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INTRODUCCIÓN
El cáncer de esófago (CE) comienza en el revestimiento interior de esta parte del sistema digestivo y se disemina hacia afuera a través de las otras capas a medida que crece.1,2 Existen varios subtipos, aunque la mayoría se caracteriza por la presencia de síntomas como disfagia, dolor, pérdida de peso, entre otros, y son diagnosticados por medio de biopsia. Los tumores pequeños y localizados por lo general son tratados quirúrgicamente, mientras que los tumores avanzados requieren quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos. El pronóstico, que depende entre otras cosas de la extensión del tumor y de las complicaciones médicas asociadas, generalmente es malo.1,3
Los tumores del esófago se pueden clasificar a grandes rasgos en epiteliales y no epiteliales. Existen tumores epiteliales benignos denominados papilomas de células escamosas. Los epiteliales malignos se clasifican en dos subgrupos principales: carcinoma epidermoide esofágico y adenocarcinoma esofágico. Otros tumores menos frecuentes que derivan del epitelio esofágico son el carcinoma epidermoide verrugoso, el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma adenoideo quístico y el carcinoma mucoepidermoide. Los tumores benignos no epiteliales son los leiomiomas, tumores de células granulares, pólipos fibrovasculares, hemangioma, linfangioma, lipoma y fibroma. Los tumores no epiteliales malignos son leiomiosarcoma y otros sarcomas, carcinomas metastásicos (con origen en mama, pulmón) y linfomas.3
Su incidencia varía considerablemente, incluso entre las regiones del mismo país. La incidencia más alta se encuentra en China y Sudáfrica (130 por 100 000), siendo el tipo histológico más frecuente el carcinoma de células escamosas; mientras que las cifras más bajas (5 por 100 000 habitantes) se registran en Europa y Estados Unidos de Norteamérica. En estos países, el adenocarcinoma del tercio inferior del esófago se ha incrementado significativamente en las últimas tres décadas, llegando a ocupar hasta el 40 % de todas las neoplasias de esófago.4,5
Es la cuarta causa de muerte en el Reino Unido. En España, la incidencia es más alta en las comunidades autónomas del norte. En Sudamérica, la tasa de incidencia general es baja; se estima en 7,1 por 100 000 para varones, y en 2 por 100 000 para mujeres. En Perú, la tasa de incidencia estandarizada por edad para el género masculino varía entre 1,4 a 2,5 casos por 100 000, situándose entre las áreas de bajo riesgo. Colombia, Chile, Argentina y Uruguay son considerados los países con alto riesgo.6
Los determinantes sociales que implican mayor riesgo de desarrollar CE y que empeoran su pronóstico, son: sexo masculino, edad 60-69 años, raza blanca en adenocarcinoma esofágico y negra en el carcinoma esofágico de células escamosas, alcoholismo, tabaquismo, dieta baja en frutas y verduras, y bajo nivel socioeconómico.1
Es una enfermedad con tasas de supervivencia desalentadoras (menos del 5 % a largo plazo). Debido a su naturaleza extremadamente agresiva, constituye la sexta causa de mortalidad por cáncer, y su incidencia es de las más variables.2,5,7
En Cuba aparece entre las causas de muerte por tumores malignos en la población general, ocupando el décimo lugar según la localización más frecuente del tumor, con una tendencia ascendente en los últimos años.7) El número de defunciones en el año 2016 por CE en Cuba fue de 762. En Villa Clara, ese mismo se registró una tasa bruta 207,3 por 100 000 habitantes.8
A pesar de los grandes avances conseguidos en los últimos años en Cuba, se observa un crecimiento sostenido del cáncer, pues posee una población muy envejecida. El CE reviste gran interés no solo por la mortalidad, sino también por su elevada incidencia en pacientes geriátricos. En el Hospital Celestino Hernández Robau no existen estudios científicos previos sobre la caracterización de pacientes afectados por esta entidad, por ello, se realizó esta investigación, con el objetivo de caracterizar los pacientes con diagnóstico de tumores de esófago registrados en la consulta multidisciplinaria de vías digestivas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal, y de seguimiento prospectivo de una serie de pacientes adultos con diagnóstico de cáncer de esófago registrados en la consulta multidisciplinaria de vías digestivas del Hospital Universitario Dr. Celestino Hernández Robau, de Villa Clara, que comprendió un período de dos años: desde el 1ro de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2017. Fueron analizados todos los pacientes atendidos en la consulta (N=57). No se aplicaron técnicas de muestreo.
Se analizaron las variables: edad (grupos etarios: 20-29 años, 30-39 años, 40-49 años, 50-59 años, 60 y más años); sexo (femenino, masculino); color de piel (blanca, no blanca), factores de riesgo (tabaquismo, alcoholismo, enfermedad por reflujo gastroesofágico, antecedentes patológicos personales de neoplasias, antecedentes patológicos familiares de neoplasias, Helicobacter pylori, esófago de Barret); tipo histológico (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, otras histologías); localización anatómica del tumor (tercio superior del esófago, tercio medio del esófago, tercio inferior del esófago); y tiempo del padecimiento (hasta 1 mes, de 1 - 3 meses, más de 3 meses).
Fueron revisadas las historias clínicas y se confeccionó un modelo de recogida de datos. La información obtenida se procesó en el paquete estadístico SPSS 21.0. Los resultados fueron expuestos en frecuencias absolutas y relativas.
La investigación fue aprobada por el Consejo Científico de la institución. A todos los pacientes incluidos o sus familiares, se les solicitó consentimiento escrito, para la realización del estudio.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se analizaron 57 pacientes con biopsias de esófago positivas para neoplasia maligna. En cuanto al sexo en general, se constataron 51 pacientes del sexo masculino, para un 89,5 % y 6 del sexo femenino (10,5 %). Por grupos de edades se destacó que las cantidades de pacientes masculinos superan a los femeninos en todos los grupos de edad. El grupo de 60 y más años fue el que más pacientes aportó, con el 63,2 % de los casos. (Tabla 1).
En cuanto a la relación del cáncer de esófago con el color de la piel y el sexo se observó que el color blanco de la piel predominó en ambos sexos. (Tabla 2).
El factor de riesgo de más frecuencia fue el tabaquismo observado en el 85,9 % de los pacientes, seguido del alcoholismo, con un 66,6 %. (Tabla 3).
En cuanto a la localización, el tercio medio del esófago resultó la más frecuente. El carcinoma epidermoide fue el diagnóstico histológico más representativo, con 41 casos (71,9 %). El adenocarcinoma se observó en nueve casos, y se localizó en el tercio inferior del órgano. (Tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los pacientes con tumores de esófago según diagnóstico histológico y localización del tumor.
Con respecto al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico, y su relación con el diagnóstico histológico, el cáncer de esófago se detectó en la mayor cantidad de pacientes pasados más de tres meses de iniciados los síntomas. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio coinciden con los reportados en la literatura, pues la edad avanzada y el sexo masculino son considerados factores de riesgo importantes.1,4,7) Se halló una proporción masculino/femenino 6:1, similar a la observada por otros autores.7,9,10) Un estudio realizado en España muestra una edad media global de 67,57 años en la incidencia del CE, coincidiendo con el predominio del sexo masculino.11 No resultó así en lo obtenido por Gómez y colaboradores en México, quienes encontraron la mayor incidencia en edades comprendidas entre 50 y 59 años, aunque mantiene la similitud en cuanto a la mayor presencia de hombres con CE.12
En el contexto nacional, concuerda con los resultados obtenidos por Cortés,7 en Santiago de Cuba, donde se informa un predominio en mayores de 70 años y del sexo masculino. Lo mismo sucede en un estudio realizado en el Hospital Provincial Mario Muñoz Monroy, de Matanzas.13
A pesar de que el estudio tuvo como mayoría a pacientes de 60 y más años, lo que complica el manejo de la entidad, debido a la existencia de comorbilidades,7) existe un porcentaje significativo en grupos etarios inferiores. Lo anterior coincide con lo que otros autores plantean acerca de un incremento de este tipo de neoplasia en edades más tempranas en los últimos años.14
En cuanto al color de la piel, autores foráneos refieren que las personas de raza negra, amarilla o asiática tienen más probabilidades de padecer CE en comparación con las de piel blanca,10,15) lo cual no coincide con los resultados de esta investigación. Otros plantean que existe mayor riesgo de desarrollar CE en forma de adenocarcinoma en la raza blanca; y en la negra, carcinoma epidermoide.1,14
En un estudio realizado en el Hospital Saturnino Lora Torres,10 en Santiago de Cuba, se observó una superioridad numérica en los pacientes con color de piel no blanca (86,5 %), hallazgo que no guarda similitud con esta investigación.
La ausencia de la infección por Helicobacter Pylori y el esófago de Barret constituyen factores de riesgo para desarrollar el adenocarcinoma de esófago;14 estos factores no se presentaron en la serie estudiada, a diferencia del reflujo gastroesofágico. Las personas con enfermedad de reflujo gastroesofágico tienen un riesgo de padecer adenocarcinoma de esófago de 2 a 16 veces más que las personas sanas. El riesgo aumenta según el tiempo de evolución del reflujo, y la severidad de los síntomas.7,10,16
Existe consenso acerca de que los factores de riesgo más influyentes en el CE son el hábito de fumar y el consumo de alcohol.10,11,12,13
Este estudio evidencia, al igual que el de Estopiñán,6) que la enfermedad en cuestión está influenciada por factores externos relacionados con el estilo de vida de cada paciente; por ello resulta imprescindible desarrollar estrategias de promoción y prevención de salud, sobre todo con los grupos vulnerables.
Los tipos histológicos más comunes son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, que en conjunto constituyen más del 90 % de las neoplasias esofágicas.9) Algunos autores plantean que en los últimos tiempos ha aumentado el predominio del adenocarcinoma sobre el carcinoma epidermoide, el cual es cada vez más frecuente en países del hemisferio occidental;11,17 sin embargo, los resultados encontrados por Gómez y colaboradores en México12 sí muestran coincidencias y resultados similares con este estudio, al referir que el carcinoma epidermoide fue más evidente en el tercio medio (80,9 % de los casos estudiados), mientras el adenocarcinoma se mostró con mayor frecuencia en el tercio distal (70,2 %). Por su parte, Roa encontró predominancia hacia el CE medio en un 40,54 %, seguido de su localización en el tercio inferior, en el 24,32 %, y del tercio superior en el 13,52 %.9
En Cuba existe similitud con el estudio realizado por Dolz,10) donde predomina el carcinoma epidermoide bien diferenciado, representativo del 76,5 % de las neoplasias de esófago, seguido del adenocarcinoma (13,7 %); así mismo, Ávalos y colaboradores, en Matanzas,13 reportaron el carcinoma epidermoide en un 80 % de los casos, localizados en el tercio medio el 60 % de ellos.
No puede escapar a este análisis que, independientemente de la frecuencia de aparición de uno u otro tipo histológico, ambos son altamente mortales, sobre todo, debido a que su sintomatología aparece en estadios avanzados.
El CE en estadios tempranos tiende a ser asintomático, por eso es tan difícil diagnosticarlo en etapas tempranas.2,14) La mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico presenta enfermedad localmente avanzada, irresecable o metastásica, y solo son elegibles para medidas paliativas, debido a que generalmente son diagnosticados en estadios avanzados.9
Con respecto al tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, el estudio coincide con el de Ávalos y colaboradores,13) en el cual se reportan 10 pacientes (28,6 %) que acudieron antes de los tres meses del diagnóstico, mientras que el 68,6 % lo hizo entre los tres y seis meses; y un paciente (2,8 %) se presentó después de los 6 meses.
Se concluye que el diagnóstico de cáncer de esófago no se realiza de manera inmediata a la aparición de los síntomas, lo que limita las opciones terapéuticas y la supervivencia de los pacientes. El número de casos aumenta con la edad, además de existir predominio del sexo masculino y color blanco de la piel. El carcinoma epidermoide sigue predominando sobre el adenocarcinoma.
