Introducción
El síndrome de reconstitución inmune (SRI) se produce en determinados pacientes inmunodeprimidos sometidos a tratamientos que mejoran la inmunocompetencia como consecuencia de una respuesta excesiva del sistema inmune contra un antígeno, lo que genera un conjunto de fenómenos inflamatorios agudos causantes de un empeoramiento paradójico de una infección o proceso inflamatorio previo.1 Desde la aparición del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) para el tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se han observado diversas manifestaciones clínicas de este síndrome especialmente en pacientes con recuento de linfocitos T con expresión en su superficie de la molécula cúmulo de diferenciación 4 (linfocitos T CD4) bajo al inicio del tratamiento. La afectación por infecciones oportunistas a nivel gastrointestinal y hepatobiliar es habitual en los pacientes con infección por el VIH. Una de ellas, es la infección por citomegalovirus (CMV). Así, aunque en pacientes inmunocompetentes suele ser paucisintomática, en pacientes inmunocomprometidos causa daño específico,2) lo que desarrolla una inflamación aguda y crónica que se acompaña de vasculitis submucosa y cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos e intranucleares.3) Una de sus complicaciones posibles es la peritonitis aguda secundaria a perforación intestinal, que afecta con mayor frecuencia a colon, íleon y apéndice.3,4)
Presentación de caso
Se presenta el caso de un paciente VIH positivo en tratamiento antirretroviral de reciente comienzo, que acude a urgencias con cuadro de abdomen agudo secundario a perforación ileal.
Paciente varón de 47 años, VIH positivo diagnosticado tras ingreso por neumonía atípica (Pneumocystis jiroveci), con linfocitos T CD4 10 cél/microL, carga viral (CV) 594 000 copias/mL, en tratamiento con cotrimoxazol, corticoides en pauta descendente y TARGA (tenofovir-emcitrabina y lopinavir-ritonavir). Al mes de iniciar el TARGA, acude a urgencias con dolor abdominal tipo cólico, focalizado en fosa iliaca derecha de 48 horas de evolución, asociado a síndrome febril. En la exploración física presenta intenso dolor en hemiabdomen derecho, con defensa. Se observa colestasis disociada (fosfatasa alcalina 195, gamma glutamil transpeptidasa 123, bilirrubina 0,8) así como ligero aumento de la proteína C reactiva y del lactato deshidrogenasa (3,3 y 339 respectivamente). No leucocitosis, pero sí neutrofilia, con 94,3 %. Se realiza tomografía computarizada abdominal urgente que evidencia perforación de asa de yeyuno-íleon proximal de probable etiología inflamatoria. Se intervino al paciente, observándose la perforación con peritonitis asociada. Se realizó resección del segmento intestinal afecto y anastomosis mecánica, sin observarse alteraciones macroscópicas en el resto del tracto gastrointestinal explorado. En el tercer día posoperatorio, el paciente presentó importante deterioro del estado general, siendo reintervenido de urgencia. Presentaba líquido libre de aspecto entérico y dehiscencia parcial de la sutura anastomótica, realizándose resección de la anastomosis e ileostomía. El resultado anatomopatológico mostraba numerosas inclusiones de CMV, infección que se confirmó posteriormente mediante inmunohistoquímica. El paciente fue evaluado por el Servicio de Enfermedades Infecciosas por lo que se inició tratamiento con ganciclovir intravenoso (iv.) 5 mg/kg/12 horas, con evolución favorable. No se evidenciaron datos de infección activa en el examen del fondo de ojo. Tras postoperatorio inmediato sin otras complicaciones, el paciente presentó buena evolución, con buen control de la enfermedad de base.
Consideraciones finales
El síndrome de reconstitución inmune (SRI) se presenta con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos tras el inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia. Este síndrome se manifiesta con clínica muy variada en relación con el empeoramiento de una enfermedad previa silente, generalmente una infección oportunista. Existen una serie de factores que aumentan la incidencia de este síndrome: recuento de linfocitos T CD4+ menor de 50 al inicio del tratamiento TARGA, y buena respuesta al tratamiento con elevación de linfocitos T CD4+ y disminución de la carga viral, así como la susceptibilidad genética del huésped. La fisiopatogenia no ha sido totalmente aclarada, pero se considera que el síndrome es originado por la presencia de antígenos y microorganismos patógenos en el momento del restablecimiento de la respuesta inmune. Así, provoca un empeoramiento paradójico de un proceso infeccioso oportunista previamente diagnosticado, que persiste durante o después del tratamiento (SRI paradójico) o de patógenos viables de una infección no diagnosticada (SRI enmascarado).3
La infección por CMV, ADN-virus de la familia herpes viridae, tiene una alta prevalencia en la población general, tratándose en la mayoría de los casos de procesos oligoasintomáticos. Aunque el virus puede permanecer latente en el huésped, la posibilidad de reactivación existe.3 En pacientes inmunodeprimidos adquiere gran relevancia clínica, lo que puede dar lugar a enfermedades graves como retinitis3 o neumonía.2) La afectación digestiva, que puede darse desde la boca al ano, es más frecuente en el colon (47%).4 En pacientes con enfermedad avanzada, especialmente con niveles de CD4 menores a 50 células/mm3, puede causar ulceración, enterocolitis, isquemia y perforación. La perforación es la complicación más grave,4) y la causa del mayor número de laparotomías de urgencia en pacientes VIH positivos, y llega a ser responsable de hasta el 85 % de los fallecimientos5 tras dichas laparotomías. La destrucción de las células musculares se ha sugerido en diversos estudios como base patogénica de la perforación.6) La clínica más frecuente es dolor abdominal, diarrea, rectorragia, pérdida de peso, fiebre y signos de peritonismo en fases avanzadas con perforación intestinal y peritonitis asociada. Para el diagnóstico es necesaria confirmación anatomopatológica, siendo la serología insuficiente.7) Las úlceras intestinales pueden ser únicas o múltiples;8) debido a la frecuencia de lesiones multifocales, se suele realizar resección segmentaria con estoma y fístula mucosa,5) no siendo infrecuente la aparición de nuevas perforaciones durante el postoperatorio.4
El uso de ganciclovir iv. es efectivo como primera línea de tratamiento para la infección gastrointestinal por CMV, pero su mantenimiento no previene la enfermedad sistémica. Puede también utilizarse foscarnet o cidofovir e incluso cirugía programada del segmento afecto asociado a ganciclovir.9
La morbilidad y mortalidad asociadas a perforación por CMV en pacientes inmunodeprimidos es alta. Pese a la cirugía, estos pacientes presentan mal pronóstico. Es importante una rápida detección de la enfermedad por CMV e inicio precoz del tratamiento.