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Introducción
La placenta es un órgano que permite el adecuado desarrollo del producto de la concepción, su disfunción puede originar complicaciones fetales, restricción del crecimiento intrauterino y complicaciones maternas como preeclampsia.1
Espinal Jara, et al.2 en una investigación realizada recientemente en 2020 con el objetivo de diferenciar morfometría placentaria y condiciones de recién nacidos, identificaron que al analizar los parámetros morfométricos placentarios le permitieron determinar que el peso de la placenta es directamente proporcional con el peso del recién nacido, es decir, a mayor peso de la placenta mayor peso del recién nacido. En este estudio se hace referencia, además, a que toda alteración en las membranas fetales (placenta, amnios y cordón umbilical) tiene un impacto sobre el crecimiento fetal y es un indicador para la ubicación del percentil del recién nacido.
En la actualidad, es política del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva estudiar en detalle los factores tanto endógenos como exógenos que pudieran estar relacionados con la cadena de sucesos que provoquen muerte fetal o morbimortalidad neonatal e infantil, cuestión tal que facilita la predicción del bienestar fetal y del neonato en embarazos gemelares.
En la llamada “sociedad de la información y el conocimiento”, emplear estrategias de búsqueda de la información bibliográfica disponible sobre un tema supone diseñar, desde métodos y procedimientos bibliométricos, algoritmos de trabajo que favorezcan el procesamiento de las fuentes y la selección de los fondos que ofrecen la información científica actualizada, pertinente y necesaria para fundamentar una investigación científica.
En este sentido, la indagación científica sobre morfología y función de la placenta tiene una especial relevancia para la Embriología y la Histología, ya que investigar sobre sus características en el caso de embarazo gemelar adquiere especial significación, ya que es un área poco estudiada, lo que precisa la necesidad de la búsqueda sistematizada de información sobre el tema. En Cuba existen muy pocos estudios morfofuncionales de placentas procedentes de embarazos gemelares que permitan establecer un patrón morfométrico general.
Desde una estrategia diseñada con este propósito, los resultados de tal búsqueda favorecerían establecer la correlación entre estructura/función placentaria, cigosidad y bienestar fetal, lo que abre un área de expectativas científicas, cuyos resultados de estudio en este campo pueden contribuir al perfeccionamiento de políticas y acciones de salud que constituyen hoy una prioridad para el país.
Desde esta idea científica se plantea como problema la necesidad de establecer un fundamento epistémico desde la sistematización de la información disponible sobre la morfología placentaria gemelar y su probable relación con la corionicidad, la función de este órgano y el grado de bienestar fetal y neonatal.
En consecuencia, el objetivo de esta investigación es sistematizar información sobre estudios morfométricos en placentas gemelares para construir la base epistémica de la caracterización del patrón morfométrico de las placentas gemelares y su relación con la corionicidad, la función de este órgano y el grado de bienestar fetal y neonatal.
Método
Se ejecutó una estrategia de búsqueda de la revisión sistemática sobre el tema: estudio morfométrico en placentas procedentes de embarazos gemelares desde el procesamiento de la información científica disponible.
En la revisión bibliográfica realizada en el período enero de 2020 hasta abril de 2021, mediante la utilización del método de análisis y crítica de las fuentes, desde el procedimiento de análisis de contenido con una visión histórico-lógica del tema, se consultaron como fuentes de Información bases de datos internaciones (Medline, EMBASE, LILACS, Scopus), así como el Google Académico.
La lógica de la estrategia de búsqueda se desplegó desde las siguientes acciones:
Se prefijaron dos conjuntos: uno en idioma español y otro en idioma inglés. Se emplearon operadores excluyentes (+) para obtener la información precisa, del siguiente modo: Si y sólo si se cumple que están los elementos prefijados: [A+B+C…+x]
Se definió como la búsqueda más específica: Morfometría + placenta + embarazo gemelar + caracterización + relación corionicidad - peso al nacer.
Como procedimiento de la estrategia para la búsqueda más específica se procedió a la selección de palabras clave en español e inglés, ordenadas en la siguiente secuencia:
Placenta + Morfometría + vellosidades + fibrina + infarto + gemelar.
Placenta + Morphometric + downinesses + fibrin + infarction + twin.
Estas palabras clave se consideraron a los efectos del análisis de contenido como marcadores discursivos del texto e indicaron, de forma epistémica, los contenidos específicos que guardaron relación con el tema a investigar. Su frecuencia de aparición y asociación se consideraron como indicador directo de la pertinencia del discurso científico plasmado en la publicación que se revisa.
Los marcadores discursivos generalmente se convierten en descriptores del texto y se formulan en el resumen, por lo que la primera aproximación siempre ocurre desde su registro en tal parte de las publicaciones científicas. Desde su especificidad y relevancia se infirieron los grados de aporte que en la construcción argumental de los fundamentos epistemológicos de una investigación pueden tener.
Desde un algoritmo para la toma de decisiones en torno a la pertinencia, actualidad, novedad y capacidad de aportes de los resultados de la búsqueda bibliográfica realizada, se estableció el procedimiento de trabajo que permite clasificar la información y sistematizar su posible empleo en una investigación sobre el tema.
Resultados
La estrategia de búsqueda para la fundamentación teórica del diseño teórico de la investigación permitió alcanzar los siguientes resultados:
Clasificación de las búsquedas según categorías bibliográficas
Las búsquedas, de conformidad con las categorías bibliográficas (Tabla 1) apuntaron a resultados que privilegiaron la teoría general y el estudio morfométrico.
Definición del algoritmo de trabajo
El algoritmo de trabajo se ilustra en la figura 1, y se organiza tomando en cuenta la capacidad real de aporte epistémico de la información científica localizada en los textos que se obtuvieron al rastrear la información científica con la estrategia de búsqueda diseñada. El algoritmo categorizó la información en correspondencia con su capacidad de empleo en la construcción argumental de los fundamentos de la investigación.
Selección principal de fuentes para la argumentación
Se sistematizaron informaciones de 16 fuentes que guardaron relación con el tema de investigación, de las cuales, se formularon las ideas generales que posibilitaron construir el marco teórico-referencial de la investigación mediante una aproximación inicial al problema científico identificado.
Las fuentes principales y su valor informacional para el estudio del tema se caracterizaron de la siguiente forma (Tabla 2):
De la información científica obtenida mediante la aplicación del algoritmo de búsqueda se constató que:
Las 16 fuentes bibliográficas localizadas fueron pertinentes al tema que se indaga (100 % de coincidencia temática).
Hubo escasas tesis sobre el tema, localizándose solo 1 (6,25 %) en los resultados.
Se hallaron solo 4 (25 %) textos editados como libros científicos que abordan el tema objeto de estudio de manera específica.
Predominaron los artículos publicados en revistas científicas (11; 68,75 %).
La mayor parte de las publicaciones que abordaron el tema (15; 93,75 %) dataron de los últimos cinco años, lo que apuntó su actualidad.
El 100 % de las fuentes localizadas contenían la información necesaria para emplearse como fuente de argumentación en la construcción de los referentes teóricos de una investigación sobre el tema, lo que corroboró su valor epistémico.
Discusión
La sistematización teórica de la información obtenida en la búsqueda precisó la capacidad de fundamentar el tema propuesto desde los elementos que a continuación se exponen: los que se constituyen en bases epistémicas de partida de la precisión de las categorías del diseño teórico de la investigación, en especial, de su problema, objeto, campo, objetivo e hipótesis científica.
Desde la información disponible se demostró que el estudio histopatológico de la placenta no constituyó un procedimiento estándar en los laboratorios de Anatomía Patológica, ya que solo es efectuado en circunstancias clínicas muy particulares. Por ello, es relativamente frecuente que los médicos especialistas en Anatomía Patológica no estén familiarizados con la patología placentaria, lo que determina una gran variabilidad en los informes histopatológicos debido a la falta de estandarización.
En el presente existen muy pocos estudios que expongan resultados morfométricos en placentas procedentes de embarazos gemelares.
En relación con la pertinentica de los enfoques científicos se precisaron como argumentos de valor para la investigación del tema los que a continuación se despliegan, desde el análisis de su contenido.
El autor principal de este artículo, en su investigación en el año 2008, realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en la región del Guacanayabo donde caracterizó morfométricamente las placentas procedentes de embarazos gemelares en el Hospital Materno Infantil “Fe del Valle Ramos”. La muestra estuvo representada por las 35 placentas procedentes de 27 gestantes y los recién nacidos de estos embarazos. En los hallazgos ultrasonográficos y, al momento del parto, se observó el tipo de placenta, con predominio de las monocoriónicas, la localización del cordón umbilical central y paracentral predominó en las mismas. Los bajos peso se relacionaron con la inserción velamentosa del cordón umbilical y la inserción marginal del mismo, y se encontró un lóbulo accesorio de la placenta en uno de los embarazos. Las malformaciones placentarias predominaron en el tipo monocoriónica. En el estudio morfométrico microscópico se pudo determinar que la media del número de vellosidades se comportó con 446/mm2 en los normopeso dicoriónicos y una media de 511/mm2 en los monocoriónicos.3
Robert y Kudman expresan que las placentas monocoriónicas tienen más alta mortalidad y morbilidad perinatal que las dicoriónicas.3) Se supone que este tipo placentario presenta una alta frecuencia de complicaciones, lo que determina una mayor aparición de restricción en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, en tanto, esta formulación coincide con la idea científica asumida para esta investigación.
Al existir pocas investigaciones en placentas procedentes de embarazos gemelares y, teniendo en cuenta que existe similitud histofisiológica con la anatomía en placentas simples, se plantea que el estudio histopatológico rutinario de la placenta permite identificar cambios en la estructura de la vellosidad, así como de sus vasos y del espacio intervelloso, lo que proporciona información acerca de su desarrollo y del entorno donde se desarrolla el producto.
Aguirre-Chacón, et al.4 afirman que las alteraciones entre las vellosidades (edema, necrosis, infarto), se relacionan estrechamente con restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, así como con defectos congénitos y en las membranas fetales. Estos autores concluyen en su estudio que el peso placentario es directamente proporcional al peso del feto y del neonato y que el mismo disminuye si coexisten defectos congénitos en el producto de la concepción y/o en algunas de las membranas fetales, lo que refuerza la idea que se defiende en esta investigación.
Ortega Hernández, et al.5 en su estudio morfoestereológico en placentas de gestantes hipertensas con embarazo simple, plantean que las lesiones encontradas en este órgano interrumpieron la transferencia de sustancias a través de la membrana placentaria. La hipertensión arterial tiene una repercusión negativa sobre el patrón morfoestereológico de las placentas estudiadas. El peso y el volumen placentario en la mayoría de las gestantes hipertensas con embarazo simple se hallan por debajo de los valores normales establecidos. Las lesiones placentarias más encontradas son las calcificaciones seguidas del infarto placentario. El número de vellosidades fue menor en el estrato corial cuando se le compara con los estratos subcorial y basal.
La investigación de Marceau, et al.6) que estudió el entorno prenatal en embarazos de gemelos, especialmente dirigidos a la cigosidad y corionicidad, concluye que si bien la evidencia del sesgo debido a la corionicidad fue mixta o nula para muchos resultados, estos, sin embargo, sugieren consistentemente que las estimaciones de heredabilidad se subestiman para las medidas de peso al nacer y crecimiento temprano cuando no se tiene en cuenta la cigosidad y la corionicidad, formulación que se asume para la investigación.
Por otro lado, Depeng Zhao, et al.7, establecen que el peso del recién nacido está asociado directamente con el tipo placentario, sosteniendo la teoría propuesta por Salafia, et al.8 que apuntan la existencia de una estrecha relación entre peso del recién nacido, peso y tipo placentario. Estos investigadores concuerdan que los gemelos con placentas monocoriónicas están en desventajas nutritivas si se comparan con los dicoriónicos, pues entre los primeros existe una competencia no solo en el aporte de sustancias nutritivas sino en la anatomía placentaria per se, que inicia esta competitividad desde la implantación y seguida en la segmentación, enfatizando en los mecanismos que intervienen en el proceso de gemelación, y su relación con la cigosidad y corionicidad en los primeros estadios del desarrollo prenatal.3,7,8 Estas formulaciones se asumen como fundamento de la investigación proyectada.
El estudioso Fitzgerald B, determinó en su estudio9) que, a diferencia de las placentas procedentes de embarazos simples, en los recién nacidos productos de embarazos gemelares existe un incremento en la frecuencia de las complicaciones posnatales precoces, tales como el nacimiento pretérmino y su relación con el aumento de morbimortalidad materno-fetal. En su estudio, describe, además, anomalías en las membranas fetales como la inserción velamentosa del cordón umbilical. Este autor describe en sus hallazgos la corioamnionitis y su asociación a la hipertensión arterial en gestantes con embarazos gemelares. Al referirse a la corionicidad en placentas gemelares y su relación con riesgos posnatales refiere que en las placentas monocoriónicas el bajo peso del neonato es siempre mayor en uno o en ambos productos de la concepción si se comparan con las placentas dicoriónicas9,10, lo que se asume por su valor científico.
La restricción del crecimiento intrauterino es el resultado de insuficiencia placentaria debido al transporte insuficiente de sustancias nutritivas y oxígeno, que debe ser garantizado a través de mecanismos histofisiológicos en la membrana sincitiovascular a nivel de las vellosidades placentarias. Nastaran Salavati, et al.11 concluyen su estudio refiriendo que es de transcendental importancia un adecuado seguimiento y asesoramiento del embarazo, sobre todo, si este es gemelar, pues aumentan los riesgos de restricción del crecimiento intrauterino; enfatizan que es necesario estudiar la morfometría placentaria macro y microscópica pre y posnatal para poder determinar los riesgos asociados a este tipo de embarazo con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materno-asociada, pues en la mayoría de la muestra estudiada existió restricción del crecimiento fetal y neonatal, y su relación con la cigosidad, corionicidad y grado de disfunción placentaria, en tanto, evidencia que sustenta igualmente la idea científica de esta investigación.
El depósito fibrinoide perivelloso masivo es una entidad poco frecuente, con incidencias de 0,3 a 0,5 % del total de gestaciones. Lacunza Paredes, et al.12 describen en su estudio que el seguimiento ecográfico prenatal es indispensable para prevenir alteraciones placentarias que concomiten con aumento en la morbimortalidad materno-fetal y neonatal, las que pueden ser identificadas como zonas heterogéneas hiperecogénicas en la cara materna, que se pueden extender hacia la cara fetal, habitualmente acompañadas de engrosamiento placentario. Se muestra estas zonas hiperecogénicas, sugerentes de trombosis perivellosa e infartos placentarios y su asociación frecuente con la restricción de crecimiento intrauterino. Estas formulaciones apuntan hacia la necesidad de considerar variables como: flujometría Doppler, densidad óptica de fibrina alrededor de los vasos sanguíneos y densidad óptica de fibrina alrededor de las vellosidades, en tanto son de interés para la investigación.
La placenta como órgano transitorio tiene un rol fundamental y determinante para un adecuado grado de bienestar materno-fetal y neonatal. Además de la corionicidad y la morfología placentaria, existe un factor que influye en el peso del recién nacido: el sexo.13,14,15,16 Jahanfar y Lim16 indican que el peso del recién nacido está relacionado con el sexo de este a pesar de que su mecanismo es aún poco conocido y que es la corionicidad la que tiene mayor rol en el peso fetal. El autor refiere que, si el sexo es tenido en cuenta como un factor secundario asociado al peso del recién nacido, este simple análisis reduciría los riesgos de morbimortalidad fetal y neonatal. En su investigación la muestra estuvo representada por 1 534 (51,3 %) de fetos con sexo masculino y 1 452 (48,6 %) del sexo femenino. De ellos, el 26,5 % presentó placentas monocoriónicas y el 73,5 % dicoriónicas. Concluyó que existió mayor restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer en recién nacidas del sexo femenino y con placentas monocoriónicas. Esto confirma su hipótesis de que es el sexo, además de la corionicidad, un factor determinante en el crecimiento fetal y neonatal a tener en cuenta.
Como limitante principal de este estudio se tuvo que no se pudieron establecer comparaciones morfoestereológicas por la existencia de pocos estudios morfométricos en placentas procedentes de embarazos gemelares, lo que abre puertas para futuras investigaciones.
Conclusiones
Se constata, desde un estudio bibliométrico sustentado en una estrategia de búsqueda de información, la pertinencia y novedad de enfoques en el estudio morfométrico de la placenta en embarazos gemelares como área insuficientemente desarrollada en el conocimiento de las ciencias básicas biomédicas, que posee potenciales de aplicación en programas de salud de alta prioridad para el país.
Es procedente investigar sobre el tema ya que se constata la existencia de una brecha epistémica consistente en la insuficiente sistematización en la bibliografía disponible sobre la relación entre características morfométricas de la placenta gemelar la corionicidad y el bienestar fetal y neonatal como área de conocimientos científicos.
Indagar, desde una perspectiva de ciencia aplicada en esta área, supone posicionar un enfoque básico/clínico de actualidad en torno a las demandas del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, ante los problemas que plantea la transición demográfica en el país, como una necesidad científica.
