Hospital Provincial General Docente "Antonio L. Luaces Iraola", Ciego de Ávila

Discriminación diagnóstica de las pruebas de predicción de la vía aérea difícil

Dra. Cristina Mirabal Rodríguez,1 Dra. Edelmira González Sánchez1 y Dr. Felipe J. Aragón Palmero2

Resumen

Con el objetivo de determinar la validez pronóstica de las pruebas predictivas de la vía aérea difícil, se realizó un estudio observacional-descriptivo que involucró a todos los pacientes mayores de 15 años operados con anestesia general orotraqueal en condiciones electivas, en el Hospital Provincial General Docente "Antonio L. Luaces Iraola" de Ciego de Ávila, en un período de 1 año. A cada paciente se le aplicaron preoperatoriamente 3 pruebas predictivas de vía aérea difícil, a saber: la prueba de Mallampati, extensión atlantooccipital y distancia mentotiroidea. Luego de la inducción anestésica se le aplicó la última de estas pruebas que es la de visión directa (Cormack y Lehane). Se evaluó la capacidad discriminativa diagnóstica de cada una de estas pruebas. De las pruebas estudiadas la de visión directa resultó ser el mejor predictor de entubación difícil. Las pruebas diagnósticas de Mallampati, extensión atlantooccipital y distancia mentotiroidea tienen una baja sensibilidad y especificidad, así como poco valor predictivo.

DeCS: INTUBACION INTRATRAQUEAL/métodos; ANESTESIA GENERAL; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS.

Muchos han sido los logros de la anestesiología y la reanimación desde que John Snow en 1841, inventara el "pulmotor" primitivo para lactantes asfixiados.1 Todos estos adelantos han sido posibles gracias al avance de la farmacología, sistemas de intercambio gaseoso y perfeccionamiento de técnicas anestésicas, pero vale reconocer que quedan aún muchos retos para el anestesista moderno, tal es el caso del manejo de la vía aérea.

Una de las principales funciones del anestesista y reanimador es mantener un adecuado intercambio gaseoso, es por ello que resulta indispensable, en muchas ocasiones, la entubación endotraqueal (ET) aún cuando las maniobras que habitualmente se llevan a cabo para esto se vean obstaculizadas bien por características anatómicas del paciente o por factores adquiridos en el transcurso de la vida.

En la actualidad la American Society of Anaesthesiology (ASA) se ha dado a la tarea de elaborar y difundir métodos y técnicas que faciliten el manejo de la vía aérea difícil.2

En Cuba, dadas las dificultades económicas, no se cuenta con tecnología de avanzada para asegurar la permeabilidad de la vía aérea en situaciones donde su acceso es difícil, por lo que cobra gran importancia el diagnóstico preoperatorio de este tipo de pacientes. Actualmente se cuenta con varios tests predictivos que a pesar de su utilidad no son lo suficientemente explotados.3

Dada la importancia de conocer de antemano la posibilidad de una entubación ET difícil para mantener un adecuado intercambio gaseoso y con ello salvar la vida del paciente, se decidió realizar este trabajo, con el fin de demostrar la utilidad pronóstica de las pruebas diagnósticas de la vía aérea difícil.

Métodos

Con el objetivo de determinar la validez pronóstica de las pruebas predictivas de la vía aérea difícil, se realizó un estudio observacional-descriptivo que involucró a todos los pacientes mayores de 15 años, operados con anestesia general orotraqueal en condiciones electivas, en el Hospital Provincial General Docente "Antonio L. Luaces Iraola" de Ciego de Ávila, en un período de un año. Se excluyeron los pacientes que tenían una condición clínica que ponía en peligro su vida de forma inminente y por razones de tiempo no se les pudo realizar las pruebas.

A cada paciente se le evaluó, en la consulta de preanestesia, la posibilidad de presentar una vía aérea difícil durante la entubación orotraqueal, mediante la aplicación de 3 pruebas predictivas, a saber; la prueba de Mallampati, la de la distancia mentotiroidea y la de la extensión atlantooccipital. Una vez en la sala quirúrgica y luego de la inducción de la anestesia se le realizó la laringoscopia directa con laringoscopio rígido y hoja de Macintosh números 3 ó 4, según el caso y se visualizó así la apertura laríngea o estructuras adyacentes y aplicó la prueba de Cormack y Lehane, lo cual constituyó la última de las pruebas aplicadas a nuestros pacientes.

Se consideró como casos con entubación difícil a aquéllos en los que se requirieron de más de 3 intentos para insertar el tubo endotraqueal por parte de un anestesista adiestrado, cuando se requirió la ayuda de otra persona igualmente entrenada o aquellos en que fue imposible la entubación de la tráquea por el método convencional.

Los anestesistas que realizaron las maniobras de entubación no conocían los resultados de las pruebas previamente realizadas por los investigadores. El resultado de las pruebas en estudio fueron recogidas en un formulario diseñado para ese fin. Se realizó un análisis de discriminación diagnóstica para cada una de las pruebas mencionadas mediante el paquete estadístico SPSS v. 10. Se presentan los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada una de estas pruebas.

Resultados

Se estudiaron un total de 248 pacientes. De los 248 pacientes estudiados con la prueba de Mallampati 100 presentaron esta prueba positiva, o sea grado III y IV, pero de estos sólo 44 fueron de entubación difícil, mientras que en los 56 restantes la entubación fue fácil a pesar de la positividad de la prueba.

Tuvieron Mallampati I y II 148 pacientes, de ellos 10 fueron entubación difícil, el resto no mostró ningún tipo de dificultad. Luego de realizar el análisis de discriminación diagnóstica para esta prueba se obtuvo una sensibilidad de 81,4 %, una especificidad de 71,1 %, un valor predictivo positivo del 44 % y un valor predictivo negativo del 93,2 % (tabla 1).

Tabla 1. Discriminación diagnóstica de la prueba de Mallampati

	Entubación difícil	Entubación fácil
Mallampati III y IV	44	56
Mallampati I y II	10	138

Nota:
Sensibilidad: 81,4 %.
Especificidad: 71,1 %.
Valor predictivo positivo: 44 %.
Valor predictivo negativo: 93,2 %.

Con la aplicación de la prueba de extensión atlantooccipital, 232 pacientes clasificaron en los grados I y II, de ellos 184 fueron entubados fácilmente tal y como se esperaba, pero 48 pacientes de este grupo presentaron dificultades en la entubación traqueal. Según esta prueba 16 enfermos clasificaron como grados III y IV, de los cuales 6 fueron verdaderamente difíciles de entubar, mientras que los 10 restantes no tuvieron esta dificultad. Esta prueba arrojó una sensibilidad del 11 %, una especificidad de 94,8 %, un valor predictivo positivo de 37,5 % y un valor predictivo negativo de 79,3 % (tabla 2).

Tabla 2. Discriminación diagnóstica de la prueba de la extensión atlantooccipital

	Entubación difícil	Entubación fácil
EAO III y IV	6	10
EAO I y II	48	184

Leyenda:
EAO = Extensión atlantooccipital.
Nota:
Sensibilidad: 11 %.
Especificidad: 94,8 %.
Valor predictivo positivo: 37,5 %.
Valor predictivo negativo: 79,3 %.

Prueba de la distancia mentotiroidea: 52 de los pacientes estudiados destacaron una distancia mentotiroidea menor o igual a 5,9 cm, de ellos 28 tuvieron entubación traqueal difícil y 24 fueron entubados fácilmente; en tanto 196 pacientes tuvieron una distancia mayor o igual a 6 cm, de los cuales sólo 26 mostraron dificultad para la entubación, el resto (170) fueron fáciles de entubar, tal y como se esperaba según el resultado predictivo de esta prueba. La discriminación diagnóstica se comportó como sigue: sensibilidad de 51,8 %, especificidad de 87,6 %, valor predictivo positivo de 53,8 % y un valor predictivo negativo de 86,7 % (tabla 3).

Tabla 3. Discriminación diagnóstica de la prueba de la distancia mentotiroidea

	Entubación difícil	Entubación fácil
DMT< 5,9 cm	28	24
DMT > 6 cm	26	170

Leyenda:
DMT = Distancia mentotiroidea.
Nota:
Sensibilidad: 51,8 %.
Especificidad: 87,6 %.
Valor predictivo positivo: 53,8 %.
Valor predictivo negativo: 86,7 %.

Prueba de visión directa (Cormack y Lehane): de los 248 pacientes estudiados 190 tuvieron clasificación I-II, de ellos 188 fueron fácilmente entubados y solo 2 presentaron dificultad. Tuvieron grados III-IV 58 pacientes de los cuales en 52 se comprobó que la entubación fue difícil y solo 6 se entubaron fácilmente. Luego del procesamiento estadístico se pudo demostrar que esta prueba tiene una sensibilidad de 96,2 %, una especificidad de 96,9 %, un valor predictivo positivo de 89,6 % y un valor predictivo negativo del 98,9 % (tabla 4).

Tabla 4. Discriminación diagnóstica de la prueba de visión directa (Cormack y Lehane)

	Entubación difícil	Entubación fácil
VD III y IV	52	6
VD I y II	2	188

Leyenda:
VD = Visión directa.
Nota:
Sensibilidad: 96,2 %.
Especificidad: 96,9 %.
Valor predictivo positivo: 89,6 %.
Valor predictivo positivo: 98,9 %.

Todos los casos pudieron ser entubados por el método convencional.

Discusión

Los instrumentos diagnósticos empleados en medicina se han considerado tradicionalmente como un medio de reducir la incertidumbre en el diagnóstico. Sin embargo, para utilizar con éxito las pruebas diagnósticas se debe saber valorar no solo la forma como las pruebas reducen la incertidumbre, sino también como describen y cuantifican la incertidumbre restante.4 La prueba perfecta podría distinguir la enfermedad de la salud y el trabajo del médico consistiría únicamente en solicitar la prueba adecuada. En el mundo real, sea para bien o para mal, no es tan simple.

El anestesiólogo de hoy día se enfrenta con frecuencia a entubaciones difíciles o imposibles que ocurren inesperadamente en pacientes normales y sanos. Se ha estimado que la incapacidad para manejar la vía aérea difícil ha sido la causa del 30 % de las muertes totalmente relacionadas con la anestesia,5 por esta razón es tan importante identificar preoperatoriamente aquellos pacientes con posibilidad de presentar una entubación difícil.

Para predecir la vía aérea difícil se han propuesto muchas pruebas diagnósticas, nosotros escogimos para nuestro estudio las pruebas de Mallampati, extensión atlantooccipital, distancia mentotiroidea y visión directa por su facilidad de ejecución y amplio conocimiento de éstas.

Desafortunadamente un gran número de episodios han demostrado que el valor predictivo de la prueba de Mallampati es pobre, pues alrededor del 50 % de los pacientes que tienen entubación difícil no son reconocidos por esta prueba. Nuestros resultados corroboran esta afirmación al obtener, con la prueba de Mallampati, un valor predictivo positivo del 44 % a pesar de que la sensibilidad para esta prueba fue de 81,4 %.6-8

Debemos señalar que en nuestro estudio no tuvimos pacientes con malformaciones de la cara o la boca, sólo un caso presentó dificultad para la apertura de la boca por haberse operado de una neoplasia del labio inferior. Creemos que esta prueba tiene mayor importancia en casos con marcadas alteraciones de la anatomía de la boca, como es el caso de los acromegálicos, síndrome de Pierre-Robins y otros.

Dada la importancia de la articulación atlantooccipital en la extensión del cuello y con ello en la alineación de los ejes oral faríngeo y laríngeo para proveer condiciones adecuadas para la entubación, fue aplicada la prueba de la extensión atlantooccipital, en la cual solo 16 pacientes presentaron restricciones de la mitad de extensión y de ellos solo 6 resultaron realmente difíciles de entubar; cabe señalar que ninguno presentó limitación total para la extensión ni anomalías anatómicas que justificaran este tipo de alteración. De todas las pruebas utilizadas ésta fue la de menor sensibilidad (11 %) y un valor predictivo positivo de 37,5 %, lo cual revela su pobre capacidad para predecir acertadamente en el preoperatorio la entubación difícil. Es nuestra opinión que frecuentemente se realiza extensión exagerada de la articulación atlantooccipital, lo cual provoca el fracaso de la alineación de los ejes oral-faríngeo-laríngeo y esto a su vez obstaculiza la entubación traqueal.

Se ha demostrado que la distancia mentotiroidea desempeña un papel significativo cuando se hace necesario la entubación traqueal, pues la visión desde la boca de las cuerdas vocales debe seguir una línea recta, la cual se logrará más fácilmente en aquellos que tengan una distancia mentotiroidea de 6 cm o más, además, esta distancia incluye el espacio submandibular al cual será desplazada la lengua con las maniobras de la laringoscopia, para ofrecer una visión directa de las cuerdas vocales. Pese a todas estas ventajas atribuidas a la distancia mentotiroidea, nuestro estudio demostró que tiene una baja sensibilidad (51,8 %) y una especificidad de 87,6 %, resultados que coinciden con el estudio de Randell y otros que obtuvo una sensibilidad de 42 %.9

En el caso de la prueba de visión directa pudimos corroborar, tal y como plantea la bibliografía revisada,10-12 que tiene una alta sensibilidad y especificidad (96,2 y 96,9 % respectivamente), lo cual le confiere un alto valor predictivo; no obstante, según nuestro criterio, esto se ve obstaculizado por el hecho de que para la realización de esta prueba el paciente ya está anestesiado, por lo que pueden presentarse complicaciones en aquellos casos en que la entubación es difícil. En estudio realizado por Duchynski y otros se demostró que la frecuencia de complicaciones fue mayor en los grados III y IV de visión directa, así como el número de intentos.13 En la actualidad, con el advenimiento de nuevos relajantes musculares de corta duración, estos inconvenientes serán mínimos en los casos donde la ventilación con máscara es posible.

Un gran número de autores han sugerido que con la combinación de estas pruebas se obtienen valores predictivos significativamente superiores. La combinación de varias anomalías físicas menores pueden producir entubación difícil, en igual proporción a cuando un solo factor es anormal. Según Langenstein y otros cerca del 50-70 % de las entubaciones difíciles pueden ser detectadas preoperatoriamente en un paciente con anatomía cervical normal por 3 signos indirectos: 1. Si no puede ser visualizado el paladar blando. 2. Si el espacio inframandibular es más pequeño de lo normal y 3. Si la movilidad de la articulación atlantooccipital se reduce por debajo de los 15 °. La entubación difícil también ocurre de cuando en cuando por razones que no son actualmente explicadas ni diagnosticadas por ninguno de los índices disponibles.14-16

Suyama y otros compararon 4 métodos predictivos de la vía aérea difícil y llegó a la conclusión de que todos estos métodos pueden ser buenos predictores cuando se combinan empleando criterios modificados que incluyen: Mallampati III y IV, distancia hiomentoniana menor de 3 cm, distancia mentotiroidea menor de 6 cm y extensión atlantooccipital menor de 35 °.17

Según Crosby y otros el fallo de la entubación ocurre en el 0,13-0,3 % en la anestesia general; las técnicas actuales para predecir la dificultad en la entubación con la laringoscopia son no específicas y tienen un valor predictivo bajo.18

Según nuestra experiencia se ha abusado del término de la entubación difícil y ha sido mal utilizado, pues en ocasiones se descuida la correcta posición tanto del paciente como del anestesiólogo para la realización de estas maniobras, tal como refiere García-Guiral y otros. El hecho de que la laringoscopia fácil coincida con entubación difícil sugiere que al grado de visión directa se le añaden factores extrínsecos (habilidades individuales, número de intentos, instrumentación, relajación de la musculatura laríngea) que son difíciles de estandarizar.19

También es válido señalar que la incapacidad del laringoscopio rígido para proveer una adecuada visión de la apertura laríngea, puede ser una de las causas de entubación difícil con la hoja de Macintosh en los casos de laringoscopia difícil, esto fue demostrado por Takenaka y otros al comparar este tipo de instrumento con el laringoscopio de fibra óptica.20 Respecto a esto podemos decir que con el advenimiento de nuevas técnicas para abordar la vía aérea difícil, se han reducido los fallos en proveer una vía aérea adecuadamente segura, tal es el caso del fibroscopio flexible, el cual nos permite visualizar la glotis de forma directa más fácilmente aún en casos con anomalías anatómicas.

En medios como el nuestro, en el que no se dispone de todos estos instrumentos, resulta beneficioso la aplicación de técnicas manuales como la compresión y desplazamiento de la tráquea para facilitar la visualización de la glotis, anterior cosa que en nuestro estudio facilitó la entubación en algunos pacientes. Según Ulrich y otros la aplicación de la maniobra BURP (del inglés Backward, Upward, Rightward Pressure) a casos con visión directa grados III y IV mejoran en 5 y 1,9 % respectivamente.21

Luego de analizar estos resultados podemos concluir que de las pruebas estudiadas la de visión directa resultó ser la mejor predictora de entubación difícil. Las pruebas diagnósticas de Mallampati, extensión atlantooccipital y distancia mentotiroidea tienen una baja sensibilidad y especificidad, así como poco valor predictivo; además, es indispensable que el anestesista esté adecuadamente entrenado en las maniobras y técnicas que pueden ser empleadas cuando la entubación es difícil, y se debe prestar especial interés a la historia anterior, tanto de afecciones asociadas como a los antecedentes de entubaciones difíciles.

Summary

In order to determine the prognostic value of the difficult airways predictive tests, an observational and descriptive study of all patients over 15 operated on with general orotracheal anesthesia under elective conditions at "Antonio L. Luaces Iraola" Provincial General Teaching Hospital, in Ciego de Avila, in a one-year term, was conducted. 3 predictive tests of the difficult airways were preoperatively applied to each patient: Mallampati's test, atlanto-occipital extension and mentothyroid distance., The last of these tests, which is that of direct vision (Cormack and Lehane) was used after the anesthesia induction. The discriminatory diagnositc capacity of each of these tests was evaluated. Among the studied tests, the direct vision test proved to be the best predictor of difficult entubation. The diagnostic tests of Mallampati, atlantoocipital extension and mentothyroid distance have low density and specificity and little predicitive value.

DeCS: INTUBACION INTRATRAQUEAL/métodos; ANESTESIA GENERAL; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS.

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Recibido: 8 de abril de 2002. Aprobado: 24 de junio de 2002.
Dra. Cristina Mirabal Rodríguez. Isabel, edificio 66, apartamento 4, entre 6ta y enlace carretera de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General.