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INTRODUCCIÓN
Cuba integra la Medicina Natural y Tradicional (MNT) dentro del Sistema Nacional de Salud a través del uso de once modalidades terapéuticas (Figura1), las cuales están reguladas por la Resolución 381 del 2015 del Ministerio de Salud Pública de Cuba. (República de Cuba, 20 de mayo del 2015); (Plain Pazos, Pérez de Alejo Plain, y Rivero Viera, 2019)
El uso de productos naturales está incluido en varias de las modalidades, ejemplo de ello lo son la Fitoterapia, Apiterapia, Homeopatía, Terapia Floral, Ozonoterapia, Orientación Nutricional naturista y Ayurveda. Cada año se actualiza la lista del cuadro básico de productos naturales, contando con la disponibilidad y las necesidades del sistema de salud. (Perdomo Delgado, 2020)
En las instituciones de salud de los tres niveles de atención existen protocolos establecidos de actuación y tratamiento de las enfermedades que con más frecuencia se atiende en cada institución. Como parte de estos protocolos son incluidas las modalidades reguladas en el país, dependiendo de la factibilidad y condiciones propias, pero siempre respaldada cada inclusión de procederes o productos por evidencias científicas suficientes. La MNT se integra de igual forma, lo que exige de un análisis previo y de un seguimiento de la prescripción según lo establecido por la farmacovigilancia (Perdomo Delgado, 2020).
El Instituto de Gastroenterología de Cuba, con más de 50 años de experiencia en la actividad asistencial, investigativa y docente, integra la MNT en todas las actividades sustantivas. Ejemplo de ello es la existencia de una consulta especializada donde se aplican gran parte de las modalidades reguladas (acupuntura y técnicas afines, fitoterapia, apiterapia, homeopatía, terapia floral, ozonoterapia, orientación nutricional naturista). En dicha consulta se valoran pacientes portadores de enfermedades del sistema digestivo y sus comorbilidades que pueden necesitar de la integración de la MNT a su tratamiento habitual
Laboran en esta consulta un Especialista en MNT, una Licenciada en Enfermería diplomada en MNT y dos alumnos ayudantes. Con periodicidad la consulta es escenario docente para la educación en el trabajo de estudiantes de medicina de 3ro a 6to año de Medicina, y de Residentes de Medicina Natural y Tradicional pertenecientes a la Facultad Manuel Fajardo de La Habana.
El objetivo de este artículo es describir el comportamiento de la prescripción de productos naturales en el Instituto de Gastroenterología de Cuba. Esto se realizó a través de la exposición de los productos aprobados en protocolos específicos de las enfermedades de alta frecuencia de consulta, y del análisis de los datos estadísticos resultantes del nivel de actividad de la consulta de MNT durante el período de tiempo del 2016 al 2022.
MÉTODO
Se realizó una revisión de los protocolos de actuación y tratamiento de la consulta de MNT, así como un análisis retrospectivo cuantitativo de las hojas de cargo del período de tiempo. del 2016 al 2022 pertenecientes a la Consulta de MNT del Instituto de Gastroenterología. Estos son documentos oficiales establecidos por el MINSAP que recoge la información primaria de cada consulta (especialidad, fecha, nombre, sexo, edad, diagnóstico y tratamiento indicado).
Finalmente se indagó con el presidente del Comité Farmacoterapéutico de la institución sobre eventos adversos reportados relacionados con productos naturales durante el período
Las variables en análisis fueron las siguientes.
Protocolos de Enfermedades del Sistema Digestivo y Comorbilidades donde fueron incluidos tratamientos relacionados con productos naturales.
Pacientes atendidos en Consulta de MNT (cifras totales durante el período del 2016 al 2022).
Prescripciones de productos naturales según año.
Procederes relacionados con las modalidades integradas a los tratamientos de MNT en la consulta del Instituto de Gastroenterología de Cuba en el período del 2016 al 2022.
Se llevaron los datos a figuras y tablas con procedimientos de estadística descriptiva.
RESULTADOS
Se revisaron los protocolos de actuación y tratamiento de la consulta de mnt, encontrándose 14 de ellos en los que integraron productos naturales en enfermedades específicas de gastroenterología (tabla 1) y en 10 de comorbilidades frecuentes (tabla 2).
Tabla. 1 Integración de productos naturales específicos a protocolos de tratamientos de enfermedades del sistema digestivo
Durante el período del 2016 al 2022 fueron atendidos en la consulta de mnt del instituto de gastroenterología de cuba un total de 17 864 pacientes, aplicándose en ellos 34 788 procedimientos relacionados con las modalidades de la mnt que se aplican en la institución. De los años analizados el que tuvo mayor actividad fue el 2017, mostrándose una disminución significativa a partir del 2019 debido a la situación de confinamiento durante la pandemia de covid 19, donde no se cerró la consulta, pero se trataron menos pacientes (figura 2).
Fig. 2 Total, de prescripciones de las modalidades de MNT y número de pacientes atendidos en los años del 2016 al 2022.
De todas las modalidades la más empleada fue la acupuntura y sus técnicas afines con un 63 % de utilización. Fue seguida por la ozonoterapia en un 17 % de los pacientes. Los productos naturales se encuentran bien representados en los protocolos de tratamiento, se consideran dentro de ellos los remedios homeopáticos y de terapia floral, los fitoterápicos, apiterápicos y los derivados de ozono de uso tópico u oral. Específicamente la homeopatía se utilizó en el 16 % de las prescripciones, la fitoterapia (8%), terapia floral en el 2% y la apiterapia en el 1%. La orientación nutricional naturista se prescribió en el 0,003 % de los pacientes tratados, esta modalidad incluye el uso en la dieta de suplementos nutricionales de origen natural (figura 3). Esta última modalidad se considera subutilizada, ya que es muy flexible al poder incluir dentro de la nutrición del paciente diversos suplementos naturales de probado efecto en varios desequilibrios presentes en enfermedades digestivas de curso crónico como pueden ser un inadecuado estrés oxidativo, cansancio o déficit nutricional. En este caso fueran indicados suplementos como el prevenox, vasoactol o moringa. (Reyes, 2000); (Hernández Rodríguez, 2022)
Fig. 3 Procederes relacionados con las modalidades integradas a los tratamientos de MNT en la consulta del Instituto de Gastroenterología en el período del 2016 al 2022.
Los productos naturales están incluídos en 22 de los protocolos de tratamiento de las diferentes enfermedades del sistema digestivo y de las comorbilidades, dependiendo esto de sus indicaciones, nivel de evidencia científica y disponibilidad. Los medicamentos homeopáticos fueron los más prescritos ya que están incluidos en 12 de los 24 protocolos donde se encuentra integrada la mnt. Le siguen los fitofármacos, los cuáles están insertados en los tratamientos protocolizados. La terapia floral bach fue indicada en 1210 pacientes (siendo parte de 12 protocolos), la cual tiene la dificultad de solo estar preparada en una base alcohólica lo que limita en parte su uso por pacientes con trastornos digestivos. La ozonoterapia es de amplia prescripción (17 %) siendo la vía rectal la más indicada. El oleozón oral a pesar de estar incuídos solo en 5 de las enfermedades digestivas contó con un registro de 364 prescripciones, este es de gran valor al ser en ocasiones un frecuente tratamiento en el caso de la giardiosis y la estomatitis aftosa. La apiterapia fue indicada en 225 pacientes (1%), estando incluída en 8 protocolos (tabla 3).
La orientación nutricional naturista, aunque está incluída en 12 de los protocolos se indicó 115 pacientes (0,003%), al analizar la causa de este no aprovechamiento de la modalidad quedó demostrada la falta de los renglones incluídos en la red de farmacia. Esta situación se encontraba discutida en las actas del comité farmacoterapéutico.
A pesar de que la institución está dedicada a las enfermedades digestivas, el motivo por el cual los pacientes acudieron más a la consulta de mnt fueron las comorbilidades, siendo las patologías relacionadas con el dolor articular la primera causa de consulta. (figura 4).
DISCUSIÓN
La integración de la MNT y dentro de ella los productos naturales que forman parte de varias de sus modalidades, en protocolos de enfermedades y síntomas del sistema digestivo es muy amplia (Tablas1, 2 ,3). De hecho, de las 11 modalidades reguladas en Cuba, se utilizan 8 en el Instituto de Gastroenterología. Es de destacar que muchas veces su aplicación no solo depende de la eficacia demostrada sino de su disponibilidad en el mercado. Es por ello que modalidades como la Acupuntura y sus técnicas afines o la Ozonoterapia suelen ser las más aplicadas directamente en la consulta (Figura 3). Resulta necesario explicar que tanto la Acupuntura como la Ozonoterapia rectal necesitan para su buen efecto un número variable de sesiones para cada paciente, lo cual oscila entre 10 sesiones para la Acupuntura y 20 para la Ozonoterapia rectal que es la más utilizada. Esta es la explicación de su elevado por ciento de uso.
Para la integración de los productos naturales en los protocolos se realizó una amplia revisión bibliográfica buscando la evidencia científicamente demostrada que justificara su uso efectivo y seguro. No siempre se encontraron para cada producto los mayores niveles de evidencia, pero si los suficientes. De hecho, como se muestra en la Figura 3, los productos naturales más prescritos fueron los Homeopáticos, los cuales carecen de suficiente evidencia, pero en el Instituto de Gastroenterología existe experiencia en su uso, además de resultar seguros (no inocuos). No se reportaron eventos adversos por su uso en los años evaluados y fueron bien aceptados por los pacientes. Como se especifica en las Tablas 1 y 2, estos medicamentos requieren de una evaluación personalizada llamada “toma de casos”, seguida por la primera prescripción y continúa con un proceso continuo de seguimiento de cada paciente.
Los productos naturales que pertenecen a la modalidad de Fitoterapia fueron los más incluidos (22 protocolos). Esto se debe a su efectividad y grado de seguridad demostrada, citaremos varios ejemplos que lo demuestran:
Extracto Acuoso de Aloe: Está incluido en los protocolos de Reflujo gastroesofágico, gastritis y úlcera péptica y hepatopatías de diversa etiología. Esto se debe a su efecto antiulceroso y hepatoprotector. El aloe vero contiene muchos compuestos que tienen un papel en la salud del cuerpo, incluidos polisacáridos, fenólicos, flavonoides, terpenoides, aminoácidos y varios minerales. Ha habido evidencias convincentes de que los fitoquímicos naturales y sus derivados tienen actividades hepatoprotectoras. La información sobre el aloe vera y su mecanismo de acción para posibles actividades hepatoprotectoras, incluidos los estudios in “sílico”, “in vitro” e ” in vivo”, se obtuvieron de los motores de búsqueda Pubmed, Science Direct, Scopus y Google Scholar. (Handayani, 2021) (Gao, 2019) (Cui, 2017)
Policosanol: Es una mezcla de alcoholes primarios alifáticos de alto peso molecular purificada de la cera de caña de azúcar (Saccharum officinarum, L), cuyo componente mayoritario es el octacosanol, seguido por triacontanol y hexacosanol, presentando además otros alcoholes en menores concentraciones. El policosanol ha resultado efectivo para reducir las concentraciones plasmáticas de colesterol, y a la par, ejerce efectos antiagregantes plaquetarios. (Mas, 1999) (Berthold, 2006) (Gong, 2018). Más recientemente se demostró su efecto beneficioso en la recuperación funcional de pacientes hipertensos con ictus isquémico, esto hace que sea de uso amplio en pacientes con riesgo cardiovascular, pacientes diabéticos o en los que hayan sufrido ictus. (Sánchez-López, Fernandez-Travieso, 2018 Illnait-Ferrer, Fernández Dorta, Mendoza Castaño, & Mas Ferreiro, 2018); (Askarpour, 2019). Se comercializa con el nombre de Ateromixol (PPG), en forma de tabletas de 10 o 20 mg.
Oleozón oral: Medicamento con registro para el tratamiento de la Giardiasis. Son varios los reportes del uso efectivo del Oleozón oral en la Giardiasis. (González Gámez, 2015) (Pernas, 2020).
Los Apifármacos son de uso menos frecuente, pero se encuentran incluidos en 8 de los protocolos de tratamiento del Instituto de Gastroenterología debido a sus efectos demostrados sobre el sistema digestivo. Es parte de esta modalidad el uso de los propóleos, la jalea real y el polen (Tabla 3).
Propóleo: Está indicado en diversas formulaciones en el tratamiento de giardiasis. (Escobedo, 2020). Una de las formas de presentación más extendida es la propolina, la cual es una mezcla de propóleos en solución hidroalcohólica que contiene 60 mg de sustancias bioactivas por cada ml de la tintura. Está indicada como Antimicótico, cicatrizante, antinflamatorio. Pudiera utilizarse como giardicida con precaución por su alto contenido alcohólico. (Pública, 2013).Se reportaron resultados de beneficios del Propóleo a través de intubación duodenal en pacientes refractarios a otros y tratamientos. (Estrada Guerra, Victores Jorge, Camacho Assef, Rey Izquierdo, & Isalgué González, 2017)
Jalea Real y polen de abejas: Se ha propuesto su uso generalmente en pacientes con déficit nutricional como es el caso de los síndromes de malabsorción o los que cursan con anemia. (Cabrera, 2017)
Los suplementos nutricionales que sus principios activos provienen de plantas medicinales o subproductos de la colmena pueden ser parte de la Fitoterapia y la apiterapia respectivamente. No obstante, si estos actualmente solo están regulados como suplementos nutricionales y no como medicamentos, entonces se incluyen en los protocolos como parte de la modalidad de Orientación Nutricional Naturista. Estos han sido prescritos por los facultativos ya que los resultados de investigaciones les confieren efectos agregados. Tal es el caso de:
Abexol: Es una mezcla de 6 alcoholes alifáticos primarios de alto peso molecular obtenida de la cera de abejas (Apis mellifera), cuyo componente principal es el triacontanol, y que también contiene dotriacontanol, tetratriacontanol, tetracosanol, hexacosanol y octacosanol. Está registrado como suplemento nutricional y se comercializa en forma de tabletas de 50 mg. Ha mostrado reducir el daño inducido por el aumento del estrés oxidativo, reduciendo la oxidación lipídica y proteica mediante el aumento de la respuesta antioxidante del organismo. Protege de los efectos perjudiciales del estrés oxidativo y los radicales libres, condiciones asociadas al proceso de envejecimiento y los estados fisiopatológicos asociados. Además, previene el daño de la mucosa gástrica inducido por agentes nocivos (medicamentos antinflamatorios, etanol, estrés) al reducir los procesos oxidativos en la mucosa gástrica y aumentando la producción del mucus gástrico soluble, factor defensivo clave de la mucosa gastroduodenal. Ha mostrado mejorar la percepción de salud en sujetos de edad media y en ancianos. Los efectos antioxidantes han sido demostrados en estudios clínicos y experimentales (Salud Pública de Cuba, 2013). También demostró efecto antinflamatorio articular y beneficiosos en el hígado graso no alcohólico. Por estos motivos está incluido en los protocolos relacionados con el reflujo gastroesofágico, gastritis, úlcera e hígado graso y dolor poliarticular (Travieso, 2019); (Domech, 2021).
Spirulina: La Spirulina en el marco de la salud demostró ser de enorme utilidad, combatiendo los inconvenientes cardiovasculares, dislipidemias, es un antioxidante que ayuda a la regeneración de las fibras musculares en deportistas, optimización el sistema inmunológico (Arroyo, 2021).
Ferrical: Los ingredientes son miel de abejas e hidrolizado de proteínas de origen animal (eritrocitos equinos 34 g). Es una fuente de hierro hemínico, fuente de aminoácidos, restaurador del estado nutricional. Existen referencias que indican que ha mostrado perfiles superiores a sales ferrosas tales como el Fumarato ferroso. Se recomienda como restaurador del estado nutricional, elimina signos y síntomas de las anemias ferriprivas. Es útil en estados de convalecencia. (Pública, 2013)
Prevenox: El Prevenox® es una mezcla de ácidos alifáticos primarios de alto peso molecular, purificada y obtenida de la cera de caña de azúcar. En estudios experimentales y clínicos ha mostrado efectos positivos producidos por el aumento de la respuesta antioxidante del organismo, por lo que protege del estrés oxidativo (proceso promotor del envejecimiento y de los estados fisiopatológicos asociados) al proteger las fracciones lipídicas y proteicas de las lipoproteínas, de modo tal que confiere a estas moléculas mayor resistencia a la oxidación. En estudios experimentales y clínicos se demostraron los efectos antioxidantes del Prevenox® 5 mg sobre diferentes órganos y tejidos. También se confirmó su acción beneficiosa en pacientes con osteoporosis y en el control del perfil lipídico, así como en la mejoría del estado de salud de los adultos mayores. (Martín-Quesada, Y. D., Pérez-Calleja, N. C., Cordero-Gutiérrez, A., & Méndez-Ortega, I, 2019); (Nuñez, 2022)
Vasoactol: Es una mezcla de ácidos grasos insaturados y saturados, así como de alcoholes alifáticos primarios de cadena larga, obtenida a partir de la cera de la caña de azúcar. Se comercializa en forma de tabletas de 6 mg, como complemento alimentario útil en la dieta de las personas que se encuentran en condiciones fisiológicas particulares, como es el caso de sujetos de la tercera edad o aquellos que estén sometidos a un esfuerzo físico especial. En estudios clínicos se reportaron mejoras de diferentes síntomas habituales tales como: cefalea, trastornos circulatorios y dolores articulares. Por estos motivos fue incluido en el déficit nutricional y en enfermedades como la Diabetes y las Polineuropatías. (Reyes, 2000)
Las plantas medicinales usadas como productos farmacéuticos terminados (tinturas, extractos fluidos, jarabes, tabletas, polvos) o preparadas en forma artesanal (decocción, infusión) fueron incluidas en los protocolos de tratamiento de enfermedades digestivas y de comorbilidades frecuentes bajo el criterio de ser consideradas como Fitoterapia. También fueron usadas plantas que por sus características y propiedades podían ser incluidas como parte de la dieta, por lo que se utilizaron siguiendo el criterio de la Orientación nutricional naturista. Para la inclusión de estas plantas se tomaron los criterios expresados en las Tabla1 y 2. Siempre se tuvo como sustento las evidencias que se tienen de su efecto y seguridad. Tal es el caso de las siguientes plantas medicinales
Moringa (Moringa oleífera): Es una planta apreciada por sus propiedades nutricionales, nutracéuticas y funcionales. Ejerce un efecto benéfico en la salud de las personas, atribuibles fundamentalmente a sus propiedades antioxidantes, insulinosensibilizantes e inmunomoduladoras. (Hernández Rodríguez, 2022). Las hojas frescas trituradas de Moringa oleífera son de utilidad para el tratamiento coadyuvante de varias enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la diabetes mellitus (hipoglucemiante e insulino sensibilizador, dislipidemias (hipocolesterolémico). Simultáneamente, se describe que esta planta tiene actividad antiviral contra los virus del Herpes simple, Epstein Barr, Hepatitis A , Infecciones respiratorias por rinovirus y el SIDA causado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). (Padayachee, 2020); (Meireles, 2020)
La Moringa oleífera es una planta que constituye un producto natural con propiedades nutracéuticas y funcionales por tal motivo se incluyó en el tratamiento de las enfermedades con déficit nutricional. Una de las formas de emplear el polvo de hojas de moringa como fortificante es utilizar como matriz alimentaria la harina de maíz y así elaborar diferentes alimentos como coladas, arepas, tortas, bizcochos, galletas, panes. Las hojas frescas de moringa tienen grandes cualidades nutritivas, con ellas se pueden preparar infusiones, ensaladas verdes, pastas para bocaditos, salsas, sopas o cremas, guisos, arroz salteado, frituras, y aliños en general. (Hernández Rodríguez, 2022)
Menta (Mentha pipperita): Muy recomendada por su efecto espasmolítico ya que entre sus propiedades farmacológicas se encuentra la capacidad de relajar la musculatura lisa del intestino por lo que se ha utilizado en el tratamiento del intestino irritable. (Sola Bonada, Andres Lázaro, Roca-Massa, & Bordas- Alsina, 2012). También tiene propiedades coleréticas y carminativas, actividad descongestionante y expectorante, antioxidante y antimicrobiana. (Hernández-Agero, 2019)
Manzanilla (Matricaria chamomilla): Es la planta con la mayor probabilidad de tener una acción terapéutica en trastornos del sistema digestivo. Tiene efectos espasmolíticos y relajante de musculatura lisa en el tracto digestivo, las propiedades coleréticas y carminativas. (Ramírez, 2019)
Está demostrada su actividad antihistamínica, antidepresiva, antioxidante, antibacteriana, antiespasmódica, antiinflamatoria, antiséptica, ansiolítica, antiulcerosa y colagoga. Por lo que se recomienda en el tratamiento de la ansiedad, depresión, colecistitis, colitis, diarreas, dispepsias, hemorroides, úlcera péptica, dermatitis, eritema, insomnio. (Salud Pública de Cuba, 2013)
Jengibre (Zengiber officinalis): Es una raíz utilizada como condimento y ha ganado una gran atención por su uso terapéutico y alternativa hacia el tratamiento preventivo para las náuseas y los vómitos del embarazo. El extracto de jengibre puede eliminar los trastornos causados por el estrés oxidativo como un antioxidante. Los estudios han demostrado que los compuestos fenólicos y las antocianinas existentes, incluidos los gingeroles tienen un efecto neuroprotector, analgésico, mejoramiento de la memoria y aprendizaje causado por el proceso de envejecimiento. (de Sousa, 2023) (Olmos, 2022)
Ajo (Allium sativum): Es una de las plantas más estudiadas y con mayor número de indicaciones, las cuales fueron tomadas en consideración en este trabajo por su uso tanto en comorbilidades como en afecciones propias del sistema digestivo:
Protector cardiovascular: • Prevención de arteriosclerosis. Inhibición de la síntesis de LDL y Triglicéridos, antiagregante plaquetario, aumento de la elasticidad de las arterias, antioxidante. • Hipotensor. Vasodilatador, bloqueo receptores beta adrenérgicos inhibición de la enzima conversora de angiotensina-1 y efecto diurético.
Sistema digestivo:
Parasitosis intestinales (ascaridiasis, oxiuriasis, giardiasis, lambliasis). Prevención de disenterías amebianas.
Control de Helicobacter Pylori.
Protector hepático. Protege de cambios degenerativos a las células del hígado y del cerebro (probablemente debido a su contenido en compuestos antioxidantes).
Anticanceroso. Previene contra ciertos tipos de cáncer de estómago (e intestinos y refuerza el sistema inmunitario, aumentando el número de los fagocitos naturales que controlan el desarrollo del cáncer. Inhibe el crecimiento de factores tumorales
Hipoglucemiante. (Saz Peiro, 2020)
Guayaba (Psidium guajaba): Tiene propiedades astringentes que ayudan a superar la diarrea y mejorar los cuadros intestinales como la gastroenteritis, debido a la gran cantidad de taninos y flavonoides. Otros nutrientes que presenta son: vitamina C, carotenoides y potasio, los cuales refuerzan y purifican el aparato digestivo. Por otra parte, al ser rica en vitaminas A, B, C y potasio aporta antioxidantes y desintoxicantes. (Hidalgo Filipovich, 2015)
Mangle rojo (Rhizophora mangle L): Se ha reportado su efecto antiulceroso del extracto acuoso liofilizado de la corteza debido, posiblemente, a los taninos condensados e hidrolizables como los principales principios activos y se demostró que este extracto liofilizado tiene una actividad antisecretora, y citoprotectoras. (Yirina, Mangle rojo, y su efecto gastroprotectoren el tratamientode la úlcera gástrica, 2022)
Cañandonga (Cassia fístula o Cassia grandis): Tiene una actividad biológica demostrada como antianémica y laxante. Reacciones adversas o efectos colaterales: Puede provocar dolor abdominal. No se debe administrar a niños menores de 10 años, ni durante el embarazo y la lactancia materna. Su presentación como Jarabe al 10 % es parte del cuadro básico. (Marcía-Fuentes, 2021) (Tillán Capó, 2004)
Caléndula (Calendula officinalis): Es una planta que se viene utilizando en la región mediterránea desde la época de los antiguos griegos a la cual se le atribuyen diferentes propiedades de interés médico y experimental como lo son: curación de las heridas, en el tratamiento de la gastritis, de las úlceras, hepatitis y otras enfermedades gastrointestinales; en el tratamiento de la hipertensión, taquicardia y arritmia; en el tratamiento de diversas afecciones del sistema urinario, etc. Además de sus propiedades cosméticas de hidratante de la piel ya que es emoliente y suavizante es utilizada para contribuir y mantener la salud e hidratación de las pieles más suaves y finas. (Cruz, 2022)
