, se informan pacientes infectadas antes del tercer trimestre del embarazo egresadas sin complicaciones y sin terminar el embarazo, cuya historia natural posinfección no está precisada.35,36,37) Respecto a las complicaciones fetales y neonatales, la evidencia actual es limitada.22
Esencialidades de tratamiento de la COVID-19 durante el embarazo 39,40,41,42
Se consideran paciente de alto riesgo aquellas que presentan alguno de los síntomas/signos siguientes: dificultad respiratoria, hemoptisis, dolor torácico, signos de deshidratación, hipotensión postural, intolerancia a ingesta líquida, confusión o lentitud mental, alteración de los signos vitales. Se hospitalizan en UTI las gestantes con enfermedad severa con FR >30 /min, PaO2/Fi02 < 300 mmHg o enfermedad crítica: shock séptico, refractaria hipoxemia.
El tratamiento sigue las normas generales. Ninguno de estos medicamentos está contraindicado durante el embarazo y podrían utilizarse si el equipo de manejo de paciente crítica lo considera necesario y según protocolos locales con consentimiento informado de la paciente o sus familiares. Algunas consideraciones son:
Los corticosteroides solo tienen un lugar en la prevención de la hipoplasia pulmonar neonatal, la enterocolitis necrótica y la hemorragia interventricular debido a la prematuridad. En cuanto a la utilización de corticoides para maduración pulmonar, su uso no está contraindicado, aunque algunas series muestran un retraso en la resolución de la neumonía, para tal fin se asumen las mismas dosis e indicaciones que en cualquier embarazada en riesgo de parto prematuro.
Distintos grupos están utilizando inhibidores de la proteasa (lopinavir/ritonavir), hidroxicloroquina, azitromicina e interferón. no hay datos bibliográficos sobre el uso de remdesivir y tocilizumab en la gestante con COVID-19. Los antipalúdicos tiene un perfil de seguridad razonable en el embarazo, pero se deben tomar precauciones generales.
Interrogantes sobre la influencia de la de la COVID-19 sobre el embarazo
La sistematización teórica que se realizó permitió apreciar las siguientes carencias en relación con la influencia de la COVID-19 sobre el embarazo: mejor determinación de la efectividad de los tratamientos y sus posibles daños a la salud perinatal, precisión de la vía de transmisión del virus materna-fetal, esclarecer la historia natural de los pacientes sobrevivientes, entre otras interrogantes. De todos modos, está claro que los estudios en relación a esta temática no son concluyentes debido a la reciente aparición de esta enfermedad, por eso el saber acumulado podrá cambiar o mantenerse en función de las investigaciones futuras.
Consideraciones finales
La gestante infectada por el virus SARS-CoV-2 es más vulnerable que el resto de la población, sin embargo, se requiere de investigaciones científicas que certifiquen su influencia real sobre la salud de la gestante y la perinatal, así como aquellos factores que modulan la enfermedad durante el embarazo.
