INTRODUCCIÓN
Las Unidades de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIEs) de los cuerpos de guardia, son por lo general la puerta de entrada de la mayoría de los pacientes graves hospitalizados. Sus funciones se encuentran delimitadas a establecimiento del diagnóstico y tratamientos cortos, pero en realidad, se estabilizan a pacientes agudos y se realizan tratamientos intensivos cuando las salas de hospitalización no disponen de camas.
Reconocer a los pacientes más graves y predecir cuáles de ellos tienen mayores probabilidades de fallecer, es uno de los objetivos más difíciles de la actuación médica, para ello se han creado y validado diferentes sistemas de valoración global del estado de gravedad del paciente: el TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), el SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) y el APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).1
El APACHE (1981) es un sistema cuya base de desarrollo se sustenta en la hipótesis de que, la gravedad de la enfermedad pueda ser medida mediante la cuantificación del grado de anormalidad fisiológica de múltiples variables. En 1985, Knaus y sus colaboradores introducen el APACHE II, esta versión utiliza 12 parámetros de los 34 del APACHE y agrega especificaciones para el por ciento correspondiente a la evaluación de la condición crónica de salud.1)
El APACHE II ha sido validado en diferentes países.2,3,4) De igual manera, en Cuba, las investigaciones de Pérez Cabreray col.,5 Hernández Oliva y col.,6 han validado este score. Todas estas investigaciones se han llevado a cabo en Unidades de Cuidados Intensivos.
Las variables que maneja el APACHE II permiten su utilización en otros tipos de unidades, como las UCIE, cuya población de enfermos puede presentar alteraciones fisiológicas agudas.
En los últimos años, en las UCIE se ha incrementado de forma significativa la demanda de atención, por lo que una predicción temprana de la severidad y mortalidad en los pacientes garantiza un correcto manejo. En la actualidad se cuenta con insuficientes estudios sobre la aplicación del APACHE II en las UCIE, por tal motivo se decidió desarrollar la presente investigación con el objetivo de determinar la utilidad del APACHE II en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Hospital Celia Sánchez Manduley.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal en la UCIE del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”, ingresados durante el periodo comprendido entre abril y junio de 2018. El universo estuvo constituido por 68 pacientes.
Se incluyeron los pacientes de 16 años o más de edad, ingresados en la UCIE. Se excluyeron las gestantes y puérperas, pacientes que ingresaron en asistolia o requirieron reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. Como criterio de salida se tomó, el ser trasladado a otra institución o egresado desde la UCIE.
La información fue obtenida de las historias clínicas (HC), las variables seleccionadas para el estudio fueron: estado al egreso, servicio hospitalario de destino, impresión diagnóstica, mortalidad real, predicha y score APACHE II inicial; este última fue subdividida en base al valor APACHE II según coeficientes de ajuste calculados por Knaus7 y luego dicotomizada, se usó un punto de corte en 15, calculado por Índice de Youden, se consideró positivo a los valores del APACHE II ≥15 puntos y negativo < 15 puntos.
Los datos obtenidos fueron almacenados y procesados en el paquete estadístico SPSS versión 21 para Windows. Como medida de resumen de la información se utilizaron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se empleó el estadígrafo chi cuadrado, para identificar diferencias estadísticamente significativas entre las categorías de algunas de las variables estudiadas, se consideró como significativo una p <0,05.
Para evaluar la capacidad predictiva de gravedad (discriminación) se analizó la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) y las AUC (Area Under Curve), con sus intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %) y la razón estandarizada de mortalidad (REM = mortalidad observada dividida por mortalidad esperada), para valorar el grado de calibración.
El estudio fue aprobado por el consejo científico del Hospital Celia Sánchez Manduley, se realizó de acuerdo con los principios pautados en la Declaración de Helsinki, se mantuvo el anonimato de los pacientes en la recolección de datos.
RESULTADOS
Se encontró predominio de pacientes ingresados por enfermedad cerebrovascular (27,9 %); así como con un APACHE II ≥ 15. (Tabla 1)
Diagnósticos al ingreso | APACHE<15 | % | APACHE≥15 | % | TOTAL | % |
---|---|---|---|---|---|---|
Enfermedades Cerebrovasculares | 10 | 30,3 | 9 | 25,7 | 19 | 27,9 |
Enfermedades Cardiovasculares | 9 | 27,3 | 5 | 14,3 | 14 | 20,6 |
Enfermedades Respiratorias | 4 | 12,1 | 9 | 25,7 | 13 | 19,1 |
Sepsis no neumónicas | 3 | 9,1 | 0 | 0 | 3 | 4,4 |
Quirúrgicas | 1 | 3,0 | 7 | 20 | 8 | 11,8 |
Otros diagnósticos | 6 | 12,1 | 5 | 5,7 | 6 | 8,8 |
Total | 33 | 100 | 35 | 100 | 68 | 100 |
La unidad de cuidados intermedio (UCIM) fue el servicio de destino que más pacientes admitió (39,7 %); no ingresaron en las salas de atención al grave, el 13,2 % de los pacientes. (Tabla 2)
Servicio de destino | APACHE<15 | % | APACHE ≥15 | % | TOTAL | % |
---|---|---|---|---|---|---|
UCIM | 8 | 24,2 | 19 | 54,3 | 27 | 39,7 |
CARDIOLOGIA | 6 | 18,1 | 2 | 5,7 | 8 | 11,8 |
UCI | 5 | 15,2 | 10 | 28,6 | 15 | 22,1 |
ICTUS | 5 | 15,2 | 4 | 11,4 | 9 | 13,2 |
OTROS | 9 | 27,2 | 0 | 0 | 9 | 13,2 |
Total | 33 | 100 | 35 | 100 | 68 | 100 |
En el estudio 18 pacientes fallecieron (26,5 %), de estos, 14 ingresaron con un APACHE ≥15 puntos (77,7 %) x2 = 6,783 p=0,009. (Tabla 3)
Estado al egreso | APACHE< 15 | % | APACHE ≥15 | % | TOTAL | % |
---|---|---|---|---|---|---|
Vivo | 29 | 87,9 | 21 | 60 | 50 | 73,5 |
Fallecido | 4 | 12,1 | 14 | 40 | 18 | 26,5 |
Total | 33 | 100 | 35 | 100 | 68 | 100 |
Prevaleció el grupo con un APACHE II inicial entre 10 a 14 puntos (29,4 %); el cálculo de la mortalidad predicha fue de 17,3 y la mortalidad observada de 18, la razón estandarizada de mortalidad (REM) calculada fue de 1,04. (Tabla 4)
APACHE II inicial | No. Pacientes | %* | Mortalidad Predicha %¶ | Mortalidad Observada No. Pacientes %¥ | ||
---|---|---|---|---|---|---|
0-4 | 1 | 1,5 | 4 | 0 | 0 | |
5-9 | 12 | 17,6 | 8 | 1 | 8,3 | |
10-14 | 20 | 29,4 | 15 | 3 | 15 | |
15-19 | 12 | 17,6 | 25 | 3 | 25 | |
20-24 | 17 | 25 | 40 | 7 | 41,2 | |
25-29 | 5 | 7,4 | 55 | 3 | 60 | |
30-34 | 1 | 1,5 | 75 | 1 | 100 | |
≥ 35 | 0 | 0 | 85 | 0 | 0 | |
Total | 68 | 100 | 0 | 18 | 0 |
* Porcentaje calculado sobre la base del total de pacientes.
Según score Apache II
¥ Porcentaje calculado sobre la base del total de pacientes en el grupo
Se construyó la Curva de Operación Característica del Receptor (ROC) de acuerdo con la sensibilidad y especificidad determinada, el Área bajo la curva fue 0,679, p=0,025. (IC: 0,538-0,820). (Fig. 1)
DISCUSIÓN
En la investigación de Álvarez Flores y col.,8 las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica dolorosa y arritmias) y las enfermedades cerebrovasculares prevalecieron, hecho que coincide en gran medida con la presente investigación. Por otro lado, en la publicación de Vásquez-Alva y col.,9) la insuficiencia respiratoria y las enfermedades cerebrovasculares predominaron. Los autores discrepan en parte, ya que la insuficiencia respiratoria constituye una de las principales causas de ingresos en las UCI,1) pues son complicaciones tardías de las enfermedades cerebrovasculares y respiratorias graves.
Huamán y col.,10) encontraron predominio de enfermedades infecciosas en su investigación, resultado que difiere al presente trabajo, estas causas según la OMS, son propias de poblaciones altamente vulnerables.11
El servicio que más pacientes asumió fue la UCIM, lo que pudiera estar relacionado con la mayor disponibilidad de camas (30) con que cuenta la sala, ya que es una polivalente.
La literatura revisada demuestra que los puntos de cortes utilizados del APACHE II varían; Hernández Oliva y col.,6) y Mezquia de Pedro y col.,12) seleccionaron como punto de corte 13 y 17 respectivamente, valores diferentes al seleccionado por los autores en la investigación. Según lo anterior, se pudo observar que los grupos por encima del punto de corte se relacionaron con mayor índice de mortalidad, 5,6 la presente investigación obtuvo similar resultado.
Existió correlación entre el valor de APACHE II y estado al egreso, con significación estadística. En la investigación realizada en el Hospital Dr. Salvador Allende 5) se alcanzó similar resultado.
Pérez Cabrera y col.,5 encontró un mayor número de pacientes en el grupo de APACHE II inicial entre 26 a 30 puntos, resultados con los cuales no coincide la presente investigación. Se pudo estimar que la mortalidad aumentó a medida que se incrementaba la puntuación del APACHE II, lo que coincide con otros investigadores. (5,6
La razón estandarizada de mortalidad (REM) es un indicador muy utilizado para valorar el grado de calibración de un modelo. En la investigación de Sebastián Rocchetti y col., 13 la REM para la población estudiada con APACHE II fue de 1,09 (IC 95%: 1.01-1.18), la calibración no fue buena pues se alejó de 1, como lo muestra el resultado de su intervalo de confianza. Este resultado no coincide con la presente investigación donde el valor de la (REM) fue cercano a 1, con intervalos de confianza ajustados, al incluir en el valor a 1,00. Las grandes diferencias entre la mortalidad observada y la esperada son una evidencia de que el modelo no tiene buena calibración.
El modelo estimado en el estudio demostró tener una capacidad moderada para predecir la muerte, 14) existió casi un 70 % de probabilidad de discriminación a pacientes que van a fallecer que con los que vayan a sobrevivir.
Varghese y col., (15 público un estudio comparativo sobre el APACHE en la UCI, donde el área bajo la curva obtenida fue de 0,75 y en la investigación realizada por Mezquia de Pedro y col., 12 en una UCIM, el área bajo la curva fue de 0,84; en ambos estudios la discriminación fue superior al del presente trabajo. Esta diferencia es posible porque los estudios se desarrollaron en servicios diferentes.
Si bien se requieren de estudios con un periodo de tiempo más amplio y un mayor número de pacientes, con los resultados de esta investigación se puede concluir que el APACHE II es una herramienta que puede ser de utilidad para el médico de la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes.