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INTRODUCCIÓN
La obesidad se caracteriza por ser una enfermedad crónica, multifactorial, progresiva y recidivante, determinada por una acumulación anormal o excesiva de grasa corporal disfuncional, que perjudica la salud y que resulta del desequilibrio crónico entre la ingesta y el gasto de energía, lo que da lugar a un balance energético positivo. La patogenia de este problema de salud es compleja, y en ella intervendrían fundamentalmente factores genéticos, ambientales y alteraciones propias del tejido adiposo.1,2)
Para el diagnóstico clínico del sobrepeso o el de la obesidad, generalmente se toma en consideración el valor del índice de masa corporal (IMC [peso en kg ÷ talla en m2]) del sujeto. Por ende, una persona tiene sobrepeso cuando su IMC es ≥ a 25 kg/m2 y tiene obesidad cuando su IMC es ≥ a 30 kg/m2.3)
En la actualidad se observa un aumento a nivel mundial de la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad, pues ambos han alcanzado proporciones epidémicas y representan una importante amenaza para la salud pública mundial. Como consecuencia de esto, en el 2016, se encontró que más de 1900 millones de adultos presentaban sobrepeso, de los cuales más de 650 millones tenían obesidad,3,4) cifra que evidencia la dimensión del problema.
La obesidad, especialmente la visceral, constituye un factor de riesgo principal para múltiples enfermedades. Entre ellas, la diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades cardiovasculares incluida la hipertensión arterial, así como la aterosclerosis, las dislipidemias, la enfermedad por hígado graso no alcohólico y el cáncer, entre otras dolencias.2,3 Lo cual también explica su importancia como entidad nosológica.
Además de las propias consecuencias orgánicas de la obesidad, esta enfermedad puede en algunos casos afectar de manera importante la salud mental del sujeto. A esto se suma la estigmatización que frecuentemente recibe la persona obesa como resultado de su padecimiento, pudiendo ser objeto de discriminación en el lugar de trabajo, así como en los entornos educativos y sanitarios. Por estas razones, el estigma del peso además de dañar la salud, socava los derechos humanos y sociales del individuo y es inaceptable en las sociedades modernas.5,6
Del mismo modo, se plantea que la inflamación crónica de bajo grado, el estrés oxidativo y la insulinorresistencia, que frecuentemente acompañan a la obesidad, serían algunas de las anomalías que podrían constituir factores causales comunes de las comorbilidades orgánicas asociadas,7,8,9,10,11,12 las que podrían mejorar con la práctica de actividad física 13 lo cual se debe, a sus múltiples efectos benéficos para la salud, independientemente de la pérdida de peso.14
En este contexto, el músculo esquelético interviene en el mantenimiento de la postura, la locomoción, la producción y consumo de energía, además actúa directamente sobre el metabolismo del organismo. Esto se debe a las acciones autocrinas, paracrinas y endocrinas que ejerce sobre el tejido adiposo, el hígado, el páncreas y otros órganos, a partir de la secreción de diferentes citocinas que actúan como mediadoras de los efectos protectores de la actividad física.6
La diabetes mellitus, obesidad y las enfermedades cardiovasculares son enfermedades donde el medio ambiente y el estilo de vida influyen a través de mecanismos epigenéticos en la expresión o el silenciamiento de genes comprometidos con dichos padecimientos; que son sensibles a los cambios en el ambiente (dieta, actividad física) y a factores internos (hormonas y factores genéticos).15 Asimismo, la naturaleza transitoria y reversible de las modificaciones epigenéticas proporciona un campo abierto para el descubrimiento de objetivos para futuras predicciones y conceptos terapéuticos en obesidad,16) que tomen en cuenta la inducción de cambios epigenéticos favorables relacionados con la salud del sujeto a través de la realización de actividad física de manera habitual.17)
Por tanto, la actividad física -de realizarse de forma regular- constituye un elemento de interés en la prevención, tratamiento y mantenimiento del peso corporal perdido durante el tratamiento de la obesidad; esto se debe a que la energía que se gasta durante su práctica, es una parte esencial del balance de energía y el control del peso.13,18 De este modo, el exceso de peso ha modificado los patrones de salud y enfermedad a nivel global, incrementado la morbilidad y la mortalidad en la población,19 todo lo cual trae aparejado un importante impacto económico.
El impacto económico del sobrepeso y la obesidad, no solo es significativo, sino que se estima aumentará del 2,19 % al 3,3 % del producto interno bruto en 161 países en el mundo. En este sentido, los países que se espera posean el mayor costo económico son China (más de 10 billones de dólares), Estados Unidos (más de 2,5 billones de dólares) e India (casi 850 000 millones de dólares),20) lo cual hace del exceso de peso un problema de interés global.
Por tanto, recomendar actividad física como forma de promover la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas, debería ser parte de toda consulta médica, independiente de la especialidad. Pero muchas veces la falta de información en la formación profesional, lleva al médico a sentir inseguridad y en ocasiones se prefiere omitir esta recomendación al paciente, por la simple falta de conocimiento. De forma ideal las recomendaciones de actividad física para la salud por parte del facultativo, deberían incluir -al menos-, el tipo de actividad a ser indicada, la frecuencia, la duración, así como su intensidad y progresión.21 De ahí que, el asesoramiento sobre actividad física debe ser una parte integral del control de la obesidad.
Tomando en cuenta lo expuesto y entendiendo la relevancia que desde el punto de vista clínico tienen el sobrepeso y la obesidad, así como sus consecuencias, el autor opina que sería provechoso actualizar la información referida al uso de la actividad física como uno de los elementos fundamentales del tratamiento médico del exceso de peso.22 Por este motivo, el objetivo del presente manuscrito es describir la importancia de la actividad física como tratamiento del adulto obeso.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica. La información necesaria para redactar el presente artículo se obtuvo en el mes de diciembre 2022. Se utilizó como motores de búsqueda los correspondientes a las bases de datos Google Académico, Pubmed y Scielo; las palabras clave utilizadas fueron: Actividad física; Ejercicio físico; comorbilidades; insulinorresistencia; enfermedades crónicas. Se evaluaron diferentes artículos, que en general tenían menos de cinco años de publicados, en idioma español, portugués o inglés y que hacían referencia al tema de estudio a través del título. Fueron excluidos los artículos que no abordaran la relación entre la actividad física y su empleo como tratamiento en el adulto obeso. Esto permitió la consulta de 90 artículos, de los cuales 50 fueron referenciados.
DESARROLLO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la actividad física como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos, con el consiguiente consumo de energía; por tanto, hace referencia a todo movimiento, incluso durante el tiempo de ocio, para desplazarse a determinados lugares y desde ellos, o como parte del trabajo de una persona.18) En este sentido, la actividad física puede ser pensada y propiamente organizada a fin de obtener resultados específicos, como por ejemplo bajar de peso, por la existencia de un claro sobrepeso o con la intención de contribuir a mantener y mejorar la salud al organismo.23,24Entre las actividades físicas más comunes cabe mencionar el acto de caminar, montar bicicleta (pedalear), practicar deportes, juegos y actividades recreativas en general, donde intervenga el uso de la masa muscular.18)
El ejercicio físico es una forma de hacer actividad física (subcategoría de la actividad física) y ambos términos se usan habitualmente -en la práctica- como equivalentes a pesar de no ser exactamente lo mismo. Esto se debe a que el ejercicio físico es una actividad física planificada, repetitiva y estructurada que tiene la intención de mejorar o mantener los componentes de la condición física, disminuyendo enfermedades derivadas de la insuficiente actividad física, por lo que también mejora la salud.25 Sin embargo, el deporte es la actividad física, ejercida como juego o competición, cuya práctica supone entrenamiento y sujeción a normas.26
Del mismo modo, cuando se utiliza la expresión “aptitud física,” esta describe la capacidad del individuo de realizar las actividades de la vida diaria sin perjuicio para la salud. Al emplear el término “comportamiento sedentario,” se hace referencia a cualquier comportamiento de vigilia caracterizado por gasto energético ≤ 1,5 MET mientras está sentado, recostado o acostado (1-MET [Unidad Metabólica]: gasto energético en reposo, que equivale a 1 kcal/kg de peso corporal/hora o 3,5 mL de consumo de oxígeno por kg de peso por minuto).21
Igualmente, existen varios términos que frecuentemente se utilizan para referirse a tipos de entrenamientos que implican tipos de actividad física específicas y que se deben tener en cuenta, entre ellas:27
A la par, en una revisión sistemática de vanBaak et al.27 se examinó el efecto de intervenciones de entrenamiento con ejercicios sobre el estado físico en adultos con sobrepeso u obesidad y se comparó la efectividad de diferentes tipos de entrenamiento con ejercicios, resultando que todos los tipos de entrenamiento aumentaron el VO2máx (consumo máximo de oxígeno o capacidad aeróbica máxima) y la fuerza muscular. Asimismo, en las comparaciones directas se encontraron los siguientes resultados:
En este sentido, señalar que las recomendaciones para tratar o prevenir el sobrepeso y la obesidad a través de la actividad física se han centrado en el entrenamiento aeróbico, pues está claro que está asociado con un gasto de energía mucho mayor durante la sesión de ejercicio, que el entrenamiento de resistencia. Por esto, el entrenamiento de resistencia, no se ha considerado un contribuyente importante a la pérdida de peso, porque el gasto de energía asociado con el entrenamiento con pesas es generalmente menor que el asociado con una sesión típica de ejercicio aeróbico de la misma duración.28
Simultáneamente, Bellicha et al.29 realizaron una revisión sistemática y de metanálisis publicados entre 2010 y 2019, que incluyó ensayos controlados en adultos con sobrepeso y obesidad. En este caso, se observó que el ejercicio condujo a una pérdida de grasa global y visceral (lo cual puede generar beneficios para la salud cardiometabólica) y además una pérdida de peso significativa. No obstante, dichos investigadores (30 reportaron que no encontraron diferencias en la pérdida de peso y de grasa visceral, entre el entrenamiento aeróbico y EIAI, siempre que el gasto de energía fuera igual y se encontró que el entrenamiento de resistencia redujo la pérdida de masa magra durante la pérdida de peso (lo cual resulta ideal para evitar la sarcopenia).
Además, el ejercicio de resistencia aumenta la masa libre de grasa, lo que puede conducir a una ganancia neta de peso corporal. Sin embargo, el ejercicio de resistencia se asocia con una estimulación aguda de la tasa metabólica y la oxidación de grasas, y aumenta el gasto total de energía debido al aumento de la masa muscular; esto proporciona alguna justificación para examinar su relación con la pérdida de peso. 31
La actividad física regular puede mejorar o reducir una importante cantidad de condiciones y padecimientos orgánicos, algunos de los cuales se mencionan en la figura 1. (6,13,18,27
Fig. 1 Condiciones y padecimientos orgánicos, que pueden mejorar con la práctica regular de la actividad física.
Asimismo, los niveles elevados de actividad física mejoran: la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y por cualquier causa, ciertas neoplasias (vejiga, mama, colon, endometrio, adenocarcinoma esofágico y cánceres gástricos y renales), la DM2, la prevención de caídas, la salud mental, cognitiva y el sueño, así como los parámetros de adiposidad (↓ del peso corporal y grasa abdominal en personas con exceso de peso).18
Un beneficio adicional de la actividad física se relaciona con que, las sociedades más activas pueden generar retornos de inversión adicionales, entre los que se incluyen un menor uso de combustibles fósiles, aire más limpio, calles y vías menos congestionadas y seguras.23Lo que representa un valioso elemento a tener en cuenta para la economía y la ecología de los diferentes países.
Por el contrario, la insuficiente actividad física se ha identificado como uno de los principales factores para la mortalidad global y se encuentra en aumento en muchos países. A nivel mundial, uno de cada cuatro adultos (1.400 millones de personas en el mundo) no realizan la actividad física de moderada intensidad recomendados por la OMS.18,24)
En América Latina y el Caribe, se verificó que los niveles de inactividad física aumentaron del 33 % al 39 % entre 2011 y 2016,24) y se reporta que aproximadamente el 80 % de los adultos y adolescentes estadounidenses no son lo suficientemente activos.1) En Cuba, la prevalencia de inactividad física es de 40,4 %, la cual aumenta en personas con enfermedades crónicas, como la DM hasta 54,9 %, y se determinó una asociación entre esta y el exceso de peso corporal,30) lo cual resulta comprensible.
Otros datos de interés, se relacionan con que a nivel mundial las mujeres son menos activas (32 %) que los hombres (23 %) y también se confirma que la actividad física se reduce a mayores edades, en la generalidad de los países y se describe que las poblaciones más pobres y marginadas, las personas con discapacidad y con enfermedades crónicas y los indígenas, tienen menores oportunidades de mantenerse activos.28) De este modo, aquellos sujetos con un nivel insuficiente de actividad física tienen un riesgo de muerte entre un 20 % y un 30 % mayor en comparación con las personas que si alcanzan un nivel suficiente,18,24) lo cual resulta un dato muy sugerente.
Diferentes publicaciones,1,31,32,33,34 acumulan datos, directrices y recomendaciones que proporcionan información detallada sobre el nivel de actividad física y/o de ejercicios físicos necesarios para gozar de buena salud, tomando en consideración las necesidades particulares de los diferentes grupos etarios y de poblaciones específicas. Además, enfatizar que la actividad física regular ayuda a prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles, criterio este ya comentado y bien establecido,14,18 y que concuerda con lo referido por varios autores.35,36.37,38
La actividad física, también posee un papel preponderante como determinante de la calidad de vida en los adultos mayores. Esto se debe, a que es un método probado y seguro para mantener la capacidad funcional, que previene y disminuye la progresión de los cambios en la composición corporal asociados al envejecimiento, sobre todo la pérdida del músculo esquelético (sarcopenia) y tejido óseo (osteoporosis).39,40,41)
En este sentido, las pautas de actividad física para estadounidenses,6 brindan información y orientación sobre los tipos y la cantidad de actividad física necesarias para mejorar una variedad de resultados de salud en diferentes grupos poblacionales, que a su vez, son semejantes en muchos aspectos a las orientadas por la OMS.1 En el figura 2, se describen de manera general.1,18
Fig. 2 Pautas de actividad física para mejorar algunos resultados de salud para diferentes grupos de población.
Las recomendaciones de dichas pautas,1,18 enfatizan que moverse más y sentarse menos beneficiaría a casi todas las personas, así como que aquellos sujetos que realizan -de forma habitual- la menor cantidad de actividad física, se benefician más cuando la realizan, incluso con aumentos modestos de moderada a vigorosa. Aunque los beneficios adicionales ocurren con más actividad física, haciendo énfasis en que tanto la de tipo aeróbica como la de fortalecimiento muscular son beneficiosas.
De manera especial señalar que, en las mujeres durante el embarazo y el puerperio, la actividad física confiere a la salud materna y fetal variados beneficios, pues ocasiona una disminución del riesgo de pre eclampsia, hipertensión arterial y diabetes gestacional (reducción del riesgo del 30 %). Recordar que, un aumento excesivo de peso durante el embarazo facilita complicaciones en el parto (depresión puerperal y complicaciones de los recién nacidos), que pudieran ser atenuados por la práctica de actividad física, sobre todo teniendo en cuenta que esta no tiene efectos adversos sobre el peso al nacer, ni otorga un mayor riesgo de muerte prenatal.18
En el caso de la obesidad, la actividad física regular es importante para mantener un peso saludable a cualquier edad, pues aumenta el metabolismo, produce adaptaciones plásticas y gasto energético, incrementando el número de calorías que el cuerpo utiliza. Aunque la pérdida de peso comprometida únicamente con el ejercicio es reducida (en comparación con la que se produce con la restricción energética), parece ser uno de los principales factores que determinan el éxito en el mantenimiento del peso a largo plazo.31 Del mismo modo, debido a particularidades del estado físico del paciente obeso, en ocasiones se recomienda la atención colaborativa con un fisioterapeuta colegiado que tenga experiencia en el manejo de la obesidad y las intervenciones de rehabilitación física.42
De la misma manera, es recomendable que la incorporación de la actividad física se haga de forma gradual, iniciándola con 20 a 30 minutos diarios e incrementando esta paulatinamente hasta llegar a una hora/día. El ejercicio físico influirá positivamente en la reducción del exceso de peso corporal si el gasto energético es superior a las calorías ingeridas en la dieta diaria y resulta muy importante -sobre todo- en los inicios no llegar a niveles de fatiga elevados, ni exigir más de lo que se pueda lograr por parte de la persona.43)
La práctica de actividad física y/o ejercicio físico debe ser estable, continua y regular, tratando de evitar el alto impacto que pudiera obtenerse con saltos y rebotes que perjudiquen músculos y articulaciones. Se debe individualizar la práctica de actividad física y/o ejercicio físico, de acuerdo con las características del paciente e incluso, en algunas situaciones pudiera estar limitado determinado ejercicio debido a trastornos ortopédicos, alteraciones neurológicas o malformaciones congénitas, por lo que existen para estos casos recomendaciones especiales en correspondencia con la entidad nosológica de que se trate.43) El tipo de actividad física sugerido debe incluir, ejercicio aeróbico, de resistencia y de flexibilidad.13
A continuación en la figura 3,44 se presentan algunas actividades y el gasto energético -aproximado- en el que incurre una persona al realizar ciertos tipos de actividad física y/o ejercicio físico, durante 60 minutos de su práctica.
La figura 3,44 evidencia que la pérdida calórica a través de la actividad física es un elemento más a utilizar en la prevención y tratamiento del exceso de peso; y existe la certeza de la asociación entre la actividad física y la prevención del aumento de peso en adultos, como parte de un estilo de vida saludable.45 No obstante, el éxito de la actividad física como parte del tratamiento de la obesidad depende -entre otros aspectos- de la aceptación y adherencia del paciente a dicha prescripción y del conocimiento y la experiencia que tenga el profesional de la salud acerca de este tema.32
Diferentes estudiosos de la actividad física, han aportado sus experiencias a través de la confección y publicación de guías y consensos relacionados con el tratamiento de la obesidad en el paciente adulto obeso, con el objetivo de orientar y uniformizar la aplicación de la mejor conducta médica posible, ante una enfermedad tan relevante como la obesidad. A continuación se muestran algunos criterios de interés en relación con el tema tratado.
El Grupo de Trabajo de Actividad Física de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad recomienda que para la pérdida de peso corporal, grasa total, grasa visceral, grasa intrahepática y para la mejora de la presión arterial, se propone preferentemente:27
La evidencia sobre el volumen de actividad física aeróbica requerida para reducir la adiposidad central está surgiendo, y la investigación sugiere que puede ser sustancialmente menor que la requerida para perder peso. Aunque, el impacto de la actividad física de alta intensidad y el ejercicio de resistencia para el control del peso es incierto.46
Los entrenamientos basados en fuerza-resistencia y la combinación en programas multimodales con ejercicio aeróbico muestran efectos significativamente beneficiosos sobre parámetros antropométricos y de funcionalidad muscular. Estos deben adecuarse a los programas de ejercicios pautados (incluyendo ejercicios de fuerza) adaptados a las características de cada individuo, y sustituir a la práctica habitual de prescribir en exclusiva ejercicios de tipo aeróbico (caminar, por ejemplo).40
La OMS recomienda 150 minutos de actividad física y/o ejercicio físico de moderada intensidad semanal (30 minutos durante 5 días / semana) para la mayoría de las personas que desean mantener su salud.18,24) Sin embargo, para promover una pérdida de peso o el mantenimiento del peso perdido, las recomendaciones acerca del práctica de la actividad física o ejercicio físico son considerablemente mayores (60-90 minutos diarios), lo que representan un gran reto, especialmente por la idiosincrasia, la capacidad física y el estilo de vida de las personas con obesidad , y que se asemeja a lo planteado por otros autores.43,46,47,48)
No obstante, a pesar de sus efectos benéficos, la prescripción de la actividad física y/o ejercicio físico debe ser individualizada y es necesaria una orientación profesional especializada de acuerdo con la edad, nivel de actividad física previa, aptitud física, condición clínica, factores de riesgo, intereses, habilidades, recursos, objetivos, equipamientos y facilidades.21 De forma exclusiva, se debe tener en cuenta la valoración de la condición física en los adultos mayores,49,50) debido a las comorbilidades que acompañan a dicha estado.
Algo similar, sucedería con las personas con complicaciones de la diabetes mellitus entre ellas: diabéticos descompensados, neuropatía autonómica y/o periférica severa, historia de úlceras en los pies o pies de Charcot, en la retinopatía diabética proliferativa, en el edema macular y cuando existe hemorragia vítrea, así como en caso de enfermedad cardiovascular grave o con una evolución inadecuada como seria, la hipertensión arterial severa no controlada, por ejemplo -entre otras condiciones-.49,50) Pues dichas enfermedades o sus complicaciones pudieran agravarse con la práctica de la actividad física y por tanto estar contraindicadas.
En un artículo de Sánchez et al.50 se destaca la existencia de factores de riesgo relacionados con los daños potenciales asociados a las intervenciones de actividad física, entre ellos: la falta de entrenamiento, un ambiente húmedo y caliente, la toma de medicamentos anticolinérgicos o ciertas alteraciones electrolíticas o metabólicas propias del individuo que realiza el ejercicio. Tenerlos en cuenta es de gran importancia, pues se han descrito varios eventos adversos relacionados con la práctica de actividad física, entre los que se describen lesiones musculo esqueléticas, rabdomiólisis, trastornos hidroelectrolíticos, arritmias o muerte súbita -aunque rara- en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente (entre otros incidentes de tipo clínico). Aunque en general, se indica que son prácticamente inexistentes en menores de 35 años (1 por cada 200 000 personas al año), si bien en mayores de 35 años el riesgo es mucho más elevado (1 por cada 18 000 personas).
Lo expuesto hasta aquí, pudiera servir de orientación a los profesionales de la salud u otros vinculados a ella a través de la práctica de la actividad física (Educadores, licenciados o profesores de Educación física, por ejemplo), que atienden a personas obesas, sobre todo si se toma en consideración los efectos preservadores de la salud que tiene la práctica regular de dicha actividad.
A manera de conclusión, señalar que la actividad física regular, desarrollada a través de entrenamientos basados en fuerza-resistencia y la combinación en programas multimodales con ejercicio aeróbico, tiene un efecto benéfico en el tratamiento del adulto obeso.
