Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus gestacional (DMG), se ha descrito como la enfermedad metabólica que complica el embarazo con mayor frecuencia, se ha reportado en el 90 % de las complicaciones endocrinas. Puede aparecer en gestantes que la padecen antes del embarazo, tanto en las de tipo uno como tipo dos en el 10 % de los casos, o desarrollarse durante el mismo, con un 90 % de incidencia.1)
La diabetes gestacional afecta en el mundo a millones de personas. En Latinoamérica se ha reportado una prevalencia de DMG en el 12,7 % de las pacientes en México; 10 % en Colombia; 8,9 % en Paraguay; 8,2 % en Argentina, 7,3 % en Brasil y 5,7 % en Bolivia. En España y Estados Unidos la prevalencia de DG oscila entre el 1 % y el 16 %. En Cuba se reportan 14 % de los embarazos con DMG. En un estudio realizado en Pinar del Río, la incidencia de la enfermedad fue de 3,6 %.1
Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la DMG se establece en el segundo o tercer trimestre de gestación en pacientes que no han sido diagnosticadas previamente con diabetes mellitus (DM). No obstante, en ocasiones la enfermedad se asocia con diabetes mellitus tipo dos en gestantes con hiperglucemia basal o intolerancia glucémica al inicio del embarazo porque ya estaban afectadas por la enfermedad antes de la gestación y luego del parto se comportan como diabéticas.2,3
El diagnóstico en Cuba se basa en los criterios de la OMS mediante la glucemia en ayunas, considerándose de riesgo los valores entre 4,4 mmol/L - 5,5 mmol/L o superiores. Si se detectan estas cifras en la gestante se debe precisar la presencia de la enfermedad a través de la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG).1
Se considera la gestación como un estado de estrés oxidativo, por el incremento de actividad mitocondrial y producción de especies reactivas de oxígeno por la placenta. Se debe precisar aún si el desbalance glucémico en la DMG está asociado con estrés oxidativo como ocurre en la diabetes mellitus tipo dos y qué evento pudiera condicionar la aparición de esta enfermedad; aunque uno de los factores predisponentes al desarrollo del estrés oxidativo es la obesidad.4,5
Dentro de los antioxidantes endógenos con que cuenta el organismo, capaces de eliminar los radicales libres se encuentran el ácido úrico, la albúmina y la bilirrubina.4,5
La DMG constituye un problema de salud y un factor de riesgo para la mujer. Muchas condiciones se relacionan con la aparición de la DMG tales como: antecedentes patológicos familiares de DM, edad mayor de 30 años, exceso de peso, antecedente obstétrico de DMG, feto muy grande según edad gestacional, polihidramnios y grosor placentario con más de 50 mm.6
Por constituir la DMG un factor de riesgo de DM, se recomienda un estilo de vida saludable a las pacientes que la han padecido, como alimentación saludable, mantener un peso deseable y práctica regular de ejercicios físicos.7)
Los principales pilares de tratamiento de la DMG se basan en la educación sobre los cuidados a tener en cuenta en presencia de la enfermedad, ayuda psicológica, ejercicios apropiados a su condición, nutrición adecuada según valoración dietética, tiempo de gestación y tratamiento con insulina.7
La combinación de DM con embarazo comprende un riesgo importante de complicaciones que pueden ser graves en determinados casos tanto para la madre como para el feto.8
Para reducir el riesgo de complicaciones en pacientes con esta patología, es primordial conocer las opciones existentes para la atención integral de las gestantes, lo que ha motivado a profundizar en el análisis del rol del ácido úrico, la albúmina y la bilirrubina en la fisiopatología y participación de estos como parte del sistema amortiguador antioxidante, así como la posible relación de estos analítos con la glucemia como parámetro de control de la enfermedad durante el embarazo.
Por tal motivo, se realizó el presente trabajo con el propósito de relacionar los niveles de glucosa con antioxidantes endógenos en diferentes momentos de evolución de la diabetes gestacional en Pinar del Río.
MÉTODOS
Se realizó se realizó una investigación correlacional, retrospectiva, de corte transversal durante el período septiembre/2019-abril/2020 en gestantes hospitalizadas en el Bloque Materno del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Río.
El universo incluyó el total de gestantes (N=80) con diagnóstico de diabetes gestacional, ingresadas en la sala MG2 del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” durante el período de estudio. Fueron seleccionadas mediante muestreo intencional no probabilístico, 30 pacientes con disposición a participar en el estudio que no presentaron criterios para excluirlas tales como:
Los datos necesarios para la investigación se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas y se extrajeron las siguientes variables edad, tiempo de gestación, antecedentes obstétricos, Índice de Masa Corporal (IMC), tratamientos, glucemia, albúmina, bilirrubina y ácido úrico. Los parámetros bioquímicos de tomaron al diagnóstico y a las diez semanas de evolución terapéutica.
Se determinó el índice de Masa Corporal según la fórmula:
Para determinar la evaluación nutricional inicial de la mujer embarazada, según IMC se tuvieron en cuenta los siguientes estándares: Peso deficiente: ≤ 18,8; Peso adecuado: > 18,8 y < 25,6; Sobrepeso: >25,6 y < 28,6; Obesidad: ≥ 28,6.9
Para las determinaciones estudiadas se emplearon las siguientes técnicas de laboratorio:
Glucemia (en ayunas): se utilizó el diagnosticador Rapigluco-Test HELFA de la Empresa de Producción de Biológicos Carlos J. Finlay, utilizado para la determinación enzimática de glucosa por el método espectrofotométrico de glucosa oxidasa-peroxidasa con lecturas a una longitud de onda 505 nm.1
Ácido úrico (AU), Albúmina y Bilirrubina: para la determinación del AU en suero se utilizaron los métodos enzimáticos colorimétricos de AU, los reactivos de Verde de Bromocresol HELFA como establece el kit para la albúmina y el kit Bilirrubina HELFA, todos ellos de la Empresa de Producción de Biológicos Carlos J. Finlay.1
Las muestras se recolectaron y procesaron en el laboratorio clínico de la institución, empleando el analizador automático COBAS C 311 de Roche para las pruebas bioquímicas y ELIMAT para la HbA1c.
Procesamiento estadístico
La información se obtuvo de las historias clínicas de las gestantes y se recolectó en hojas de cálculo de Microsoft Excel. Los resultados fueron presentados con frecuencias absolutas y porcentuales. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para variables cuantitativas luego de comprobar normalidad de las variables mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Considerándose en todos los casos una asociación significativa de p ≤ 0,05. Se analizó la correlación bivariada entre variables cuantitativas mediante la prueba de Spearman por no mostrar las variables del estudio una distribución normal, para un 95% de certeza.
Aspectos éticos
La presente investigación corresponde a los resultados del trabajo de terminación de Tesis de Especialidad Bioquímica por parte de la autora y colaboradores del proyecto y contó con la aprobación del Consejo Científico y Comité de Ética de la Institución.
Se cumplieron las regulaciones éticas que incluyó el consentimiento informado de las pacientes y representantes de las menores de edad. Se cumplió con el carácter confidencial de la información aportada y se tuvo en cuenta el respeto o autonomía. Se tuvo en cuenta además el principio de sostenibilidad ambiental pues todos los datos recolectados se filtraron a través de programas digitales, sin la utilización del papel.
RESULTADOS
En la muestra estudiada predominó el grupo etario de 30-40 años (66,6 %), multíparas (96,6 %), obesas (53,3 %), edad gestacional entre 13 y 26,6 semanas (73,3 %) y la mayoría de las gestantes diabéticas solamente realizaron tratamiento dietético (73,3 %). (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de la muestra según edad, tiempo de gestación, antecedentes obstétricos, estado nutricional y tratamiento. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. 2019-2020
| Características evaluadas | No. | % | ||
| Grupos de edades (años) | 14-19 | 3 | 10,0 | |
| 20-29 | 7 | 23,3 | ||
| 30-40 | 20 | 66,6 | ||
| Antecedentes Obstétricos | Nulípara | 1 | 3,3 | |
| Multípara | 29 | 96,6 | ||
| Estado Nutricional (IMC) | Peso deficiente | 0 | 0 | |
| Peso adecuado | 6 | 20,0 | ||
| Sobrepeso | 8 | 26,6 | ||
| Obesidad | 16 | 53,3 | ||
| Edad gestacional al diagnóstico (semanas) | 1-12,6 | 2 | 6,6 | |
| 13-26,6 | 22 | 73,3 | ||
| 27-40 | 6 | 20,0 | ||
| Tipo de tratamiento | Dieta | 22 | 73,3 | |
| Dieta + insulina | 8 | 26,6 | ||
| Total | 30 | 100 | ||
Fuente: Historias Clínicas
La media de la glucemia se ubicó en valores cercanos a los patológicos (≥ 5,6 mmol/L), que disminuyeron de forma significativa a las diez semanas de evolución del tratamiento (p<0,05). De igual manera, los niveles de AU se encontraron en el límite superior de los valores de referencia comprobándose una disminución significativa las diez semanas (p<0,05).
El análisis arrojó una correlación estadísticamente significativa entre la glucemia y el AU tanto antes del tratamiento, como a las diez semanas de evolución del mismo (p<0,05). Otro elemento a destacar es el hecho de que se reportaron niveles de glucosa y AU estadísticamente inferiores a las diez semanas de evolución (p<0,05). (Tabla 2)
Tabla 2 Correlación entre los niveles de glucosa y ácido úrico en pacientes con diabetes mellitus gestacional antes y a las diez semanas de evolución.
| Estadígrafos | Antes del tratamiento | Después del tratamiento | Prueba de Wilconxon P |
|---|---|---|---|
| Glucemia (mmol/L) | |||
| Media± DS | 5,60 ± 0,94 | 4,32 ± 0,66 | <0,01 |
| Mediana | 5,36 | 4,15 | |
| Mínimo-Máximo | 8,82- 4,45 | 3,27-6,75 | |
| Ácido Úrico (AU) (mmol/L) | |||
| Media± DS | 350,1±28,93 | 233,3±17,39 | <0,01 |
| Mediana | 345 | 232,5 | |
| Mínimo-Máximo | 304-414 | 203-278 | |
| Rho de Spearman | 0,643** | 0,577** | |
| Significación bilateral | <0,00 | <0,00 | |
Fuente: Historias Clínicas
** La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).
En la muestra estudiada no se encontró relación estadística significativa entre los niveles de glucosa y los de albúmina (p>0,05). (Tabla 3)
Tabla 3 Correlación entre niveles de glucosa y albúmina en gestantes diabéticas antes del tratamiento y a las diez semanas de evolución.
| Estadígrafos | Antes del tratamiento | Después del tratamiento |
|---|---|---|
| Glucemia (mmol/L) | ||
| Media± DS | 5,60 ± 0,94 | 4,32 ± 0,66 |
| Mediana | 5,36 | 4,15 |
| Mínimo-Máximo | 8,82- 4,45 | 3,27-6,75 |
| Albúmina (mmol/L) | ||
| Media± DS | 40,61 ± 6,66 | 40,86 ± 7,54 |
| Mediana | 38,7 | 39,2 |
| Mínimo-Máximo | 30,1-52,7 | 30,1-2,2 |
| Rho de Spearman | 0,108 | 0,157 |
| Significación bilateral | 0,745 | 0,684 |
Fuente: Historias Clínicas
Como se muestra en la tabla 4, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre los niveles de glucosa y los de bilirrubina en la muestra estudiada (p>0,05).
Tabla 4 Correlación entre niveles de glucosa y bilirrubina en gestantes diabéticas antes del tratamiento y a las diez semanas de evolución.
| Estadígrafos | Antes del tratamiento | Después del tratamiento |
|---|---|---|
| Glucemia (mmol/L) | ||
| Media± DS | 5,60 ± 0,94 | 4,32 ± 0,66 |
| Mediana | 5,36 | 4,15 |
| Mínimo-Máximo | 8,82- 4,45 | 3,27-6,75 |
| Bilirrubina (μmol/L) | ||
| Media± DS | 12,42 ± 2,13 | 11,71 ± 1,56 |
| Mediana | 12,4 | 11,85 |
| Mínimo-Máximo | 7,1-16,4 | 8-14,5 |
| Rho de Spearman | 0,267 | 0,137 |
| Significación bilateral | 0,638 | 0,563 |
Fuente: Historias Clínicas
DISCUSIÓN
Se ha descrito que, pasados los 30 años de edad, es mayor el riesgo de debutar con diabetes gestacional pues, según se incrementa el envejecimiento celular, decrece el número de receptores de insulina, lo que puede estar relacionado directamente con el paso del tiempo, o con una menor actividad física y menores requerimientos de energía.1
El envejecimiento poblacional, la baja fecundidad y la disminución del crecimiento poblacional en Cuba ha propiciado el incremento de embarazadas en edades de riesgo debido al envejecimiento paulatino de féminas en edad fértil. Esto justificaría la mayor incidencia de mujeres entre 30 y 40 años encontradas en el presente estudio.10
En la investigación realizada en Argentina por Pagotto y col.,6 se evaluó el comportamiento de la DMG durante once años y reportaron que la enfermedad presentó un incremento sostenido, llegando a duplicarse su valor entre el inicio y el final del estudio. Los autores consideraron que el antecedente obstétrico de más de un embarazo puede influir en la aparición de DMG; sin embargo, el 95 % de su muestra con DMG eran primigestas lo que indujo a considerar un impacto poco probable de esta asociación.
El antecedente obstétrico también se asocia con la incidencia de diabetes gestacional debido a que la sucesión de embarazos a través del tiempo acontece a medida que avanza la edad y es muy frecuente que este trastorno endocrino se presente en mujeres multíparas de 30 años y más, lo que concuerda con lo obtenido por Cruz Hernández y col.,8 en una población de gestantes en La Habana.
La dieta, el correcto aumento del peso, y el consumo de los nutrientes necesarios para el feto y la madre, constituyen elementos fundamentales a considerar en el control y tratamiento de la diabetes gestacional. Cuando estos cuidados son insuficientes, se debe añadir el tratamiento farmacológico con insulina para lograr un óptimo control metabólico.11
Otro estudio similar fue el realizado en Colombia por Laverde Preciado y col.,2 donde la media de edad fue de 30 y más años, 38,6 % eran multíparas y 90,5 % de las gestantes tenían sobrepeso. Dichos autores también reportaron la dieta como principal modalidad de tratamiento, al utilizarla el 99 % de las embarazadas mientras que 37,1 % pacientes recibieron insulina combinada con dieta. El predominio de pacientes obesas y multíparas en el estudio se corresponde además con los resultados reportados por Zavalza Gómez y col.11
En la literatura consultada se plantea que la adiposidad abdominal se relaciona con el riesgo de padecer DMG. Asimismo, cuando coexisten la hipertrigliceridemia y obesidad en el primer trimestre de gestación, se incrementa el riesgo de intolerancia a la glucosa a medida que avanza el embarazo.8
Las hormonas cortisol y lactógeno placentario tienen su pico máximo alrededor de la semana 26 del embarazo y la progesterona -con alta capacidad diabetógena- lo presenta en torno a la semana 32, por lo que se debe considerar este periodo como el idóneo para establecer el diagnóstico de la enfermedad.(12
Estos cambios hormonales, que influyen en el debut de la DMG se corresponden con los resultados obtenidos en el presente trabajo y con la investigación realizada en Pinar del Río por Pando y col.,13 donde la edad gestacional para el diagnóstico de DMG fue como promedio de 25,3 ± 5,9 semanas, con lo que se reafirma la DMG como una enfermedad de la segunda mitad del embarazo.
En Costa Rica, Cubillo Espinosa,14 recopiló información sobre los métodos más utilizados para el diagnóstico oportuno de la DMG. Las evidencias obtenidas sugieren el seguimiento de factores de riesgo como la edad mayor de 30 años, obesidad, antecedentes personales de DM, macrosomía, entre otros, que puedan incidir en el desarrollo de DMG, así como el tamizaje a partir de las 24 semanas a todas las gestantes mediante el método de dos pasos que ha sido la opción histórica más empleada para obtener el diagnóstico, aunque, se ha comprobado que este método limita las cifras de gestantes diagnosticadas con DMG.
Este método consiste en un examen de tolerancia a la glucosa con 50 g, y posteriormente medir los niveles de glucosa en sangre venosa en una hora. En los casos con niveles de glucosa (> 140 md/dL), se someterían a otra prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g y glicemia en ayunas, una, dos y tres horas postprandiales, o examen de 75 g de glucosa medición de glicemia en ayunas, una, y dos horas postprandiales.14
Lo anterior difiere del presente estudio en cuanto al método de tamizaje que se sugiere, pero la autora considera de gran validez la importancia de tener en cuenta el comportamiento de los factores de riesgo como señales de alarma para el debut de la DMG.
En la primera mitad del embarazo, la presencia de altos niveles de ácido úrico, se puede asociar a un alto riesgo de desarrollar DMG.
Hidalgo Carrera y col.,15 afirman en su investigación la utilidad de la medición de los niveles de ácido úrico combinado con la albúmina sérica como elementos de utilidad en la predicción de preeclampsia severa en las semanas 20 a 24 del embarazo, donde, la elevación de concentraciones de ácido úrico mayor o igual de 4,9 mg/dL e hipoalbuminuria menor de 3,5 mg/dL, presentaron asociación estadística significativa para preeclampsia severa.
Paci Horno y col.,16 también reportaron que, en pacientes con ácido úrico cuyos valores fueron superiores a 4,8 mg/dL, hubo mayor riesgo de presentar complicaciones hipertensivas al final del embarazo con especificidad de 94,2 % y sensibilidad de 62,1 %.
Suárez González y col.,17 comprobaron mayor frecuencia de preeclampsia tardía en el 73,9 % de las gestantes con niveles elevados de ácido úrico y glucemia.
Similar al presente estudio, en la investigación realizada en España por López Soto,18 reportó asociación entre ácido úrico y glucemia, debido a que sus niveles elevados se vinculan a la progresión de enfermedades endocrino-metabólicas y cardiovasculares como la hipertensión, síndrome metabólico, obesidad y DM por lo que el autor apoya su empleo como marcador de futuros esquemas diagnósticos de DMG.
Para López Soto,18 la albúmina también puede constituir un marcador efectivo para el control glucémico en los pacientes con DM. Su glicosilación es más potente y puede ser hasta diez veces más veloz que con la hemoglobina; sus niveles muestran los valores medios de glicemia de las últimas dos a tres semanas, permitiendo un control o monitoreo a corto plazo. Este análisis también es viable para controlar los niveles de glucosa en sangre en las gestantes. Sobre esta relación no se han encontrado suficientes referentes que confirmen o descarten su significación estadística.
Se diferencia en cambio lo obtenido respecto a la capacidad predictiva de la bilirrubina para la DMG que obtuvo el español López Soto,18 con una relación inversa entre ambas debido al efecto antioxidante de la bilirrubina. Aunque en dicho trabajo se comprobó asociación significativa, el autor considera que no existe suficiente evidencia que demuestre la relación protectora de la bilirrubina con la DMG y sugiere la realización de nuevos estudios que avalen esta asociación.
Saucedo y col.,19 en México asocian los niveles elevados de bilirrubina con alteraciones hepatobiliares y los bajos niveles con alteraciones en la señalización de la insulina. Posee función antioxidante y un vínculo inverso respecto al riesgo de desarrollar patología cardiovascular, síndrome metabólico y alteraciones consecuentes.
En Chile, Manzor Latorre,20 reporta asociación inversa entre el nivel circulante de bilirrubina y los puntajes basados en el desarrollo del síndrome metabólico en mujeres normoglicémicas menores de 48 años con lo que se determinó que, en presencia de niveles levemente elevados de bilirrubina, disminuyen las complicaciones en pacientes diabéticos.
En concordancia con lo planteado, también García Solórzano y col.,21 investigaron en Ecuador las posibles determinaciones de laboratorio a emplearse para el diagnóstico de enfermedades metabólicas, destacándose las pruebas de glucosa y ácido úrico entre otras como indispensables en la detección precoz de esta problemática.
Al considerar lo anteriormente expuesto, se concluye que, la asociación resultante entre los niveles de glucosa y ácido úrico en diferentes momentos de la enfermedad, supone la posibilidad de utilizar dichos analítos en la evaluación indirecta del estado de compensación y óxido reductor en pacientes con diabetes gestacional.
