Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey

Divertículos esofágicos. Comunicación de 2 divertículos de Zenker

Dr. José Luis López Montaño,1 Dr. José Acosta Varona,2 Dra. Roisi Valladares Lorenzo3 y Dr. Rafael Pila Pérez4

Resumen

Se presentaron 2 casos de divertículos faringoesofágicos (DFE) o de Zenker diagnosticados y operados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey. Se señaló su clasificación clínica y diagnóstica, así como las enfermedades asociadas, y sus principales diagnósticos diferenciales. En ambos casos las 2 pacientes eran mujeres ancianas que mostraban síntomas de dificultad a la deglución, que luego de un estudio minucioso que llevó al diagnóstico de divertículos de Zenker fueron sometidas a tratamiento quirúrgico, al término del cual tuvieron una evolución posoperatoria satisfactoria, con seguimiento endoscópico, radiográfico y clínico durante un año.

DeCS: DIVERTICULO ESOFAGICO/clasificación; DIVERTICULO ESOFAGICO/diagnóstico; DIVERTICULO ESOFAGICO/cirugía; DIVERTICULO DE ZENKER.

Los divertículos del esófago, dentro de la cirugía de este órgano, constituyen una entidad relativamente infrecuente. La mayor parte son sintomáticos, y solamente tenemos constancia de su existencia durante exploraciones radiográficas no intencionadas. La incidencia de esta entidad, dentro de la afección quirúrgica del primer tramo del tubo digestivo, se calcula alrededor del 2,7 %.1

Clásicamente2 existen 2 tipos de divertículos esofágicos adquiridos: 1. Divertículos por pulsión a causa de la protrusión de la mucosa a través de la capa muscular, como mecanismo compensatorio al incremento de la presión intraluminar, en pacientes con alteraciones de la motilidad esofágica o con obstrucción crónica. 2. Divertículos por tracción motivados por los efectos sobre la pared del esófago de procesos tumorales o inflamatorios crónicos que producen retracción en los tejidos adyacentes, fundamentalmente por inflamación granulomatosa de los ganglios linfáticos traqueobronquiales.

Hísticamente, los divertículos por pulsión sólo están constituidos por mucosa, mientras que los divertículos por tracción contienen toda la pared del esófago.

Los divertículos esofágicos ocurren predominantemente en 3 sitios anatómicos diferentes;3 al nivel de la unión de la faringe con el esófago, divertículo faringoesofágico de Zenker (DFE); al nivel de la porción media del esófago torácico, cerca de los ganglios linfáticos hiliares, sucarinales y paratraquiales (divertículos mediotorácicos), y los localizados en los últimos 10 cm del esófago por encima del hiato, en la cara anterior o lateral de este (divertículos epifrénicos). Los divertículos yuxtaesfinterianos (faringoesofágicos y epifrénicos) son divertículos de pulsión y los mediotorácicos son generalmente, divertículos de tracción.

Si bien esta es la distribución clásica, con el empleo cada vez más frecuente de la manometría esofágica, se ha observado un aumento de la frecuencia de la asociación de divertículos parabronquiales y trastornos motores esofágicos4 y, a su vez, se han descrito casos de divertículos en los que no se ha podido detectar afección esofágica asociada.5

Los DFE son los más frecuentes, y representan entre el 54 %3 y el 82 %6 de todos los divertículos esofágicos; los parabronquiales representan entre el 10 %7 y el 18 %8 y los epifrénicos son los más escasos con una incidencia que oscila entre el 2,5 %8 y el 14 %.6

En ocasión de haber estudiado y tratado en el servicio 2 pacientes con DFE, creemos oportuno revisar algunos aspectos de interés sobre esta entidad.

Reporte de casos

Caso 1. Enferma de 67 años de edad, con antecedentes de ulcus péptico duodenal desde hace 10 años, aproximadamente, para lo cual es tratada con cimetidina, antiácidos, sedantes, etc; pero sin mejoría de su enfermedad durante estos años. Hace 2 ó 3 años comienza con trastornos de la deglución y retención de los alimentos, con regurgitación de éstos. Es ingresada posteriormente, porque presentaba disfagia para los alimentos sólidos y había aprendido a vaciarse el divertículo cuando se le llenaba de alimentos, por compresión del citado divertículo contra la columna cervical.

La exploración clínica y los exámenes de laboratorio fueron todos normales. Radiografía de tórax: normal. Radiografía de esófago-estómago-duodeno: esta mostró la existencia del divertículo. Esofagoscopia: señala la presencia de un DFE, electrocardiograma (EKG): taquicardia sinusal. Fue intervenida quirúrgicamente, y se le efectuó una diverticulectomía por vía cervical. Fue dada de alta al 5to día de la operación sin complicaciones.

Caso 2. Paciente de 60 años de edad, femenina, con antecedentes de salud, desde hace un año comienza a presentar disfagia ocasional de corta duración, preferentemente para lo sólido; pero hace 3 meses se asocia a dolor retroesternal intenso de escasa duración, acompañado de sensación de retención alimentaria posprandrial, sin pirosis, sin regurgitación, ni variaciones en el peso y/o apetito.

La exploración clínica y los exámenes de laboratorio fueron normales. La radiografía de tórax fue normal. El esofagograma destacó un DFE voluminoso y el estómago y duodeno mostraron vulvo duodenal deformado por posible ulcus péptico. Electroencefalograma: normal. Se realizó una diverticulectomía por vía cervical sin complicaciones, y fue dada de alta al cuarto día

Fig. 1. En esta se aprecia radiografía de tórax normal.

 

Fig. 2 a y b. Obsérvese diverticulectomía por vía cervical de la paciente; sin complicaciones.

En las 2 oportunidades se realizó estudio hístico de la pieza quirúrgica, y se halló el divertículo esofágico verdadero sin signos de malignidad.

Comentarios

Los divertículos esofágicos son infrecuentes, generalmente asintomáticos,1 que afectan más al hombre que a la mujer2 en una relación de 2:1 y cuyo pico de mayor incidencia se sitúa entre los 30 y 60 años;1 sin embargo, los 2 casos estudiados fueron del sexo femenino y en edades superiores a los 60 años.

La disfunción dinámica del esófago es la causa de la aparición del divertículo por pulsión. Este trastorno en gran parte produce incoordinación de ambos esfínteres esofágicos al nivel faringoesofágico y al nivel cardial. Ocurren porque el fenómeno de inhibición-excitación que la onda peristáltica trasmite al esófago es deficiente, provoca una incoordinación, ya sea por contractura prematura del esfínter o por relajación incompleta; crea, en consecuencia, una zona de alta presión en la faringe o en el esófago inferior, que da origen al divertículo al herniarse la mucosa por la zona débil de la faringe, o por entre las fibras musculares laxas al nivel del cardias porque éstas divergen hacia el estómago.

El realidad el divertículo constituye una manifestación localizada de un trastorno esofágico generalizado, lo que significa que si se interviene a un paciente del divertículo sin corregir el trastorno primario, ya sea mecánico o funcional, se suprime el mecanismo de seguridad que se había establecido y se corre el riesgo de recidiva.4,5,9 Los criterios diagnósticos de esta enfermedad son clínicos, radiológicos, endoscópicos y manométricos.

La disfagia, el dolor retroesternal, la regurgitación y la sensación de plenitud retroesternal son los síntomas más frecuentemente encontrados, como los que presentaban las 2 pacientes; si bien sus características pueden ser variables de unos enfermos a otros, pueden llegar, en algunos casos, a sugerir crisis anginosas.10,11 Entre las complicaciones de los divertículos esofágicos se destacan: infección del saco diverticular, ulceración, hemorragia, compresión esofágica, arritmia cardíaca, neumonitis supurativa, perforación a la vía aérea o al mediastino y malignización.12,13

El hallazgo de un carcinoma en un DFE constituye una rareza. De los 961 casos quirúrgicos operados en la clínica Mayo desde 1930 hasta 1968, solamente 3 se complicaron con carcinoma.14 Las causas que originaron la degeneración maligna de un divertículo no son conocidas, aunque hubo ciertos factores predisponentes como son la larga evolución del divertículo y la edad avanzada de los enfermos. Se señala, además, la irritación crónica e inflamación resultante de la comida retenida y de las secreciones de estos divertículos, o el traumatismo por compresión de él contra la columna cervical para vaciar el saco.15,16

El estudio de esófago-estómago y duodeno con contraste puso de manifiesto la existencia del divertículo en el 100 % de los casos, y determinó su localización, tamaño, bordes, defectos de repleción en su interior, repercusión sobre órganos vecinos, estado evolutivo y la coexistencia de otra afección asociada.17

La manometría esofágica constituye otro elemento diagnóstico imprescindible y debe ser indicado sistemáticamente, sobre todo en los pacientes sintomáticos, para aclarar el tipo de trastorno motor que coexiste con el divertículo.18 La acalasia y el espasmo difuso esofágico fueron las disquinecias más frecuentemente hallados.19

La esofagoscopia es una prueba de gran valor diagnóstico20 y debe realizarse en todo paciente con un divertículo esofágico, porque permite una visualización directa de la mucosa diverticular, precisar las características del cuello y su distancia desde la arcada dentaria, alguna enfermedad asociada y biopsiar cualquier zona sospechosa de malignidad.21,22 Otras técnicas que pueden ser de utilidad, especialmente en lo que respecta a evolución y complicaciones, son la tomografía axial computadorizado (TAC) y la resonancia magnética. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: procesos neoplásicos, hernias hiatales, pseudodivertículos, duplicación esofágica, megaesófago, quistes, etc.2,23

Con respecto al tratamiento cuando el divertículo esofágico, por el aumento progresivo de su tamaño o por alguna de sus complicaciones, comienza a tener una expresión clínica, la única opción válida que permite una acción terapéutica definitiva es la corrección quirúrgica del divertículo y de la enfermedad asociada, tanto funcional como orgánica.17,21 En los casos de epifrénicos pequeños y asintomáticos en los que se haya descartado algún trastorno coexistente la actitud expectante es la más idónea;7,20 sin embargo, otros autores1,24 son partidarios de una miotomía sistemática limitada al segmento entre el divertículo y el esfínter esofágico inferior sin otro gesto quirúrgico. La vía de abordaje de elección es la toracotomía izquierda, que permite resolver con mayor comodidad la afección asociada. No obstante, ante un divertículo epifrénico con evidencia
objetiva de un trastorno coexistente, puede abordarse por toracotomía derecha.2,22

En la actualidad la vía de la toracoscopia asistida por vídeo está cobrando gran interés y cada vez son más los casos intervenidos con éxito.25 La operación del DFE es la diverticulectomía, pero si este sufre de posible malignidad se emplea una cirugía más radical, tal como se utiliza en el tratamiento del carcinoma primario de la porción esofágica cervical.3

Summary

2 cases of Zenker's or pharyngoesophageal diverticula (PED) that were diagnosed and operated on at the the General Surgery Service of "Manuel Ascunce Domenech" Provincial Teaching Hospital were presented. Their clinical and diagnostic classification as well as the associated diseases and their main differential diagnoses were stressed. Both patients were aged females with symptoms of difficulty on deglution that after a detailed study leading to the diagnosis of Zenker's diverticula underwent surgery and had a satisfactory postoperative evolution with endoscopic, radiographic and clinical follow-up for a year.

DeCS: DIVERTICULO ESOFAGICO/clasificación; DIVERTICULO ESOFAGICO/diagnóstico; DIVERTICULO ESOFAGICO/cirugía; DIVERTICULO DE ZENKER.

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Recibido: 26 de octubre de 2000. Aprobado: 17 de diciembre de 2000.
Dr. José Luis López Montaño. Calle G, No.6. entre Carretera Central y 1ra Transversal, reparto La Rubia, Camagüey, CP. 70400, Cuba

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.
3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Jefa del Laboratorio Provincial de Citología Vaginal.
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.