Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Los tumores del saco lagrimal son extremadamente raros. Constituyen la mayor parte de los tumores primarios de origen epitelial, en tanto la variante histológica benigna más común es el papiloma de células escamosas. Clínicamente se manifiestan como una zona de tumefacción en la región cantal medial, asociada a la epífora y a la dacriocistitis crónica-recurrente. Esta última resulta la presentación más frecuente. En el caso de las neoplasias también puede aparecer secreción hemática, epistaxis, dolor, ulceración en la piel sobre el saco lagrimal y/o linfoadenopatía regional. Por otro lado, pueden ser un hallazgo inesperado durante la cirugía.1,2
Los estudios de imagen se realizan para confirmar la localización de la obstrucción, identificar posibles afecciones asociadas o causantes, para determinar la extensión e invasión a estructuras adyacentes, y planificar la intervención quirúrgica en caso de ser necesaria. Igualmente serían útiles en aquellos pacientes en los que no se encuentre explicación a los síntomas referidos, o cuando la cirugía resulte fallida.1,3
Dentro de las pruebas de imagen recomendadas están: la dacriocistografía, el ultrasonido (US), la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la dacrioescintifotografía. La primera y la tercera son las más empleadas.1,3,4,5,6,7,8
La terapéutica consiste en la dacriocistectomía y excenteración, con remoción ósea si el hueso estuviera comprometido por el tumor maligno, unido a tratamiento adyuvante con radioterapia si se evidencia enfermedad residual. Incluso en caso de invasión a estructuras adyacentes podría realizarse resección de la vía lagrimal completa, etmoidectomía o maxilectomía.1
Presentación del caso
Se presenta el caso de una paciente femenina de 39 años, quien fue remitida al Servicio de Oculoplastia del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, por sufrir cuadros repetidos de dacriocistitis en los últimos 3 años. En el momento de la consulta se constató la presencia de celulitis preseptal derecha, como complicación de una dacriocistitis crónica agudizada, por lo que se indicó antibiótico-terapia con ceftriaxone endovenoso durante 5 días (1 bulbo de 1g c/12 h), seguido de ciprofloxacina oral por 10 días más (2 tabletas de 500 mg c/12 h). Finalizado el tratamiento se reevaluó a la paciente, y se corroboró la remisión de los signos inflamatorios agudos; sin embargo, persistió un aumento de volumen en la región cantal medial del lado derecho, duro y doloroso a la palpación, con cambios de coloración de la piel a este mismo nivel. Se procedió a explorar la vía lagrimal y se comprobó que estaba obstruida. No se demostró la presencia de regurgitación de material por los canalículos, por lo que se decidió complementar el estudio con ultrasonido, donde el saco lagrimal derecho se ratificó. Se incrementó de tamaño y se encontró prácticamente ocupado por una masa ecogénica, de márgenes nítidos y regulares, la cual no se modificó a la presión del transductor, y mostró ligera vascularidad interna, así como leve extensión hacia el conducto lacrimonasal ipsolateral, que alcanzó unos 22 x 17 x 17 mm en sentido latero-lateral, antero-posterior y céfalo-caudal, respectivamente. El pobre contenido restante de este saco se visualizó anecoico, en tanto sus contornos externos se reconocieron bien delimitados y regulares (Fig 1).
Fig. 1 Ultrasonido del saco lagrimal derecho (corte transversal y longitudinal), donde se evidencia la presencia de masa intrasaco con leve extensión al conducto lacrimonasal.
Seguidamente se efectuó tomografía computarizada, y se confirmó que el saco lagrimal derecho se encontraba aumentado de tamaño. Presentaba sus márgenes externos nítidos y regulares, y el contenido mostraba densidades medias que oscilaron entre 15 y 45 UH; medían en su conjunto ± 24 x 18 x 18 mm en iguales dimensiones. Tras la administración del contraste yodado endovenoso se evidenció un realce leve y heterogéneo. Asimismo, el conducto lacrimonasal ipsolateral apareció de mayor amplitud que su homólogo contralateral, y se mostró ocupado en toda su extensión, hasta la desembocadura meatal. Por último, se identificó un ligero engrosamiento mucoso marginal en ambos senos maxilares y en el esfenoidal.
Teniendo en cuenta todo lo anterior se concluye que hubo presencia de dacriocistitis crónica derecha, secundaria a lesión “T” intrasaco de apariencia benigna, que se debía considerar como diagnóstico más probable al papiloma, por lo que se realizó intervención quirúrgica, examen histopatológico, y se ratificó el diagnóstico de papiloma mixto (Fig. 2). La paciente evolucionó satisfactoriamente y permaneció asintomática.
Fig. 2 Histopatológicamente se aprecia un patrón de crecimiento “mixto”, con revestimiento epitelial combinado de células escamosas y transicionales, así como notable infiltrado de polimorfo-nucleares neutrófilos dispersos en un abundante estroma fibroso, ampliamente vascularizado, y hasta con depósitos de pigmentos. A y B: microfotografías obtenidas a mayor aumento [100 x].
Discusión
La gran mayoría de las obstrucciones de la vía lagrimal van a ser idiopáticas; se asocian a la inflamación crónica de tipo inespecífico. No obstante, existe un porcentaje de estas (inferior al 14,3 %), en las que es posible encontrar una causa específica, las que suelen ser de etiología inflamatoria o tumoral. Las más comunes son: sarcoidosis, linfoma y papiloma.1
Se plantea que los tumores del saco lagrimal no tienen predilección por color de piel ni de sexo, y aunque pueden presentarse a cualquier edad, se describe un pico de incidencia en la quinta década de la vida. Sin embargo, algunos estudios reportan un predominio en mujeres (8:1), así como edades de aparición más tempranas en las lesiones benignas con respecto a las malignas.1,9 Incluso otros autores han constatado una preponderancia de los malignos en los hombres.10
Los papilomas representan los tumores epiteliales primarios benignos más habituales. Dentro de sus variantes histológicas se encuentran: el de células escamosas (más frecuente), el de células transicionales, y el de células mixtas. Este último es el diagnosticado en el caso que se presenta, el cual muestra características comunes a los dos primeros, y a largo plazo tiene mayor riesgo de recurrencia y de transformación maligna.9,11
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en las pruebas de imagen tales como la dacriocistografía, la cual es un proceder que permite determinar el nivel de la obstrucción de la vía lagrimal; sin embargo, en el caso de los tumores del saco lagrimal ofrece poca información. Se sospecha este diagnóstico cuando se reconoce irregularidad luminar o defectos de lleno. Esta última puede obedecer a alteración a la presencia de dacriolitis (residuos de células epiteliales, detritos amorfos y de lípidos con o sin calcio).1,4 Además, este examen requiere de contraste yodado liposoluble.
La tomografía computarizada es otro de los métodos complementarios existentes, la que es considerada el procedimiento de elección para determinar la extensión de los tumores malignos del macizo facial, la cavidad nasal y la órbita, incluida la vía lagrimal. En la etapa preoperatoria puede detectar factores de riesgo para la obstrucción nasolagrimal y para un posible fallo de la cirugía. Asimismo, es útil en la valoración de pacientes con epífora de causa no evidente, o cuando la dacriocistorrinostomía fracase.1 Las desventajas de este medio diagnóstico están dadas por el empleo de gran cantidad de radiaciones ionizantes (unas 75 veces más que una radiografía de tórax), y la ausencia de paso dinámico de contraste, aunque esta última limitación puede suprimirse con el uso combinado de la dacriocistografía.3 Por otro lado, los tumores pequeños sin afectación ósea son difíciles de delimitar, en especial si no se utilizan equipos multicortes, o si el espesor de las imágenes obtenidas no es el adecuado, o no se complementa el estudio con yodo endovenoso.
La resonancia magnética también brinda una valoración anatómica multiplanar de la vía lagrimal con alta resolución, pero sin requerir el empleo de radiaciones ionizantes. No obstante, es mucho más costosa y menos disponible que la TC, en tanto esta última caracteriza mejor las estructuras óseas que puedan estar secundariamente afectadas.7
La dacrioescintifotografía mediante SPECT/CT (single photon emission computed tomograph) ofrece la oportunidad de realizar estas dos sensibles técnicas simultáneamente; permite localizar de forma precisa la posición anatómica de la lágrima marcada e identificar cualquier obstrucción,8 pero el alto costo y la pobre accesibilidad limitan mucho su uso.
El US es una prueba no invasiva que hace posible una adecuada exploración del saco lagrimal, tanto en pacientes con dacriocistitis aguda como crónica. En este sentido, permite cuantificar el tamaño del saco, tipificar sus paredes y el contenido, así como confirmar una probable coexistencia de colección (absceso) adyacente. Al mismo tiempo, posibilita definir presencia de imágenes vegetantes intrasaco, y facilita el diagnóstico diferencial entre la dacriolitis y los tumores, mediante el uso del modo Doppler, pues los primeros son avasculares, mientras que los segundos suelen presentar vascularidad interna. En adición, se consigue precisar las dimensiones tumorales, caracterizar su ecoestructura interna, los márgenes y la extensión. Sin embargo, muy pocos recomiendan el uso de la ecografía como método complementario en el estudio de las afecciones del saco lagrimal,5,12 lo que resulta más llamativo, si además se considera que es un proceder simple, rápido, indoloro y fácil de realizar, sin requerir el empleo de radiaciones ionizantes; es económico una vez que se adquiere el equipo, y es ampliamente difundido.
En conclusión, los tumores del saco lagrimal son muy poco frecuentes. Sin embargo, es de vital importancia sospecharlos, en particular ante un cuadro de dacriocistitis crónica recurrente, para lo cual el ultrasonido será un método complementario de gran valor, que en algunos hará el diagnóstico, y en otros brindará una valiosa información que optimizará la decisión de quienes serían tributarios a la realización de estudios más complejos.
